La exploración neurologica | Instituto Superior d

PRINCIPIOS DE NEUROLOGÍA CLÍNICA

UNIDAD 4

CONTENIDO DE LA UNIDAD

Texto informativo
Imágenes
Video explicativo
Actividades de interacción
Actividades de aprendizaje

PARTE I

GENERALIDADES

LA EXPLORACIÓN

NEUROLÓGICA

La exploración neurológica es la herramienta diagnóstica más importante en las neurociencias clínicas. A pesar de los impresionantes avances que existen en los métodos de diagnóstico paraclínico en neurociencias, no existe ningún método que supere la cantidad de información que puede obtenerse a través de un adecuado examen clínico neurológico. No existe un estudio o escala que pueda sustituirlo o soslayarlo.

INTRODUCCIÓN

La exploración neurológica (EN) es la herramienta clínica más importante con que se cuenta en la actualidad no sólo en medicina sino también en la neuropsicología para la detección de síndromes y posibles enfermedades del sistema nervioso. Como en muchas áreas de la medicina, la integración de los datos clínicos obtenidos mediante la exploración neurológica on los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos resulta de vital importancia para la correcta interpretación de la EN. Para el estudiante de medicina o psicología con frecuencia la EN, y en general las materias relacionadas con las neurociencias, son conceptualizadas como muy extensas, difíciles y áridas, por lo que resulta importante realizar de manera sencilla la enseñanza de las distintas disciplinas neurocientíficas a los estudiantes así como al médico en general y en la actualidad a los psicólogos como coadyuvantes para una detección y canalización oportuna. En este sentido, el objetivo de la presente unidad es proponer un esquema de estudio básico en esta área, que permita a los profesionales en las distintas áreas vinculadas a la salud mental y la medicina identificar eficazmente posibles alteraciones neurológicas (sobre todo las más frecuentes o graves), para así poder brindar un tratamiento inicial adecuado o establecer criterios de referencia oportuna a otro nivel de atención.

Desde hace mucho tiempo, el estudio de las neurociencias en medicina y psicología, ha estado envuelto en distintos mitos y prejuicios. Las disciplinas relacionadas con las neurociencias, como la neuroanatomía, neurofisiología, neurología, neurocirugía, neuroquímica, psiquiatría, etc., suelen ser vistas por los estudiantes como interesantes, pero a la vez muy complejas y difíciles de entender o aprender, lo cual generalmente se refleja en que el alumno puede desarrollar una verdadera “neurofobia”. Es decir, que desarrolla distintos grados de aversión por el estudio de las áreas neurocientíficas. El aspecto negativo del desarrollo de esta aversión trasciende en las malas notas que el alumno pueda obtener en las asignaturas, y esto puede conducir a que los estudiantes ya como profesionistas, no sean capaces de identificar, tratar o canalizar adecuadamente a los pacientes neurológicos, o incluso llegue a evitar el atender pacientes con estas enfermedades. Las causas de esta aversión son múltiples, y sin duda contribuyen aspectos tanto del individuo (alumno) como del docente. En este sentido, con frecuencia el profesor presenta la información de manera aislada e inconexa, separando, por ejemplo, la enseñanza de las materias básicas (neuroanatomía, neurofisiología, etc.), de las asignaturas clínicas como la neurología o neuroradiología, lo que complica que el alumno desarrolle un verdadero pensamiento integral sobre las neurociencias. A manera de ejemplo, en el estudio llevado a cabo por Moreno y Santibañez en estudiantes de medicina, se observó que las dos principales razones por las que el alumno de medicina conceptualiza a las áreas neurocientíficas como muy difíciles son: 1) se requiere de mucho conocimiento de materias básicas, y 2) se tiene una pobre preparación en semiología y clínica neurológica. Es precisamente este último punto el que pretende combatir en esta unidad.

Importancia de la exploración neurológica

El examen neurológico o exploración neurológica (EN) es sin lugar a duda la herramienta diagnóstica más importante en las neurociencias clínicas (neurología, neurocirugía, neuropediatría, etc.). A pesar de los impresionantes avances que existen en los métodos de diagnóstico paraclínico en neurociencias, no existe ningún método que supere la cantidad de información que puede obtenerse a través de un adecuado examen clínico neurológico. De manera que no existe un estudio o escala que pueda substituir o soslayar el examen neurológico de un paciente. Los propósitos que persigue la exploración neurológica son los siguientes:

1. Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el sistema nervioso, tanto central como periférico.

2. Señalar cuál es la topografía de esta lesión o alteración funcional, es decir, en qué parte del sistema nervioso se encuentra la alteración (tallo cerebral, corteza cerebral, nervio periférico, etc.).

3. Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión (hemorragia, infarto, absceso, tumor, etc.). Aquí es prudente señalar que el examen neurológico, como cualquier técnica exploratoria en medicina, siempre debe estar precedido y guiado por un exhaustivo interrogatorio y semiología de los síntomas neurológicos.

La importancia del examen neurológico radica en la elevada frecuencia de trastornos neurológicos, como la cefalea, epilepsia, enfermedad vascular cerebral, etc., en la consulta médica general. Adicionalmente, por su gravedad algunos de estos trastornos pueden poner en peligro la vida del paciente o comprometer la función y generar altas tasas de discapacidad.

Alcances y limitaciones de la exploración neurológica básica

Uno de los aspectos que más desalienta a los estudiantes es que se piensa que la EN es tremendamente extensa, demorada y complicada. Por ello, es importante resaltar que la EN exhaustiva en todos sus apartados no siempre es necesaria, en la práctica cotidiana con frecuencia se pone mayor atención en los apartados de la exploración que están o pueden estar alterados según lo obtenido en el interrogatorio, optimizando así el tiempo y la complejidad de la exploración. Por esta razón, en realidad no es necesario ni práctico que el médico general realice con destreza la totalidad de la EN, y la propuesta es que realice una exploración neurológica básica (ENB) que incluya los aspectos clave de la exploración con la finalidad de identficar correctamente los problemas neurológicos más comunes. Es importante mencionar que la ENB, por las razones antes mencionadas, no tiene la finalidad de diagnosticar de manera precisa la etiología y topografía de todas las posibles alteraciones neurológicas, más bien tiene la finalidad de funcionar como una herramienta de tamizaje para detectar posibles alteraciones (sobre todo las más graves o frecuentes), guiar la toma de decisión de tratamientos iniciales, realización estudios paraclínicos, o establecer criterios de referencia a otro nivel de atención. La profundidad, extensión y organización de la ENB en realidad no está definida, por lo que se pueden encontrar textos con diferentes organizaciones y propuestas al respecto.

Examen neurologico generalCMN

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EVALUACIÓN DE LA CONCIENCIA

El primer elemento que se ha de revisar y explorar en nuestros pacientes neurológicos es el estado de conciencia. Al observar y tener contacto con los enfermos, en el consultorio o a la cabecera de la cama, la primera impresión general de sus capacidades de respuesta a nuestro saludo, a nuestras preguntas o a las maniobras exploratorias que ejecutamos nos dará una idea inicial acerca de su estado de conciencia.

