INTRODUCCIÓN

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Hace más de medio siglo Scoville y Milner (1957) publicaron el caso del paciente H.M., posiblemente el más conocido en el ámbito de la neuropsicología y, sin lugar a duda, uno de los más determinantes en el curso de esta disciplina.

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H.M. padecía epilepsia desde la infancia y, a pesar de ello, logro terminar la enseñanza secundaria y desarrollar una actividad laboral, pero el tratamiento farmacológico no conseguía controlar la alta frecuencia de sus crisis. Ante tal circunstancia, los médicos decidieron extirparlas áreas donde tenían origen las crisis; en su caso, el lóbulo temporal de ambos hemisferios cerebrales.

En lo tocante a la epilepsia, la intervención fue todo un éxito, reduciéndose las crisis de una forma más que considerable, pero esta operación cambiaría la vida de H.M. también en otro sentido: a partir de ese momento mostró una enorme dificultad para aprender cualquier nueva información. H.M. no podía recordar hechos muy recientes, ni siquiera reconocer a alguien que se había presentado unos minutos antes, pero, en contraste con estos graves problemas, la memoria de su infancia no parecía mermada. De esta manera, H.M. marcó el inicio de la investigación sobre la relevancia del lóbulo temporal en el aprendizaje y la memoria y, por supuesto, su caso motivó una mayor cautela en el abordaje quirúrgico de la epilepsia. En este sentido, actualmente la cirugía temporal sólo se realiza en pacientes cuyas crisis afecten a este lóbulo de manera unilateral.

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Remontémonos ahora a finales del siglo XIX para encontrar la descripción que Hughlings-Jackson (1888) realizó sobre el caso del Dr., Z, un neumólogo que sufrió una crisis epiléptica durante la exploración de un paciente. El hecho de estar llevando a cabo una exploración sería irrelevante de no ser porque durante la crisis continúo efectuándola, en este caso a un niño, y llegó incluso a emitir el diagnóstico e indicar que el menor continuaría ingresado. Pasadas unas horas, en conversación con un compañero, el Dr. Z comenzó a recordar al paciente y con gran curiosidad se dispuso a revisar su historial. Su sorpresa fue mayúscula cuando advirtió que en él se encontraba un diagnóstico y la recomendación de continuar ingresado, pero, además, cuando volvió a examinar al niño, sus conclusiones fueron las mismas. En definitiva, había sido capaz de valorar con éxito a un paciente sin tener conciencia de haber realizado el diagnóstico.

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Tanto el caso de H.M. como del Dr. Z son ejemplos de epilepsia con origen en el lóbulo temporal ¿cómo es posible entonces que la manifestación de la crisis y las consecuencias neuropsicológicas sean tan diferentes en uno y en otro caso? intentar dar respuesta a esta pregunta es el objetivo de esta unidad. Para ello se describirá el caso de un paciente que sufría una epilepsia similar a la del Dr. Z, y se comparará su perfil neuropsicológico y los mecanismos cerebrales implicados con los de los pacientes similares al caso H.M. No obstante, antes de todo ello, es conveniente introducir ciertos conceptos básicos sobre la epilepsia, sus síndromes y los diferentes tipos de crisis.

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CONOCIENDO LA EPILEPSIA

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La epilepsia es una de las afecciones neurológicas más frecuentes, concretamente, su prevalencia está en torno a ocho casos por cada 1000 habitantes. Su manifestación principal es la conocida crisis epiléptica, provocada por la descarga abrupta y descontrolada de un grupo de neuronas. Existen diferentes tipos de epilepsias y de crisis epilépticas dependiendo de la localización neuronal de la descarga alterada (el denominado foco epiléptico) así como el nivel de prolongación de esta actividad hacia otras áreas cerebrales. De este modo es posible distinguir entre crisis focales (parciales) y generalizadas, en función de si el origen de la actividad epiléptica se encuentra en un solo hemisferio es bilateral, y entre crisis complejas o simples, atendiendo a si existe o no alteración de la conciencia.

La epilepsia del lóbulo temporal ejemplificada por el caso de H.M., se corresponde con un tipo de epilepsia focal y representa el 70% de las epilepsias secundarias a una lesión cerebral.

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Aproximadamente la mitad de estos casos están relacionados con una atrofia focal que afecta al hipocampo y la amígdala (figura 1) atrofia que se conoce como esclerosis mesial temporal. En este síndrome son frecuentes las crisis parciales complejas, durante las cuales la persona puede sentir miedo, sufrir parestesias y alucinaciones de distintos tipos (olfativas, visuales, auditivas) y presentar alteraciones en el lenguaje.

