Estados de alteración de la conciencia

 

Se llama somnolencia al estado fisiológico en el que la persona tiende a permanecer dormida,  por déficit de sueño, por cansancio o por el efecto exagerado de algún medicamento inductor del sueño. Habitualmente, ante un estímulo verbal, el enfermo se despierta,  conservando todas sus capacidades cognoscitivas. Este estado se considera patológico  en el paciente que tiende a dormirse  durante su evaluación médica y que requiere ser despertado con estímulos verbales, táctiles o dolorosos. Esta situación debe alertarnos sobre la posibilidad de algún trastorno, como lesiones estructurales, infecciosas o tóxico-metabólicas.

 

La obnubilación de la conciencia se entiende como estados de retardo del despertar o lentitud para lograr la atención,  con irritabilidad e hiperexcitabilidad, que alternan con somnolencia. El paciente, pese a ser estimulado y «despertado», vuelve a dormirse durante la exploración. La palabra obnubilado viene del latín y significa «embotado».

 

El estupor, del latín «aturdimiento», se define como un sueño profundo, comportamiento sin respuestas. Se logran reacciones motoras de defensa o de intento de localización con estímulos vigorosos y repetidos, incluso dolorosos. El nivel cognoscitivo está afectado y no hay reacciones verbales.

 

El coma, del griego «sueño profundo o trance», es un estado de falta de respuesta, sin fenómeno de despertar y en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados. Ante los estímulos dolorosos, podrían presentarse algunas gesticulaciones y leves movimientos estereotipados en las extremidades. La persona afectada no localiza ni realiza movimientos. Conforme se profundiza el coma, se pierden todas las respuestas.

 

El delirium o estado confusional agudo implica un estado de agitación con pobre atención, reducción de la concentración, desorientación, déficit de memoria, trastorno del lenguaje, alteración de la sensopercepción para estímulos visuales y auditivos, miedo e irritabilidad. Se instala en un corto período de tiempo y puede fluctuar a lo largo del día.

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Estados de alteración de la conciencia

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subagudos o crónicos

 

Se llama demencia al deterioro progresivo de los procesos mentales. En raras ocasiones compromete el estado de despierto o lo hace en fases avanzadas o finales. En algunos casos puede asociarse a delirium, sobre todo si hay infecciones o desequilibrios tóxico-metabólicos, especialmente en ancianos.

 

La hipersomnia es un sueño excesivo, incontrolable y permanente. Al despertar, el paciente tiene cognición normal. Suele ser secundaria a problemas hipotalámicos estructurales o funcionales, como en la narcolepsia.

 

Abulia significa, en griego «falta de voluntad». Es un estado apático, y los afectados responden lentamente al estímulo verbal, no inician conversación o actividad en forma espontánea,  aunque con estímulos suficientes tienen una cognición normal. Los pacientes presentan trastornos en el funcionamiento de ambos lóbulos frontales y pueden evolucionar a otros estados alterados de conciencia. Siempre obliga a descartar lesiones estructurales en el nivel orbito frontal.

 

El estado vegetativo implica la recuperación de los ciclos de sueño y vigilia en pacientes que no responden a los estímulos externos, sin relación con el medio ambiente en casos de estados de coma prolongado. No hay evidencia de conciencia y se mantienen las funciones del tallo y viscerales autonómicas. Si este cuadro persiste durante más de treinta días, se le denomina estado vegetativo crónico, y persistente cuando no se logra la recuperación. Para algunos autores, esta condición podría incluirse como enclaustramiento, mutismo acinético, estado apálico o como vigil.

 

El mutismo acinético se da en pacientes que permanecen en silencio, alerta, pero inmóviles, con ciclos de sueño y vigilia. No hay actividad mental y tampoco actividad motora espontanea. Estos casos presentan disfunción hipotalámica y del prosencéfalo basal adyacente.

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Estado de mínima conciencia

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Condición de afección severa de la conciencia en la que se demuestra una mínima, pero definida y clara, conducta de conciencia propia y del entorno. Presentan evidencia clínica de actividad cognoscitiva residual, con conciencia de sí mismos y del medio ambiente. Es un estado que suele ser transicional en la recuperación del coma, en estado vegetativos que logran cierta mejoría del estado de interacción con el medio ambiente o al empeorar alguna enfermedad neurológica progresiva.