Se define como conciencia el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y del ambiente o del mundo que lo rodea. La conciencia es un proceso continuo que dura toda la vida y que requiere dos funciones cardinales: el estado de despierto, que implica la integridad de estructuras como el tallo cerebral (sistema reticular activador ascendente) y estructuras talámicas mediales, y, como segunda función, el estado cognoscitivo y alerta que, implica la integridad funcional de la corteza cerebral y los núcleos subcorticales.

El estado de conciencia presenta variaciones que son naturales o fisiológicas, como los ciclos de sueño y vigilia, que son necesarios para la salud física y mental de las personas. En este punto, podemos introducir el concepto de despertar, que significa la recuperación del estado de vigilia o, más propiamente, la conciencia, y que supone la apertura de los ojos como expresión muy objetiva de este estado, en oposición al cierre ocular, propio del sueño. Más adelante veremos que la apertura ocular no siempre implica un estado de conciencia pleno, como sucede en algunos casos de alteración del estado de conciencia, como el estado vegetativo.

Llamamos contenido de conciencia a las acciones más elevadas y fundamentales que desarrollamos para estar plenamente conscientes y que nos distinguen como humanos de los demás seres vivos. Estas acciones son la suma de las funciones mentales, cognoscitivas y afectivas, entre las que podemos destacar: atención, orientación, memoria, juicio, lenguaje, talante, cálculo y habilidades motoras, entre otras. En la medida en que se puede alterar la conciencia, estas funciones se ven afectadas individual o colectivamente en diversos grados, de acuerdo con diferentes enfermedades.

El sustrato anatómico de la conciencia es complejo, pero podemos destacar el sistema reticular activador ascendente contenido en el tallo cerebral, con proyecciones hacia el diencéfalo y los hemisferios cerebrales. Debemos recordar también que, en la función de la conciencia, participan de manera destacada neurotransmisores colinérgicos, monoaminérgicos y gabérgicos.

EXPLORACIÓN DE LA CONCIENCIA

Cuando estemos frente a un paciente con alteración del estado de conciencia, debemos ser observadores solícitos y exploradores pacientes para vaciar en nuestros expedientes notas muy descriptivas, pues los cuadros clínicos pueden variar o fluctuar, en ocasiones en cortos periodos de tiempo. Algunos elementos descriptivos que nos pueden ayudar a reconocer el grado de pérdida o deterioro de la conciencia se encuentran en las útiles definiciones ofrecidas a continuación. Históricamente se han evitado definiciones parciales o estados de conciencia que implican conceptos caprichosos como, «semi», superficial, profundo, etc. (fig 1).

Figura 1 Niveles de conciencia

Estados de alteración de la conciencia

Se llama somnolencia al estado fisiológico en el que la persona tiende a permanecer dormida, por déficit de sueño, por cansancio o por el efecto exagerado de algún medicamento inductor del sueño. Habitualmente, ante un estímulo verbal, el enfermo se despierta, conservando todas sus capacidades cognoscitivas. Este estado se considera patológico en el paciente que tiende a dormirse durante su evaluación médica y que requiere ser despertado con estímulos verbales, táctiles o dolorosos. Esta situación debe alertarnos sobre la posibilidad de algún trastorno, como lesiones estructurales, infecciosas o tóxico-metabólicas.

La obnubilación de la conciencia se entiende como estados de retardo del despertar o lentitud para lograr la atención, con irritabilidad e hiperexcitabilidad, que alternan con somnolencia. El paciente, pese a ser estimulado y «despertado», vuelve a dormirse durante la exploración. La palabra obnubilado viene del latín y significa «embotado».

El estupor, del latín «aturdimiento», se define como un sueño profundo, comportamiento sin respuestas. Se logran reacciones motoras de defensa o de intento de localización con estímulos vigorosos y repetidos, incluso dolorosos. El nivel cognoscitivo está afectado y no hay reacciones verbales.

El coma, del griego «sueño profundo o trance», es un estado de falta de respuesta, sin fenómeno de despertar y en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados. Ante los estímulos dolorosos, podrían presentarse algunas gesticulaciones y leves movimientos estereotipados en las extremidades. La persona afectada no localiza ni realiza movimientos. Conforme se profundiza el coma, se pierden todas las respuestas.

El delirium o estado confusional agudo implica un estado de agitación con pobre atención, reducción de la concentración, desorientación, déficit de memoria, trastorno del lenguaje, alteración de la sensopercepción para estímulos visuales y auditivos, miedo e irritabilidad. Se instala en un corto período de tiempo y puede fluctuar a lo largo del día.

Estados de alteración de la conciencia

subagudos o crónicos

Se llama demencia al deterioro progresivo de los procesos mentales. En raras ocasiones compromete el estado de despierto o lo hace en fases avanzadas o finales. En algunos casos puede asociarse a delirium, sobre todo si hay infecciones o desequilibrios tóxico-metabólicos, especialmente en ancianos.

La hipersomnia es un sueño excesivo, incontrolable y permanente. Al despertar, el paciente tiene cognición normal. Suele ser secundaria a problemas hipotalámicos estructurales o funcionales, como en la narcolepsia.

Abulia significa, en griego «falta de voluntad». Es un estado apático, y los afectados responden lentamente al estímulo verbal, no inician conversación o actividad en forma espontánea, aunque con estímulos suficientes tienen una cognición normal. Los pacientes presentan trastornos en el funcionamiento de ambos lóbulos frontales y pueden evolucionar a otros estados alterados de conciencia. Siempre obliga a descartar lesiones estructurales en el nivel orbito frontal.

El estado vegetativo implica la recuperación de los ciclos de sueño y vigilia en pacientes que no responden a los estímulos externos, sin relación con el medio ambiente en casos de estados de coma prolongado. No hay evidencia de conciencia y se mantienen las funciones del tallo y viscerales autonómicas. Si este cuadro persiste durante más de treinta días, se le denomina estado vegetativo crónico, y persistente cuando no se logra la recuperación. Para algunos autores, esta condición podría incluirse como enclaustramiento, mutismo acinético, estado apálico o como vigil.

El mutismo acinético se da en pacientes que permanecen en silencio, alerta, pero inmóviles, con ciclos de sueño y vigilia. No hay actividad mental y tampoco actividad motora espontanea. Estos casos presentan disfunción hipotalámica y del prosencéfalo basal adyacente.

Estado de mínima conciencia

Condición de afección severa de la conciencia en la que se demuestra una mínima, pero definida y clara, conducta de conciencia propia y del entorno. Presentan evidencia clínica de actividad cognoscitiva residual, con conciencia de sí mismos y del medio ambiente. Es un estado que suele ser transicional en la recuperación del coma, en estado vegetativos que logran cierta mejoría del estado de interacción con el medio ambiente o al empeorar alguna enfermedad neurológica progresiva.

Abordaje del paciente con estado alterado de conciencia

Se trata de pacientes que valoramos en los servicios de urgencia, de terapia intensiva y hospitalización. Antecedentes patológicos, como epilepsia, enfermedad vascular cerebral, tumores, infecciones, la ingesta de medicamentos o drogas, traumatismos o alteraciones metabólicas, serán de gran utilidad en el abordaje de estos pacientes.