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En el lóbulo temporal tienen también su origen crisis como las que presentaba el Dr. Z, en este caso, caracterizadas por un episodio de amnesia durante el cual se mantenían preservadas las restantes funciones cognitivas. Por ello, durante tales episodios pueden realizar de forma correcta actividades de cierta complejidad que posteriormente no recuerdan haber llevado a cabo (como se mencionó previamente cuándo el Dr. Z emitió un diagnóstico). Este síndrome epiléptico se conoce como amnesia epiléptica transitoria, término acuñado por Kapur (1990). Hasta la fecha sólo existe 99 casos documentados, lo que supone una cifra posiblemente muy inferior a la incidencia real del trastorno. Como podrá comprobarse, buena parte del propósito de esta unidad se centra en presentar posibles factores que puedan explicar esa subestimación.

Figura 1. Resonancia magnética (sección coronal) en la que se aprecia esclerosis temporal mesial izquierda (flechas). Nótese que la imagen muestra las coordenadas radiológicas según las cuales el hemisferio izquierdo se  representa a la derecha, y viceversa.

AMNESIA EPILÉPTICA TRANSITORIA

El caso de Enrique.

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Enrique es un profesor de Universidad con una activa carrera investigadora y docente que a sus 63 años decide realizar una estancia en el país donde reside su hija. Los primeros meses allí transcurren con total normalidad, hasta que una mañana de lunes, tras una semana agotadora por la preparación de una conferencia, se desorienta de forma repentina: no sabe en dónde está ni qué día es, sin embargo logra recordar a su hija así como el número telefónico de ésta y decide llamarla, cuando ésta vuelve a casa, observa que su padre no es capaz de recordar lo que hizo el día anterior, por lo que deciden acudir de inmediato al hospital en donde se realizan diferentes pruebas entre ellas un electroencefalograma (EEG) y una tomografía computarizada (TC) que resultan normales, atendiendo a las características del cuadro, los médicos emiten el diagnóstico de amnesia global transitoria y aseguran al paciente que la probabilidad de que se repita es baja.

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Esta predicción pareció cumplirse, ya que durante los 3 siguientes años Enrique no volvió a sufrir ningún episodio de este tipo y continuaba con buen ritmo su actividad académica. Sin embargo, una mañana, al tomar un taxi para acudir a una reunión fuera de su lugar habitual de trabajo, sufrió un nuevo episodio de completa desorientación. A pesar de ello, hay constancia de que acudió a esa reunión y posteriormente se trasladó a su facultad en taxi, pero no consigue rememorarlo ocurrido desde que subió al taxi hasta que, una vez en la facultad recuerda encontrarse en su despacho tratando de explicar su estado a un compañero. En esa conversación comentaba haber tomado un taxi, pero no puede precisar dónde se bajó, ni siquiera si pagó al taxista.

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Unos días después acude al neurólogo y relata los dos episodios sufridos, aunque reconoce que la mayoría de los detalles son meras reconstrucciones, producto de conversaciones con otras personas. Afirma también que en los últimos años tiene dificultades para recordar y localizar en el tiempo episodios de su vida, sobre todo los acontecidos recientemente, y para recordar información relacionada con su trabajo. De nuevo, entre las pruebas diagnósticas solo la valoración neuropsicológica detectó una alteración; concretamente, problemas leves para adquirir información (tabla 1) y de ello derivó la confirmación del diagnóstico de amnesia global transitoria, con el matiz de recurrente ante la aparición de un segundo episodio.

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Sin embargo, los déficits que la evaluación revelaba no eran tan graves como los hechos que informaba el paciente cuando hablaba de lo ocurrido y de su vida cotidiana en general. En la magnitud de lo relatado había indicios de que el problema en cuestión podía ser otro y en este sentido la historia del Dr. Z resultaría de gran ayuda y referencia. Ahora bien, para seguir esta pista era esencial obtener un registro encefalográfico durante el transcurso de uno de los episodios. Por ello se solicitó a los familiares que acudieran a urgencias en caso de que volviera repetir un episodio de esa índole.

