Como se ha señalado previamente, Laura presentaba una de las secuelas más comunes tras una lesión en el lóbulo occipital: una hemianopsia homónima que, en su caso, implicaba la pérdida completa de la visión del hemicampo derecho; por lo tanto, la posibilidad de percepción visuoespacial sin mover la cabeza estaba restringida. No obstante, su forma de desenvolverse en el espacio - sin chocar con los objetos ni tropezar con los bordillos y sin dejar caer los utensilios fuera del límite de la superficie de una mesa -, así como los buenos resultados que obtuvo en las pruebas de cancelación de líneas y los dibujos que realizó de una flor, un reloj y una casa, demostraban que empleaba estrategias compensatorias para la hemianopsia girando su cabeza y explorando todo el campo visual.

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Durante la evaluación y a pesar de la apatía descrita por sus padres, Laura se mostró vigilante y colaboradora. Su rendimiento fue normal en las diversas pruebas que valoraban la capacidad atencional, concentración, velocidad de procesamiento, inhibición y flexibilidad, cálculo mental simple y praxias ideomotoras. También la inteligencia y el razonamiento se mostraron conservados. De igual manera, a pesar del diagnóstico inicial de afasia de predominio sensorial con el que había llegado remitida, Laura tenía un habla fluida, sin esfuerzo, sin pausas para encontrar las palabras y sin parafasias. La longitud de la frase, así como la estructura gramatical, la articulación y la prosodia también eran normales. La comprensión del lenguaje hablado se encontraba intacta, así como la capacidad para repetir palabras o frases oídas y la denominación a partir de descripciones verbales (cuadro A). Sin embargo, la producción oral por confrontación visual y la ejecución de órdenes que implicaban manipulación de objetos aparecían muy alteradas.

Puede considerarse, por consiguiente, que las funciones intelectuales eran las adecuadas para permitir el reconocimiento. En Laura, pues, al igual que en la mayoría de los casos de agnosia referidos en la literatura, los problemas en el reconocimiento no pueden atribuirse a un déficit intelectual general o a una afasia.

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Por el contrario, Laura padecía una amnesia grave, caracterizada por una incapacidad para aprender información nueva y para recordar hechos recientes, mientras que la memoria de trabajo y los conocimientos antiguos se mostraban relativamente preservados.

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Era incapaz de saber que había hecho esa misma mañana o en las últimas navidades, contestando con un simple “no me acuerdo”; en cambio, sí refería recuerdos consolidados de su infancia y algunos más difusos de su vida adulta (por ejemplo, no recordaba el momento en que se casó y posteriormente se separó de su marido).

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Las pruebas de memoria eran muy desconcertantes para ella, ya que transcurridos unos pocos minutos del aprendizaje del material - fueran palabras, textos o dibujos -, el olvido era total y, por lo tanto, cuando se le pedía que recordara dichos materiales ella contestaba “no sé de qué textos me hablas…” o “no me acuerdo de que hayamos hablado aquí de eso”. Estos datos fueron indicativos de una amnesia hipocámpica, relacionada con la afectación características de las estructuras temporales mediales tras un episodio vascular en la arteria cerebral posterior. La profunda alteración de memoria la llevaba estar completamente desorientada en tiempo y espacio.

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No obstante, el déficit central residía, sin duda, en el reconocimiento visual de objetos, con la presencia de una Agnosia asociativa visual. Esta disociación en el reconocimiento a partir de la visión frente a la audición y el tacto constituye un requisito para el diagnóstico de agnosia visual asumido tradicionalmente. Asimismo destacaba la preservación de aspectos visuoespaciales relacionados con estructuras occipitoparietales y la vía de procesamiento dorsal “del donde”.

En concreto, Laura fue capaz de focalizar un blanco, localizar puntos en el espacio y rastrear una imagen en movimiento. Además, tanto el esquema corporal como la orientación topográfica, el sentido de la dirección, la discriminación derecha izquierda y la estimación de las distancias estaban conservados.

Esto excluía alteraciones visuoespaciales gruesas.