Por ejemplo, un episodio súbito de cefalea intensa con deterioro del estado de conciencia y signos meníngeos debe hacer considerar la posibilidad de hemorragia subaracnoidea. Un cuadro clínico con deterioro de conciencia y signos focales, como hemiparesia, de evolución progresiva en semanas, con antecedente de trauma craneano en un hombre de edad mayor de 60 años, nos obliga a investigar la posibilidad de hematoma subdural crónico. Un estado confusional o delirium en un paciente geriátrico, sin otros signos neurológicos, es suficiente para investigar un desequilibrio hidroelectrolítico, efectos farmacológicos o incluso infección. Un estado de estupor de instalación súbita, con cefalea intensa, déficit focal y crisis convulsivas, sugiere hemorragia cerebral. Las anomalías en el estado de conciencia son solo un signo más que debe evaluarse, y su perfil temporal (agudo, subagudo o crónico) será de gran utilidad diagnóstica.

Todos estos casos se ven a diarios en nuestros hospitales y, aunque parezca que el deterioro del estado de conciencia impide un buen interrogatorio y una exploración neurológica completa por falta de cooperación de los pacientes, la clara identificación y descripción de la alteración de la conciencia en combinación con el resto de la exploración neurológica nos llevará a un diagnóstico inicial bien orientado, sujeto a la corroboración de estudios de imagen y laboratorio. Debe considerarse que la anomalía del estado de conciencia conlleva implícito un trastorno cerebral potencialmente grave.

Al identificar una alteración del estado de conciencia, si bien las definiciones antes señaladas sirven de ayuda para clasificar este deterioro, siempre será importante describir lo más detalladamente posible su aspecto, las reacciones y las respuestas, y la exploración neurológica. En dicha exploración, además de identificar el nivel de conciencia del paciente, se tendrá especial cuidado de revisar y describir la siguiente:

Patrón respiratorio.
Tamaño y reactividad de pupilas.
Movimientos oculares.
Reflejo corneal presente o ausente que determina afección del nervio craneal V.
Reacciones a dolor con expresión facial simétrica o asimétrica que implica la integridad del nervio craneal VII o su lesión como dato de focalización (maniobra de Foix).
Respuestas oculovestibulares, pruebas calóricas.
Evaluación de reflejos nauseoso y tusígeno mediante estímulo del velo del paladar y faringe-laringe, respectivamente.
Respuestas motoras.
Respuestas a estímulos táctiles o dolorosos.
Búsqueda de signos meníngeos, que, en el paciente con deterioro de conciencia, pueden desaparecer, siendo falsos negativos.

Algunos elementos que parece esencial recordar en la evaluación del estado de conciencia de nuestros pacientes son los siguientes:

Evaluar cuidadosamente las alteraciones parciales que pueden simular estados de conciencia alterados, como, por ejemplo, afasias, parálisis de nervios craneales y/o espinales o trastornos psicógenos.
Definir con rapidez y eficacia con base en el estado de conciencia y los datos clínicos asociados, los tratamientos quirúrgicos o médicos de urgencia, según corresponda.
Buscar intencionalmente en el examen físico general equimosis periorbitarias (signo de ojos negros o de mapache) o mastoideas retroauriculares (signo de Battle), que son sugestivas de fracturas de la base del cráneo. Deben buscarse en la piel de los pacientes huellas o marcas de punción por aguja que sugieren abuso de medicamentos o uso de drogas. La presencia de petequias puede indicar meningitis o coagulación intravascular.
La revisión del cuello en un paciente con deterioro de conciencia puede arrojar datos relevantes. Ante dolor y rigidez, deberán investigarse patologías específicas asociadas al deterioro de conciencia, como podrían ser infecciones meníngeas o hemorragia subaracnoidea.

Para realizar un abordaje sistemático un seguimiento de evaluación del estado de conciencia se han elaborado algunas escalas. Estas escalas no sustituyen de ninguna manera a la exploración profunda y detallada que debemos realizar en estos casos, pero nos permiten tener una impresión inicial general para conducir su vigilancia neurológica y su pronóstico, y, en especial, para unificar criterios de avaluación con otros médicos o paramédicos. La escala más conocida y utilizada es la de coma de Glasgow. (Figura 2)

La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante que debe tenerse en cuenta. Han de evitarse términos ambiguos como estuporoso, somnoliento, inconsciente o comatoso, que son subjetivos y no permiten tener la certeza del curso clínico del paciente. Por ello se ha universalizado el empleo de la GCS.

La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los distintos observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.

Una vez hemos realizado el examen neurológico podremos establecer una categoría para el grado de gravedad del traumatismo. A partir de aquí el profesional podrá definir un pronóstico inicial y, lo más importante, marcar los pasos de actuación diagnóstica y terapéutica siguientes.

Un poco de historia

La escala de Glasgow fue creada por Graham Teasdale y Bryan Jennett, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow, en el año 1974. Su objetivo era el de proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Tres años más tarde, Jennett y Teasdale asignaron un valor numérico a la apertura ocular, la repuesta motora y verbal del paciente, para dejar esta escala tal y como hoy se utiliza.

Figura 2 Generalidades de la escala de coma de Glasgow

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Función cognoscitiva.

El estado de conciencia preservado es un requisito obligatorio para evaluar la función mental de un individuo. En especial, la conciencia se relaciona con un estado de alerta en el que el tallo cerebral se encuentra activado (despierto) y existe plena interacción de las proyecciones cerebrales denominadas superiores o mentales. Dicho de una manera muy sencilla, para que una computadora pueda ejecutar toda su variedad de programas, debe estar primero encendida. El estar consciente corresponde al encendido de esa computadora a la que podemos asimilar con nuestro cerebro. Por lo tanto, para la optimización de las funciones mentales, lo primero será estar alerta, para después llevar a cabo el proceso de atención y aprendizaje.

Atención → concentración → Razonamiento/ síntesis → Memoria → aprendizaje

Pongamos un ejemplo. Observamos un objeto redondo y rojo (atención), nos fijamos en él (concentración), analizamos qué puede ser (razonamiento), intentamos buscar algún referente de lo que es (memoria) y obtenemos información del mismo (aprendizaje). Este objeto puede ser una manzana o un nopal, ante lo cual el proceso se invertirá y sabremos que, si bien los dos nos pueden saciar el hambre, uno los puedo tomar con la mano y el otro no, ya que tiene espinas. En este caso, habré utilizado funciones que serán mencionadas en el capítulo, como son: veo con atención el objeto (lo identifico con las proyecciones temporooccipitales de la vía visual), lo sitúo en el lugar en que se encuentra (espacio), lo enmarco en relación con mi entorno (vías parietooccipitales), realizo una síntesis de las posibilidades y razono una de ellas según mi memoria visual (gnosia visual), y solicito a mi memoria (remota) la diferencia entre las dos, de acuerdo con lo aprendido. Finalmente, llegaré a una conclusión. De hecho, la memoria nos sirve para tomar decisiones nuevas y más asertivas según nuestras vivencias, en el marco de lo que se denomina experiencia. No aplicar adecuadamente el aprendizaje es equivalente a nos saber expresar el conocimiento: nos sitúa en la ignorancia.