Tabla 1. Resultados de la valoración neuropsicológica de Enrique

CUANDO LOS EPISODIOS DE AMNESIA SE REPITEN: DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

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Durante ese año se sucedieron los nuevos episodios de amnesia, siempre por la mañana y con las mismas características: desorientación temporal y espacial, amnesia retrógrada que se extendían a los días anteriores al episodio y una acusada amnesia anterógrada. El primero ocurrió mientras se encontraba fuera de su ciudad, por lo que fue hasta el siguiente que se le pudo trasladar al hospital donde se tenía previsto llevar a cabo el citado registro electroencéfalográfico.

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En ese episodio que terminó con la administración del registro, Enrique estaba impartiendo una clase y durante ella dedicó un tiempo considerable a asignar tareas a sus alumnos, pero una vez terminada esa asignación dudó de si la había realizado, así que volvió a hacerla. Todo ello generó un importante desconcierto en el auditorio, por lo que al término de la clase los alumnos decidieron alertar a otro profesor y este lo acompañó al hospital.

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A su llegada al servicio de urgencias, Enrique no recordaba que había sucedido y, de forma recurrente, preguntaba cómo había llegado hasta allí. Era capaz de reconocer a las personas que lo acompañaban, pero mostraba grandes lagunas al intentar reconstruir vivencias con esas personas (viajes, celebraciones, congresos, etc). Estos problemas se concentraban en episodios de la última década, pudiendo en cambio relatar con detalle anécdotas sobre una estancia de un curso académico completo que había realizado en otra universidad hacía más de 15 años.

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Estas observaciones fueron corroboradas por la valoración neuropsicológica realizada en la fase crítica del episodio; ahora se pudieron apreciar graves problemas para adquirir nueva información que no se detectaron en la valoración previa. Por ejemplo, en una prueba de memoria no pudo recordar ninguna de las 15 palabras presentadas 20 minutos antes. En cambio su rendimiento en tareas de memoria de trabajo y lenguaje se encontraban dentro de la normalidad y era coincidente con las puntuaciones obtenidas en la evaluación realizada seis meses antes (Tabla 2).

Tabla 2. Resultados de las valoraciones neuropsicológicas de Enrique en los periodos crítico y poscrítico

De nuevo las pruebas de neuroimagen fueron normales, incluyendo un estudio volumétrico del hipocampo (figura 2) y una tomografía por emisión de positrones (PET). Sin embargo el electroencefalograma reveló la existencia de actividad epiléptica en áreas temporal y frontal izquierda (Figura 3). Esta observación fue determinante debido a que la actividad epiléptica nunca está presente en la amnesia global transitoria; además, si a ello se une la recurrencia de los episodios de amnesia y las quejas subjetivas de memoria en su vida cotidiana, el caso tenía una gran similitud con el del Dr. Z, es decir, un caso de amnesia epiléptica transitoria.

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Una vez establecido este diagnóstico, comenzó el tratamiento farmacológico con carbamazepina y, transcurrido más de un año, el paciente no ha vuelto a sufrir una crisis.

Pruebas diagnósticas complementarias realizadas Enrique. A) Sección coronal del cerebro en resonancia magnética donde se muestran ambos hipocampos. B) Registro encéfalo gráfico de la fase crítica que muestra actividad epileptiforme en canales temporales y frontales izquierdos.

AMNESIA EPILÉPTICA TRANSITORIA: UN SÍNDROME DE RECIENTE APARICIÓN

Descripción del síndrome y criterios diagnósticos

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Como ha podido observarse en la descripción del caso de Enrique, la amnesia epiléptica transitoria se caracteriza por episodios de amnesia sobre lo ocurrido durante la crisis, pero también por otros problemas de memoria autobiográfica al margen del episodio epiléptico. a su vez, esa incapacidad para recordar lo sucedido durante la crisis contrasta con la normalidad de otras funciones cognitivas, normalidad que incluso permite emitir conductas pertinentes en esta situación. situándose en la tipificación de los criterios diagnósticos establecidas por el grupo de Zeman, es posible especificar, además, que estos episodios suelen durar entre 30 a 60 minutos y qué tienden en el 70% de los casos a aparecer en las primeras horas de la mañana (Zeman et al., 1998) (Tabla 3).