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Sin embargo, se observó un patrón agnóstico típico caracterizado por importantes dificultades en tareas de asociación visual - verbal y verbal – visual, en comparación con la preservación en tareas de asociación visual - visual o verbal – verbal.

Así en relación con las tareas visuovisuales, Laura no mostró problemas para aislar la imagen global de las formas en dibujos superpuestos (test de Poppelreuter), realizar emparejamientos perceptuales entre dibujos muy similares y percibir el contorno, el tamaño y la profundidad. El mismo patrón se observó en la capacidad para emparejar colores y discriminar matices o para emparejar letras. Por el contrario, se detectó un procesamiento serial, lento y con esfuerzo, empeorando el rendimiento a medida que aumentaban las demandas perceptivas de la tarea. Por ejemplo, el dibujo espontáneo de una casa, que requiere la activación de un constructo perceptivo en la mente, fue realizado de manera correcta, pero cuando la prueba exigía copiar el dibujo de una figura geométrica compleja, como en el test de copia de una figura compleja de Rey, se pusieron de manifiesto dificultades que parecían indicar un déficit para procesar toda la información al mismo tiempo. Se concentraba en pequeñas unidades para construir dicha figura por adición, logrando por fin una reproducción reconocible pero en un tiempo anormalmente largo, lo cual sugería que el componente visuoperceptivo, más que el práxico, era el responsable de las alteraciones constructivas objetivadas. Igualmente, cuando se realizaban tareas de asociación verbal – verbal, Laura no mostraba dificultad alguna:

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Terapeuta: ¿dime cómo es y para qué sirve una pipa?

Laura: es un objeto, generalmente de madera, tiene una cazoleta para meter el tabaco, el humo pasa por un cilindro hueco y sirve para fumar;

Terapeuta: ¿qué objeto se utiliza para clavar clavos?

Laura: un martillo;

Terapeuta; ¿de qué color es la leche?

Laura: blanca;

Terapeuta: ¿qué palabra es ésta que deletreo: T-R-E-N?

Laura: Tren.

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Esto contrastaba con su gran dificultad para denominar objetos presentados en tareas visuoverbales, dificultad que aumentaba cuando, en vez de objetos, se les ponían fotografías o dibujos en los que se eliminaba información tridimensional sobre perspectiva, tamaño, volumen y profundidad.

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Se detectaron las mismas dificultades a la hora de identificar los colores (agnosia al color) o reconocer caras de familiares o famosos (prosopagnosia). Así, ante la fotografía de Isabel de Inglaterra comentó: “es una mujer entre 45 y 50 años qué se dedica a la política...,carita llenita,  redonda, ojos oscuros, sonríe, lleva collar, reloj y pendientes, se peina hacia atrás con pelo ondulado y corto.

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Como consecuencia, presentaba estos mismos problemas a la hora de leer, mostrando una alexia pura. Así pues, era incapaz de leer palabras, oraciones y párrafos, discriminar y reconocer palabras y emparejar dibujos y palabras. En ocasiones no reconocía los símbolos verbales como tales diciendo, por ejemplo, que la letra “g” era una cama; Por otro lado, en relación a la escritura, sólo aparecieron alteraciones en la copia, mientras que la mecánica, la escritura seriada, el dictado elemental, el deletreo el dictado, las oraciones escritas al dictado y la escritura narrativa fueron realizadas con relativa normalidad, es decir, Laura escribía pero no podía leer lo que había escrito.

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Por último y en relación con las tareas de asociación verbal – visual, Laura también tenía déficits aunque éstos eran menores. Así, cuando se le presentaban varios objetos y se le pedía que reconociera uno en concreto, cometía menos errores. Lo mismo sucedió con el reconocimiento de colores.

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La peor ejecución en tareas que requieren manejar información visual - verbal (denominación) que en tareas con asociación verbal - visual (reconocimiento) es un fenómeno referido habitualmente en la literatura especializada. Se ha atribuido en parte, que aquel reconocimiento supone un efecto facilitador sobre la denominación al cerrar el campo de respuestas posibles y, en parte, a que las respuestas erróneas en la tarea de denominación pueden dar lugar a confusión es y perseveraciones.