El sustrato anatómico de dominios cognoscitivos (mentales e intelectuales) individuales adopta la forma de redes a gran escala que contienen conexiones tanto corticales como subcorticales. Se pueden distinguir al menos cuatro redes mayores: del lenguaje en el hemisferio izquierdo, de la atención en el hemisferio derecho, del sistema límbico y del lóbulo frontal. Su daño o interrupción provocará síntomas que dependerán de la localización y a función del circuito afectado. Las diferentes funciones que deben evaluarse se exponen a continuación:

Funciones mentales o cerebrales superiores:

Atención.
Orientación.
Lenguaje.
Cálculo.
Gnosias.

Concentración.
Memoria.
Juicio y autocrítica.
Abstracción.
Praxias.

Estas funciones, también aceptadas como dominios cognoscitivos en la literatura internacional (DSM-V, 2014) nos permiten evaluar subniveles y ajustar nuestra exploración.

Atención y sus variantes.
Habilidades ejecutivas.
Aprendizaje/memoria.
Lenguaje.
Perceptuales/construcción, visuales-motoras, praxias, agnosias.
Capacidad cognoscitiva social-reconocer estado emocional.

ATENCIÓN, CONCENTRACIÓN Y ORIENTACIÓN

Atención es la habilidad del individuo para atender un estímulo específico sin ser distraído por estímulos externos. Sugiere evaluar en detalle:

Atención espontanea.
Atención dirigida.
Atención selectiva.
Atención voluntaria.
Atención dividida.

Se llama concentración a la capacidad que permite al ser humano sostener de manera voluntaria la atención durante un periodo de tiempo prolongado. La evaluación de atención y concentración en el estado mental se inicia espontáneamente al interrogar al enfermo en el consultorio o al lado de su cama, al evaluar la capacidad del paciente para describir su enfermedad y para dar respuestas acordes con el interrogatorio intencionado. Además, es posible evaluar mediante observación la apariencia, la actitud y la conducta, y a continuación apreciar la forma de expresarse, reflexionar y contestar del paciente, e incluso su percepción. Esta capacidad de observación y análisis de las respuestas y el comportamiento desde el momento mismo en que se conoce al paciente se desarrolla gradualmente con el paso del tiempo y de la experiencia.

En esta primera etapa puede evaluarse también fácilmente la orientación del paciente en las tres esferas clásicas: tiempo (mediante la fecha), persona (por el nombre) y espacio (dónde está), lo cual se refiere o define como la precepción del individuo mismo, el entorno espacial y el tiempo. Es posible también valorar si la capacidad de atención y concentración del paciente permite la evaluación del estado mental y de sus funciones cognoscitivas. Si un paciente está distraído o inatento, la valoración de las funciones mentales será incompleta o no valorable. Debe insistirse en que es obligatorio para esta evaluación que un paciente no sólo esté despierto, sino alerta y sin afección psiquiátrica que lo disocie de la realidad. El cuadro siguiente muestra la integración y el análisis de diferentes funciones mentales que pueden lograrse con este ejercicio de observación clínica e interrogatorio básico. En él, la forma de relatar la enfermedad y referir sus antecedentes nos permitirán ir evaluando la integridad de las funciones cerebrales superiores.

Elementos de la entrevista por lo que hace al estado mental:

Actitud

Cooperador, amable, hostil, negativista, evasivo, histriónico, beligerante, etc.

Afecto

Estable, aplanado, expansivo, lábil, indiferente, congruente, etc.

Humor

Preguntar directamente sobre su estado de ánimo y la forma en que lo expresa.

Conducta motriz

Postura, agitación psicomotora, lentitud, inquietud, lenguaje corporal.

Lenguaje

Velocidad, fluidez, volumen, calidad, riqueza de vocabulario.

Forma del pensamiento

Organizado, desorganizado, tangencial, circunstancial, fuga de ideas o dispersión, perseverante.

Contenido del pensamiento

Coherente, congruente, preocupaciones, obsesiones, ideas paranoides, ideación suicida u homicida.

Sensopercepción

Alucinaciones (auditivas, visuales), ilusiones (descritas directamente o por interrogatorio intencionado).

MEMORIA

Muchos aspectos de la cognición son únicos del ser humano. Aun así, parece irónico que la memoria, una facultad tan central en la experiencia humana, sea compartida con otras especies. La memoria es crítica en la conducta de la vida diaria y tiene un papel primordial en la personalidad, además de estar integrada con otras funciones cognoscitivas. Se expresa en procesos de alto nivel, como la planificación, el razonamiento y la resolución de problemas.

En un enfoque simplista, la memoria expresa y personifica la existencia de un almacén de información y el mantenimiento de este almacén con el paso del tiempo. Ahora bien, una cosa es intentar encontrar una región o sitio concreto del cerebro que determina el proceso de la memoria, y otra esclarecer cómo llevan a cabo esa función las neuronas de ese sitio. Además, nos enfrentamos al hecho de que la memoria es un proceso cerebral complejo que implica varios pasos, cada uno de los cuales requiere la integridad del paso previo.

En primer lugar se encuentra la memoria sensorial, que es una memoria sin análisis y sin interpretación del material, un registro de información. Los estímulos se reciben en milisegundos. Se le denomina memoria icónica sensorial, y puede ser visual o auditiva. Esta memoria garantiza la entrada de información o registro sensorial. Posteriormente, la información registrada se codifica o clasifica en categorías generalmente semánticas, para distinguir este contenido de lo que será consolidado posteriormente o desechado; en este punto comienza el proceso de aprendizaje.

Como tercera etapa se procede a la formación de huellas mnésicas, lo que implica consolidar y almacenar. Finalmente tiene lugar la recuperación, donde se recodifica y evoca la información almacenada.

La memoria es la capacidad de integrar información, codificar, almacenar y analizar a partir de diferentes fuentes para darle significado y después recordar la información a voluntad. Sirva como truco mnésico la siguiente aportación personal: el acrónimo CAR permite recordar el sistema de la memoria, que C (codifica), A (almacena) y R (recupera). De este modo se asocian las manchas de luz retinianas con líneas y bordes para formar figuras geométricas y aprender a asociarlas con letras del alfabeto hasta constituir palabras y llegar a recitar un poema, incluso con un sentimiento específico al expresarlo.

La condición para la función mnésica durante un proceso de aprendizaje implica que se producen cambios plásticos en la eficiencia de las sinapsis (en los circuitos neuronales involucrados), inducidos por actividad sináptica intensa. Estas modificaciones y su persistencia en el tiempo constituyen, al menos en parte, la base fisiológica del aprendizaje y la memoria. Estos fenómenos comprenden modificaciones transitorias en canales de iones y en sistemas de mensajeros secundarios. En regiones con alta intensidad de neuronas ordenadas en capas, como el hipocampo y la corteza, se registran potenciales sinápticos de campo que ayudan al fenómeno final, que es el aprendizaje, y a la connotación emotiva del mismo.