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La grave afectación mnésica en el transcurso de la crisis orienta hacia un origen temporomesial de la amnesia epiléptica transitoria, sin embargo, los componentes fisiológicos alterados aún no están completamente esclarecidos. Se conoce que un tercio de los pacientes presenta actividad epiléptica de origen frontotemporal en el EEG, cómo Enrique, y en algunos casos se observa atrofia bilateral del hipocampo (Butler et al., 2007; Butler y Zeman, 2008; Butler et al., 2009). Ahora bien, al igual que ocurre en el caso que se presenta, es frecuente constatar resultados normales en la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Por lo tanto, puede decirse que se trata de una lesión más reducida que la observada en la epilepsia del lóbulo temporal, en la que las pruebas de neuroimagen revelan con claridad lesiones hipocámpicas más amplias e, incluso la implicación de la amígdala (Bernasconi et al., 2003).

Tabla 3. Criterios diagnósticos de la amnesia epiléptica transitoria

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Como ocurrió con Enrique, establecer el diagnóstico de amnesia epiléptica transitoria y descartar el de amnesia global transitoria, depende críticamente de que el registro encefalográfico revele actividad epiléptica. No obstante, también existen otras características clínicas que, si bien no resultan tan determinantes, si pueden ayudar a diferenciar entre ambos síndromes. A este respecto, en la amnesia global transitoria es frecuente que junto con la afectación cognitiva aparezcan otros síntomas, como náuseas y dolor de cabeza. En cambio, en la amnesia epiléptica transitoria se presentan con mayor probabilidad alucinaciones olfativas y automatismos orales conocidos como “chupeteo”. Además, en el caso de la amnesia global transitoria los episodios de amnesia tienen mayor duración, baja recurrencia (sólo el 6% de los casos) se resuelven sin secuelas neuropsicológicas a largo plazo.

EVALUACIÓN Y PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA AMNESIA EPILÉPTICA TRANSITORIA

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Como ha quedado patente, en la amnesia epiléptica transitoria, además de la amnesia sobre lo sucedido durante la crisis, los pacientes mencionan otros problemas de olvido relacionados con toda su vida cotidiana como con su memoria remota (autobiográfica). Sin embargo, estas quejas son difíciles de evaluar mediante los protocolos más utilizados en la neuropsicología. Por un lado, porque estos protocolos no evalúan la memoria sobre hechos ocurridos unos días antes; sólo ponen a prueba la memoria del material presentado durante la sesión, la cual no excede de 40 minutos y, por otro lado, debido a que la valoración de la memoria autobiográfica no se realiza con frecuencia por su extensión y requerir un colaborador cercano al paciente que permita confirmar la fiabilidad de los recuerdos.

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Evidencia de que tales quejas de olvido no pueden ser detectadas en una sola sesión de evaluación ha sido aportada por estudios que emplean el Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (Butler et al., 2007); Manes et al 2005). La curva de aprendizaje propia de este test se encuentra alterada en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mientras que Enrique presentaba un nivel de ejecución cercano a la normalidad. Además de las 5 presentaciones de la lista que permiten trazar la curva de aprendizaje, la aplicación de este test incluye dos peticiones más de recuerdo: en primer lugar, unos minutos después de la quinta presentación, concretamente justo después de administrar y preguntar por la conocida como “lista de interferencia” y, el segundo término, pasados 30 minutos desde la quinta presentación de la lista que dio lugar a la curva de aprendizaje.

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En lo que respecta estos dos momentos temporales no es hasta los 30 minutos cuando los pacientes con amnesia epiléptica transitoria muestran mayor olvido que un grupo de control, pero en cualquier caso esas diferencias no alcanzan la magnitud de sus quejas de memoria. Por ello, en la exploración de la amnesia epiléptica transitoria es especialmente importante la evaluación del recuerdo varios días después. Si se pregunta de nuevo por la lista en dos momentos temporales bastante lejanos, como 7 a 21 días después de la primera presentación, las diferencias entre los pacientes con amnesia epiléptica transitoria y el grupo de control alcanzan gran magnitud, más acordé con sus quejas.

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En concreto, en uno de los estudios de Butler et al., (2007), transcurridos 7 días, el recuerdo de la lista había descendido hasta el 26% en el grupo de pacientes, mientras que el grupo de control aún recordaba el 66% de las palabras. Este resultado, similar a los obtenidos en otros estudios, refleja un mayor olvido con el lapso del tiempo para el caso de los pacientes con amnesia epiléptica transitoria, fenómeno conocido como “tasa de olvido acelerada”.

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En definitiva, los problemas de memoria que sufren los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y amnesia epiléptica transitoria parecen tener distinta naturaleza. Mientras que en la epilepsia del lóbulo temporal estos problemas son debidos a alteraciones en los procesos de adquisición, en el caso de la amnesia epiléptica transitoria la información llega a ser aprendida, pero las alteraciones emergen en la forma de un olvido acelerado.