 

Abordaje del paciente con estado alterado de conciencia

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Se trata de pacientes que valoramos en los servicios de urgencia, de terapia intensiva y hospitalización. Antecedentes patológicos, como epilepsia, enfermedad vascular cerebral, tumores, infecciones, la ingesta de medicamentos o drogas, traumatismos o alteraciones metabólicas, serán de gran utilidad en el abordaje de estos pacientes.

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Por ejemplo, un episodio súbito de cefalea intensa con deterioro del estado de conciencia y signos meníngeos debe hacer considerar la posibilidad de hemorragia subaracnoidea. Un cuadro clínico con deterioro de conciencia y signos focales, como hemiparesia, de evolución progresiva en semanas,  con antecedente de trauma craneano en un hombre de edad mayor  de 60 años, nos obliga a investigar la posibilidad de hematoma subdural crónico. Un estado confusional o delirium en un paciente geriátrico, sin otros signos neurológicos, es suficiente para investigar un desequilibrio hidroelectrolítico, efectos farmacológicos o incluso infección. Un estado de estupor de instalación súbita, con cefalea intensa, déficit focal y crisis convulsivas, sugiere hemorragia cerebral. Las anomalías  en el estado de conciencia son solo un signo más que debe evaluarse, y su perfil temporal (agudo, subagudo o crónico) será de gran utilidad diagnóstica.

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Todos estos casos se ven a diarios en nuestros hospitales y, aunque parezca que el deterioro del estado de conciencia impide un buen interrogatorio y una exploración neurológica completa por falta de cooperación de los pacientes, la clara identificación y descripción de la alteración de la conciencia en combinación con el resto de la exploración neurológica nos llevará a un diagnóstico inicial bien orientado, sujeto a la corroboración de estudios de imagen y laboratorio. Debe considerarse que la anomalía del estado de conciencia conlleva implícito un trastorno cerebral potencialmente grave.

Al identificar una alteración del estado de conciencia, si bien las definiciones antes señaladas sirven de ayuda para clasificar este deterioro, siempre será importante describir lo más detalladamente posible su aspecto, las reacciones y las respuestas, y la exploración neurológica. En dicha exploración, además de identificar el nivel de conciencia del paciente, se tendrá especial cuidado de revisar y describir la siguiente:

 

• Patrón respiratorio.

• Tamaño y reactividad de pupilas.

• Movimientos oculares.

• Reflejo corneal presente o ausente que determina afección del nervio craneal V.

• Reacciones a dolor con expresión facial simétrica o asimétrica que implica la integridad del nervio craneal VII o su lesión como dato de focalización (maniobra de Foix).

• Respuestas oculovestibulares, pruebas calóricas.

• Evaluación de reflejos nauseoso y tusígeno mediante estímulo del velo del paladar y faringe-laringe, respectivamente.

• Respuestas motoras.

• Respuestas a estímulos táctiles o dolorosos.

• Búsqueda de signos meníngeos, que, en el paciente con deterioro de conciencia, pueden desaparecer, siendo falsos negativos.

 

Algunos elementos que  parece esencial recordar  en la evaluación del estado de conciencia de nuestros pacientes son los siguientes:

 

• Evaluar cuidadosamente las alteraciones parciales que pueden simular estados de conciencia alterados, como, por ejemplo, afasias, parálisis de nervios craneales y/o espinales o trastornos psicógenos.

• Definir con rapidez y eficacia con base en el estado de conciencia y los datos clínicos asociados, los tratamientos quirúrgicos o médicos de urgencia, según corresponda.

• Buscar intencionalmente en el examen físico general equimosis periorbitarias (signo de ojos negros o de mapache) o mastoideas retroauriculares (signo de Battle),  que son sugestivas de fracturas de la base del cráneo. Deben buscarse en la piel de los pacientes huellas o marcas de punción por aguja que sugieren abuso de medicamentos o uso de drogas. La presencia de petequias puede indicar meningitis o coagulación intravascular.

• La revisión del cuello en un paciente con deterioro de conciencia puede arrojar datos relevantes. Ante dolor y rigidez, deberán investigarse patologías específicas asociadas al deterioro de conciencia, como podrían ser infecciones meníngeas o hemorragia subaracnoidea.

 

Para realizar un abordaje sistemático un seguimiento de evaluación del estado de conciencia se han elaborado algunas escalas. Estas escalas no sustituyen de ninguna manera a la exploración profunda y detallada que debemos realizar en estos casos, pero nos permiten tener una impresión inicial general para conducir su vigilancia neurológica y su pronóstico, y, en especial, para unificar criterios de avaluación con otros médicos o paramédicos. La escala más conocida y utilizada es la de coma de Glasgow. (Figura 2)