La memoria no es unitaria en su elaboración. Su complejidad se confirma con la existencia de distintos procesos que pueden ser diferenciados entre ellos, ya que pertenecen a distintos ejes. Entre ellos se incluyen el acceso consciente, el papel funcional, la capacidad, su duración y las bases neurales.

Una distinción muy reconocida es aquella que divide a la memoria, de acuerdo con su duración, en componentes de corto y largo plazo. Esta división se refiere a una capacidad de almacenamiento limitada de duración breve o corta, y a un sistema de alta capacidad que tiene una duración que se extiende toda la vida del individuo. Ota división, de carácter funcional, señalaría una memoria de tipo activo y una latente. La memoria a corto plazo (MCP) está mediada por la actividad neural en curso. A su vez, la memoria a largo plazo (MLP) incluye patrones establecidos de conectividad neural.

La MCP también se denomina memoria activa. Se encarga de funciones como el entendimiento de frases, el aprendizaje, las operaciones mentales de aritmética, el razonamiento, las soluciones a problemas y la planificación. Otro sistema de esta MCP es el procesamiento de estímulos fonológicos (sonidos) y visuoespaciales (imágenes, lugares).

La MLP puede ser descrita como latente. Se considera permanente, dado que se mantiene a lo largo de la vida, y es utilizada cuando su uso se requiera en las contingencias 1que se presenten. La MLP puede subdividirse, según su accesibilidad, en memoria accesible (declarativa o explícita) y memoria inaccesible (implícita). La memoria declarativa contiene conexiones hacia otros sistemas cognoscitivos, en una característica que comparte con la MCP. Esta memoria declarativa se divide en semántica y episódica. La memoria semántica se encarga del conocimiento del mundo y no posee necesariamente un lazo con el tiempo o el contexto. Por su parte, la memoria episódica tiene que ver con acontecimientos con una dimensión temporoespacial y da un contexto autobiográfico que se asocia con el proceso de recordar.

Los productos y hechos de la memoria que se codifican, almacenan y recuperan, descritos hasta ahora en los sistemas que hemos analizado, son todos requeridos y accesibles a través de la conciencia. Algunas formas de memoria se declaran exclusivamente por estímulo del comportamiento. Este tipo de memoria es no declarativa, que es la memoria inconsciente de una persona, la que contiene información para realizar acciones, como andar en bicicleta. Es también la que interviene en funciones automáticas. También se le denomina memoria procesal.

Así pues, existen distintos tipos de memoria con diferentes tipos de vías para su procesamiento, ya sean o no accesibles conscientemente o evocadas por nuestro comportamiento hacia el entorno. Dentro de los estímulos que evoca la MCP figuran los de tipo auditivo, verbal y visuoespacial. En la figura 2 se ofrece un cuadro taxonómico de clasificación de los distintos tipos de memoria.

Memoria

Sensorial de atención

Oído

Vista

De corto plazo

De lago plazo

Lista de palabras

Dibujos

Declarativa

(explícita)

Episódica

Histórica

Acontecimientos

Semántica

Cultura general

Procesos ejecutivos

(implícita)

Habilidades motoras y cognoscitivas

Ley de la práctica

Figura 2 Cuadro esquemático taxonómico de memoria

Con el objetivo de explorar los diferentes topos de memoria, pueden realizarse varios ejercicios sencillos. El lector encontrará mecanismos simples de evaluación de los tipos de memoria fundamentales que han de explorarse en el cuadro "B".

A fin de estimular nuestra exploración e interrogatorio no olvide analizar:

Memoria personal.
Memoria cultural.
Memoria verbal.
Memoria visual.
Memoria inmediata (listas de palabras-dígitos).

Exploración de la memoria

Memoria auditiva inmediata o primaria

Repetición de dígitos.

Memoria reciente o a corto plazo

Memorizar una lista de palabras, que se preguntan minutos después. Memorizar imágenes mostradas o el lugar designado para objetos escondidos.

Memoria remota o a largo plazo

Propia entrevista, datos biográficos, información de tipo general y cultural según nivel de escolaridad.

Memoria declarativa o explícita

Accesible a la conciencia, hechos y datos adquiridos mediante aprendizaje.

Memoria procedimental o implícita

Destrezas o procedimientos propios del aprendizaje.

CALCULO

Se llama cálculo a la habilidad previamente aprendida para manipular los números y resolver problemas aritméticos. Los procesos de atención y concentración alterados podrán perjudicar severamente el resultado de la evaluación del cálculo.

Se supone que la función del cálculo se lleva a cabo principalmente en el giro angular y supramarginal del lóbulo parietal izquierdo, donde se realizan también las operaciones de aritmética. Existe discusión en lo que concierne al cálculo de una estimación de magnitud, que, según se piensa, reside en el hemisferio derecho a partir de un concepto holístico. La persona que presenta alteraciones en la función del cálculo se encuentra en desventaja importante socialmente, ya que tendrá dificultades para usar las monedas, llevar cuentas, realizar pagos, etc. Todo ello le provocará un estrés importante, así como dependencia. Hemos visto pacientes que han sufrido lesiones vasculares pequeñas que podrían no representar gran disfunción y que, sin embargo, han afectado a la zona del cálculo. Al ser algunos de nuestros pacientes administradores o contables, esta pérdida ocasionó incapacidad permanente laboral y modificó sus vidas para siempre.

El cálculo se examina solicitando al paciente que realice opresiones básicas como suma, resta, multiplicación y división, tanto en papel como mentalmente. Ha de procurarse evaluar según el nivel de escolaridad y de actividad laboral o profesional. Deberá evitarse angustiar o presionar al enfermo con el factor de rapidez.

JUICIO Y AUTOCRITICA

E juicio y la autocrítica tienen que ver con la conciencia social que posee el individuo y con su capacidad para utilizar los conocimientos que ha aprendido. Para ello requiere una información adquirida intacta y adecuada, así como habilidad para aplicar dicha información a situaciones hipotéticas nuevas o poco familiares.

Una forma común de evaluar el juicio durante la entrevista consiste en valorar la conciencia de enfermedad del paciente, sus planes y metas futuros e incluso sus limitaciones, si fuera el caso.

Las estructuras relacionadas de forma primaria con estas habilidades son los lóbulos frontales en sus regiones prefrontales, aunque el juicio es, en principio, una de las funciones intelectuales más importantes y con interrelación de varias estructuras, en especial del sistema límbico.

Esquema ilustrativo de las áreas que componen al sistema límbico asín como estructuras vecinas

ABSTRACCIÓN

La abstracción es la más alta y compleja de las funciones cerebrales superiores, un buen índice de la capacidad intelectual del sujeto. Está determinada genéticamente y se ve mejorada por el nivel de educación alcanzado y la experiencia cultural. Permite establecer el nivel de pensamiento en concreto, funcional o abstracto.

A menudo se explora mediante la interpretación de refranes. Sin embargo, esta evaluación en los pacientes puede ser muy amplia y da pauta para interpretaciones del propio explorador y del paciente. Una forma con mejor capacidad de evaluar la abstracción es la interpretación de analogías o diferencias. La capacidad de abstracción se altera por anomalía de la región prefrontal.

Para dar fin al capítulo, quiero recordar que el paciente neurológico requiere una evaluación del estado mental amigable y tolerante, pues, si se introduce tensión o desesperación, el rendimiento podría ser catalogado como anormal. Existen múltiples instrumentos que podrán apoyar al clínico a establecer un índice numérico en el deterioro, como, por ejemplo, pruebas básicas, como el test Mini Mental (cuadro c), que muchas veces puede ofrecer resultados poco confiables por la rapidez por la rapidez y la mínima definición de fronteras. Otras pruebas son muy elaboradas y pueden aplicarse por parte de personal experimentado, si bien podrían implicar varias horas de evaluación neuropsicológica.

«MINI EXAMEN COGNOSCITIVO»

Paciente………………………..………………………Edad………….Ocupación...................Escolaridad……………..Examinado por…………...............Fecha………............

ORIENTACIÓN

PUNTOS

«Dígame el día……...............Fecha……............Mes…….................Estación…….......Año…….................» ………. (5)

«Dígame el hospital (o el lugar)……………………....................Planta o área de atención......………….

Ciudad……………Provincia…………… Nación…………………….» .………. (5)

FIJACIÓN

«Repita estas tres palabras. Presenta-Caballo-Manzana»

(Repetirlas hasta que las aprenda)……………………………………................................................................... ……….. (3)

CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO

«Si tiene 600 pesos y me va dando de tres en tres ¿cuántos la van quedando? »........................ .......…. (5)

«Repita estos números: 5-9-2» (hasta que los aprenda)

«Ahora hacia atrás»……………………………………………………............................................................................ ...……. (3)

MEMORIA

¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? »……………..........................................................… ......…. (3)

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

Mostrar un bolígrafo: ¿qué es esto?» Repetirlo con el reloj……….......................................................... ...……. (2)

«Repita esta frase: en un trigal había cinco perros»…………………............................................................ ....……. (1)

«Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? »

« ¿Qué son un perro y un gato?»………………………………………...................................................................... ....……. (2)

«Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa» ….............................. ............(3)

«Lea esto y haga lo que dice». CIERRE LOS OJOS…………………................................................................ .......…. (1)

«Escriba una frase»………………………………………………………............................................................................. ........….. (1)

«Copie este dibujo»:

…………. (1)

PUNTUACIÓN TOTAL ……….. (35)

Nivel de conciencia

Ciego sordo Otros

EXPLORACIÓN DEL LENGUAJE

Una de las funciones cognoscitivas que mejor definen al ser humano es el lenguaje. Esta capacidad se constituye también como un aspecto vital de la exploración neurológica, muy eficaz en cuanto al valor localizador (diagnóstico topográfico) que se puede obtener cuando se realiza de forma ordenada y sistemática. De esta forma, para realizar un examen neurológico enfocado al lenguaje debemos, como en toda la exploración, tener un conocimiento cuando menos básico y práctico de la fisiología del lenguaje, así como aprender de antemano la terminología utilizada en neurología para describir los componentes del lenguaje y las diferentes alteraciones del mismo. En este capítulo se describirá la terminología y las definiciones sobre el lenguaje y sus trastornos, así como la anatomía funcional práctica del lenguaje.

DEFINICIONES

En neurología se entiende el lenguaje como un sistema complejo de comunicación basado en símbolos y reglas para el uso de los mismos. Debe diferenciarse del habla, que es la articulación y fonación de los sonidos que expresan el lenguaje. De esta manera, ha de entenderse que el lenguaje depende predominantemente de procesos cerebrales en el nivel cortical, los cuales reciben y procesan información, emiten una respuesta inteligente y coordinan las áreas motoras para, finalmente, expresar esa respuesta. A su vez, el habla depende de la acción de nervios periféricos y musculatura facial, oral y faríngea que, bajo la coordinación y afinación finales del cerebelo y los ganglios basales, logran emitir el lenguaje hablado o el habla.

Dicho de otra manera, y en términos computacionales actuales: el lenguaje es todo el software de la comunicación, lo que incluye la programación, los archivos y los controladores; El habla es el hardware del proceso de comunicación. De acuerdo con esta analogía, cuando un problema de lenguaje es originado por errores en el software o en el proceso cerebral cortical del lenguaje, le llamaremos afasia. Si el problema está en el hardware, es decir, en la articulación o fonación del mismo, se habla de disartria. En conclusión, desde un sustrato anatomofuncional, la afasia es una alteración de origen cortical en el procesamiento central del lenguaje; la disartria es un problema en la articulación del habla y, por tanto, en la lengua y las cuerdas vocales, o en los nervios o las estructuras extrapiramidales que controlan también estos órganos (cerebelo y ganglios basales). En este sentido, puede agregarse un tercer término, que es la disfonía, para aludir exclusivamente a una alteración del sonido por disfunción de la laringe, pero con la articulación del habla preservada.

Una parte importante en este contexto es el lenguaje escrito, en el que pueden mencionarse dos términos relacionados: alexia, un trastorno en la comprensión de la lectura, y agrafia, un problema de la generación de escritura y que también evaluaremos como parte del abordaje de los trastornos del lenguaje. Otros términos importantes en la evaluación de los trastornos del lenguaje y del registro apropiado de sus alteraciones son las parafasias y los neologismos. Las parafasias son errores por sustitución o cambio de fonemas, sílabas (parafasias literales o fonémicas) o palabras completas (verbales o semánticas). Un ejemplo de parafasia literal se produce cuando, en vez de decir «presidente» el paciente dice «presente o persistente», o en lugar de «hermana» dice «osmana». Existe parafasia verbal o semántica, por ejemplo, cuando, en vez de presidente, se dice «perico» o «diputado», o cuando se cambia «hermana» por «hija» o «prima». Finalmente, si el paciente expresa palabras sin sentido y totalmente inexistentes en medio de una oración y luego las repite en su conversación, se habla de neologismos.

ANATOMÍA FUNCIONAL DEL LENGUAJE

Si bien, evidentemente, la función cognoscitiva del lenguaje requiere la participación de diversos núcleos, tanto en la corteza cerebral como en regiones más profundas (ganglios basales, tallo cerebral, cerebelo), es suficiente y adecuado concentrarse solo en las regiones de mayor importancia y con mayor traducción anatomoclínica cuando están lesionadas. Estamos hablando de los centros corticales del lenguaje, tanto motor (expresión del lenguaje) como sensitivo (comprensión del lenguaje hablado), así como de los centros para comprensión de lenguaje escrito y el centro para la escritura.

La zona cerebral encargada de comprender el lenguaje hablado es el área de Wernike (área 22 de Brodmann), ubicada en la región posterior de la circunvolución temporal izquierda en la mayoría de las personas (en todos los diestros y en el 70% de los zurdos). Por esta razón, al hemisferio que se encarga del lenguaje se le llama también hemisferio dominante, lo que justifica la importancia de preguntar a todos los pacientes durante el interrogatorio por su lateralidad (¿con qué mano escribe?) (fig. 4). El lenguaje escrito se recibe inicialmente en el área visual primaria (17 de Brodmann), para finalmente llegar al sitio de comprensión del lenguaje escrito, ubicado en el área del giro angular, y el giro supramarginal, en el hemisferio dominante, observe las estructuras relacionadas con escritura y lectura (fig. 4).

El centro motor para el lenguaje se localiza en las circunvoluciones opercular y triangular del giro frontal inferior (áreas 44 y 45 de Brodmann) del hemisferio dominante, y puede decirse que es un centro programador de todos los movimientos necesarios para hablar y que envía finalmente la instrucción concreta al área motora primaria en al circunvolución prerrolándica. Existe también un centro programador del movimiento para la escritura, llamado área de Exner (centro motor para la escritura), ubicado en la circunvolución frontal media, adyacente al giro prerrolándico. La conexión entre el área de Wernike y el área de Broca se produce por fibras de proyección denominadas fascículo arcuato o arqueado, las cuales discurren por la sustancia blanca subyacente a los lóbulos temporal, parietal y frontal. La lesión de este fascículo da origen a parafasias y trastorno en la repetición, que revisaremos más adelante.

Figura 4 Áreas y estructuras importantes en el lenguaje

Definiciones importantes en la exploración del lenguaje

Lenguaje

Conjunto de símbolos y significados, así como las reglas que dictan su uso, a través de las cuales el ser humano puede expresar y comprender ideas y sentimientos.

Afasia

Trastorno del lenguaje causado por una lesión cerebral en las zonas específicas que participan en el procesamiento lingüístico, con integridad de la musculatura, la inervación y la coordinación de las estructuras del habla.

Disartia

Trastorno en la articulación del habla, resultante en la expresión imperfecta de sonidos o fonemas y originado por la activación anormal de los músculos faríngeos y oromandibulares con afección de la velocidad, la fuerza, el tiempo, el rango o la precisión del habla. El contenido conceptual del lenguaje es normal.

Habla

Articulación del lenguaje en sonidos vocales mediante el uso de la musculatura laríngea y de la lengua. Es la expresión externa de la simbolización interna o pensamientos.

Disfonía

Trastorno en la función de la laringe en el que la fonación está alterada, pero la articulación del habla se conserva.

Parafasias

Errores en la expresión del lenguaje con sustitución de letras, sílabas o incluso de una palabra por otra (literales o semánticas, respectivamente).

Neologismos

Expresión de palabras nuevas carentes de significado y generalmente acuñadas por el paciente.

Áreas de Brodmann

EXPLORACIÓN DEL ELNGUAJE*

El lenguaje incluye la activación de diversas regiones cerebrales con múltiples funciones, algunas de ellas difíciles de evaluar si no se sistematiza el examen neurológico. Dentro de esta sistematización para la exploración del lenguaje comenzamos con datos importantes en el interrogatorio, como son conocer la lengua materna del paciente (cuál fue el idioma con el que aprendió a hablar), si ha aprendido otros idiomas y a qué edad, el nivel de escolaridad, la lateralidad (diestro o zurdo) y, primordialmente, el diagnóstico antes de explorar el lenguaje del estado de alerta si existe confusión o delirium. Obviamente, como se explicó en el apartado «Atención, concentración y orientación», la presencia de alteraciones en el contenido de la conciencia o en el estado de alerta influye notablemente en el lenguaje, hasta el punto de hacer poco valorable la exploración de este en pacientes con delirium o inatención.

Después de la obtención de estos datos en el interrogatorio de los antecedentes, puede iniciarse propiamente la exploración del lenguaje, que, para fines prácticos, debe ordenarse de la siguiente forma: primero se evalúa el lenguaje hablado, después la articulación del habla y finalmente, la lectoescritura.

Exploración sistematizada de lenguaje

Fluencia
•   Lenguaje espontáneo durante la entrevista.
•   Secuencias de palabras relacionadas.
•   Listado de palabras (meses del año, familiares, etc.).
Nominación
•   Presentar objetos para nominarlos.
•   Evaluar si reconoce el objeto.
Comprensión auditiva
•   Órdenes, evitando la mímica y el lenguaje corporal.
Repetición
•   Repetir palabras y objetos fallidos en fluencia y nominación.
Lectura
•   Voz alta.
•   Comprensión
Escritura
•   Espontánea.
•   Dictado.
•   Copia.
Articulación del lenguaje
•   Palabras predeterminadas para ciertas vocales y consonantes.
•   Lectura en voz alta.
•   Trabalenguas, oraciones religiosas.

Exploración del lenguaje hablado

En el lenguaje hablado se deben explorar seis dominios principales: fluencia, comprensión, nominación, repetición, lectura y escritura. La exploración de estos dominios del lenguaje debe permitir establecer qué tipo de afasia tiene un determinado paciente o, en todo caso, si están íntegros estos dominios. Hay que considerar como factores de error la presencia de disartria o los estados de delirium o compromiso en otras funciones cognoscitivas, como las agnosias o las apraxias.

Fluencia

Se refiere a la fluidez (capacidad de expresar un número de palabras y a una velocidad apropiados para la edad y la escolaridad) y la sintaxis con que se habla. Se puede explorar desde el interrogatorio inicial, al pedir al paciente que explique el motivo de su consulta o refiera sus antecedentes. Es decir, para explorar la fluencia se presta atención al lenguaje espontáneo del paciente y se evalúa la cantidad de palabras que utiliza, si sus enunciados son gramaticalmente correctos, con sujeto y predicado, la presencia o no de titubeos y la atención al posible cambio de letras, sílabas o palabras enteras durante la expresión (parafasias). De esta forma, cuando el paciente no logra completar oraciones, su vocabulario está disminuido para su nivel cultural y escolaridad o, definitivamente no puede pronunciar más de dos o tres palabras, se puede establecer que tiene una afasia no fluente. Existen otras maneras de explorar la riqueza del vocabulario o la fluencia del paciente. Por ejemplo, puede pedírsele que diga series de palabras relacionadas entre sí, como nombres de animales que empiecen con la letra «p», nombres de aves, los meses del año, etc.

Comprensión

Esta función también se puede observar durante el interrogatorio de la historia clínica y la enfermedad, observando se el paciente comprende las preguntas sobre sus antecedentes. En este caso debemos llegar a evaluar la función directamente mediante órdenes simples y, si el paciente responde bien, con otras más complejas, de tal suerte que se puede comenzar por ordenarle: «por favor, cierre los ojos»; o también «por favor, levante las manos en el aire» o «doble las piernas», para seguir después con órdenes más complejas como: «Saque las llaves y póngalas sobre la mesa» o «Coloque la mano derecha sobre su rodilla izquierda». En este punto es muy importante recordar que estamos evaluando la comprensión del lenguaje hablado; por tanto, al dar órdenes al paciente, debemos evitar dirigir la mirada o señalizar los movimientos que queremos que haga, para evitar que recurra a la comprensión del lenguaje corporal (evitar la imitación).

Nominación

Se explora enseñando objetos al paciente y solicitándole que los nombre. Si no logra decir el nombre de los objetos en cuestión, se procede a pedirle que explique para qué sirve el objeto mostrado, con el fin de diferenciar entre afasia y agnosia (incapacidad para reconocer). Por ejemplo, si enseñamos al paciente un reloj y esta es incapaz de nombrarlos, debemos preguntarle para qué sirve; si define el objeto como un instrumento para dar la hora, podemos estar seguros de que no se trata de agnosia, sino de afasia anómica (con incapacidad para nombrar). En cambio, si enseñamos al paciente, por ejemplo, un bolígrafo y este no lo nomina (no lo nombra), pero tampoco logra decir por otros medios para qué sirve y, cuando le decimos que es un objeto para escribir, dice «bolígrafo o pluma», podremos concluir que el paciente tiene agnosia, pero no afasia.

Repetición

Se evalúa pidiéndole al paciente que repita desde palabras fáciles hasta otras más complicadas, o incluso frases. Debemos evaluar la velocidad y la calidad de sus repeticiones, ya que, en ocasiones, al repetir se presentan parafasias, las cuales pueden ser indicativas de lesión del fascículo arcuato. La importancia de la repetición radica en la útil clasificación semiológica que se establece con este único dato. Por una parte, se tienen las afasias, que preservan la repetición (afasias transcorticales, afasia nominal y afasias subcorticales); por otra, están las afasias con repetición alterada o ausente (Broca, Wernike, Global y de conducción). En este punto estaremos listos para establecer la semiología de las afasias, Revisar cuadro de integración de las afasias para mostrar que, con base en estos dominios de la exploración del lenguaje, puede concluirse qué tipo de afasia tiene un paciente.

Integración de las afasias

Tipo de afasia Fluencia Comprensión Repetición Nominación Sitio de lesión

De Broca ↓ Normal ↓ ↓ Opérculo frontoparietal

De Wernike Normal ↓ ↓ ↓ Perisilviana temporal

Global ↓ ↓ ↓ ↓ Perisilviana extensa

Conducción Normal Normal ↓ ↓ Perisilviana posterior

Transcortical motora ↓ Normal Normal Puede ser Normal Fronytla, estriado

Transcortical sensitiva Normal ↓ Normal Usualmente normal Parietotemporal y tálamo

Transcortical global ↓ ↓ Normal Puede ser normal Sustancia blanca perisilviana

Anómica Normal Normal Normal ↓ Depende del tipo de anomia

Exploración de la lectura y la escritura

La exploración de la lectura y la escritura puede realizarse en tres sencillos pasos. Pediremos al paciente que lea en voz baja algún texto ya predispuesto para tal efecto, y después que lea una orden en silencio y la ejecute. Por ejemplo, le mostraremos un papel con los siguiente escrito: «cierre los ojos»; o bien «Ponga las manos sobre su cabeza». Finalmente, le pediremos que escriba un dictado corto como por ejemplo, «el clima de esta ciudad es terrible».

Si analizamos con cuidado estos tres pasos para evaluar la lectoescritura, también podemos establecer ciertos patrones básicos de afección: si el problema del paciente es que no comprende el lenguaje escrito, pero puede leerlo en voz alta y escribe bien (se aceptan paragrafias leves), decimos que sufre alexia sin agrafia, que es parte de la afasia de Wernike. Si está afectada la lectura en voz alta, pero el paciente comprende órdenes sencillas escritas y escribe con paragrafias, se trata de alexia y paragrafias en la afasia de Broca. Cuando el paciente no puede leer en voz alta, no comprende el lenguaje escrito y no puede escribir, existe alexia con agrafia en el síndrome de Gerstmann (agnosia digital, confusión derecha-izquierda, acalculia y alexia con agrafia), que implica lesión de los giros supramarginal y angular izquierdos (v.fig. 4). Finalmente, si no puede leer en voz alta, no comprende lo escrito, pero puede escribir, padecerá alexia pura sin agrafia, un síndrome típico de lesión temporooccipital profunda y posterior al esplenio del cuerpo calloso del hemisferio dominante. (v.fig. 4).

Exploración del habla

(articulación del lenguaje)

Finalmente, para explorar la articulación del lenguaje se recomienda al paciente que repita sílabas, palabras y enunciados completos, comenzando con palabras que evalúen los diferentes tipos de sonido: vocales y consonantes, y de las segundas, si son labiales (dentolabiales, linguales, dentales, etc.), como por ejemplo, «ferrocarril, mamba, dedo, lolo, trastos, etc. ». Es importante que, si en este punto de la exploración estamos convencidos de que el problema del paciente es una disartria (y descartamos la afasia), insistamos especialmente en ciertos detalles del habla del paciente para definir también si la disartria es flácida (nasal o «gangosa», como decimos en México) o espástica (habla como gruñido o pujando), cerebelosa (arrastrada o con cambios bruscos en tono y velocidad) o aprosódica (sin cambios en el tono, ninguna inflexión), como en la enfermedad de Parkinson, o temblorosa, como cuando hay temblor esencial. Por otro lado, si sospechamos un síndrome miasteniforme, exploraremos la disartria pidiendo al paciente que cuente en voz alta y con ritmo constante del 1 al 50, en búsqueda de fatigabilidad progresiva (voz nasal y débil articulación) según avance en la cuenta progresiva, bajo la premisa de que el dato más característico del síndrome maisteniforme es la fatigabilidad muscular con el esfuerzo.

En conclusión, como habrá percibido ya, en la exploración de los trastornos del lenguaje y del habla, como en toda la neurología, una gran proporción de la exploración dependerá del conocimiento que se posea de la anatomía funcional y de la integración topográfica ya establecida y sistematizada para el abordaje de estos trastornos.

En consecuencia, podremos detectar pequeños detalles que, de otra manera, pasarían desapercibidos o para los cuales no conoceríamos su connotación. En la exploración del lenguaje, como en toda medicina, se aplica muy bien el proverbio médico que establece que «el ojo no puede ver lo que la mente no sabe».

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

1.- Comprensión de lectura:

En relación a los conceptos analizados en esta unidad, de respuesta a las siguientes preguntas y remita su actividad por correo electrónico a más tardar el día 19 de julio.

COMPRENSIÓN DE LECTURA

1.- ¿Cuales son las aportaciones de primer contacto que brinda la exploración neurológica básica?

2.- ¿Considera que una exploración neurológica básica deba ser practicada exclusivamente por un médico o un neurólogo?

3.- ¿Cual es la diferencia entre un síndrome y un síntoma?

4.- ¿Cual es el porcentaje de confiabilidad que tiene la práctica de una exploración neurológica básica?

5.- ¿Que es la conciencia y en la práctica clínica como se clasifican los niveles de esta?

6.- ¿En que consiste la escala de Glasgow?

7.- ¿Cuales son las funciones mentales superiores?

8.- ¿Cuales son los elementos que deben considerarse en la exploración neurológica por lo que hace al estado mental del paciente?

9.- ¿Que es la memoria; cuantos tipos de memoria existen y en que consisten cada uno de ellos?

10.- ¿Que estructuras cerebrales intervienen en las funciones de juicio y autocrítica?

11.- ¿En que consiste la abstracción?

12.- ¿Que estructuras cerebrales se involucran en el procesamiento del lenguaje?

13.- ¿Que es una apraxia?

14.- ¿Que es una alexia?

15.- ¿Que elementos deben considerarse durante la exploración sistemática del lenguaje?