Por supuesto, las limitaciones expuestas anteriormente para detectar esos problemas de memoria en pacientes con amnesia epiléptica transitoria no invalidan los protocolos de evaluación neuropsicológica en estos casos. No debe olvidarse que, aunque las principales dificultades se centran en la memoria, es necesario descartar otros déficits neuropsicológicos, sobre todo en el lenguaje, qué podría indicar la existencia de problemas más allá de la propia epilepsia. Sin embargo, como ya se ha señalado, han de incluirse tareas que evalúen el recuerdo con varios días de demora y otros aspectos de la memoria de los que se quejan estos pacientes.

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En cuanto a la relación entre la tasa de olvido y una posible afectación en áreas temporales, por el momento la investigación no arroja resultados concluyentes. Por una parte, estudios de análisis volumétricos revelan una reducción del volumen del hipocampo asociada a un menor recuerdo a los 30 minutos, pero esta relación no se observa con respecto al recuerdo mostrado en los dos momentos temporales más lejanos 7 a 21 días después del aprendizaje (Butler y Zeman, 2008). En cambio, Stickgold (2005) sigue considerando que los problemas para recordar varios días después están vinculados a alteraciones en los procesos de consolidación dependiente del hipocampo, pero sitúa esos problemas en el periodo de sueño. Este autor basa su hipótesis en la tendencia de las crisis aparecer en las primeras horas del día, circunstancia que podría sugerir un inicio de la actividad epiléptica durante la noche. Esta actividad afectaría los procesos que durante el sueño permiten consolidar la memoria de lo acontecido durante el día anterior, procesos que tendrían al hipocampo como estructura fundamental.

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Desde este punto de vista, los problemas de olvidos se explicarían por una interrupción en los de consolidación  del sueño, más que por la presencia de un daño en el hipocampo.

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De este modo sería compatible sostener la relación entre el lóbulo temporal y la tasa de olvido acelerada aún en ausencia de atrofia estructural en el hipocampo. No obstante, también es cierto que la técnica de estudios volumétricos todavía presenta ciertas limitaciones, por lo que no puede descartarse que estén pasando inadvertidas lesiones en áreas temporales.

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MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA

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En la práctica clínica, el estudio de la memoria autobiográfica se realiza fundamentalmente mediante la entrevista de memoria autobiográfica desarrollada por Kopelman, Wilson y Baddeley (1989), con la que, además de explorar recuerdos de la vida de esa persona, se evalúa el conocimiento relativo al ámbito de la memoria semántica, es decir, el conocimiento general desprovisto del lugar y del momento en el que se adquiere. En el caso de esta entrevista, dicho conocimiento hace referencia a hechos relacionados con la persona evaluada, por ejemplo, nombres de amigos, fechas relevantes, direcciones, etc.

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Al igual que Enrique, alrededor del 50% de los pacientes que sufren amnesia epiléptica transitoria presentan problemas para recordar acontecimientos de su pasado, especialmente de lo sucedido durante las décadas más cercanas al inicio de la crisis.

Este patrón se repite también para la memoria semántica, (Milton et al 2010), especialmente para aquella relacionada directamente con la persona y, en menor medida, con hechos de conocimiento público. Dentro de este último ámbito Milton et al. (2010) constataron algunos problemas para recordar si ciertos personajes públicos vivían y las causas de su muerte; en cambio no hallaron dificultades para reconocer el rostro de personajes famosos. En estas cuestiones se pueden establecer también escalas temporales por décadas en función de cuando fallecieron o, en el caso del reconocimiento a partir del momento en que pasaron a formar parte del conocimiento colectivo.

Al igual que ocurre con la tasa de olvido acelerada, los estudios volumétricos realizados hasta la fecha no han mostrado una reducción del volumen del hipocampo asociada, en este caso, a las alteraciones en la memoria remota (Butler et al., 2009). Sin embargo, la existencia de problemas similares en pacientes con esclerosis del hipocampo y en los que han sufrido la recepción de estructura y otras áreas adyacentes (Lah et al., 2004) sugiere una posible conexión entre deterioro del hipocampo y dificultades para recordar episodios remotos.

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En consonancia con esa posibilidad, en el ámbito de la neurociencia cognitiva se ha evolucionado desde modelos de memoria que circunscribían el papel del hipocampo únicamente a la fase de adquisición (Squire et al., 1984) hasta marcos más recientes, como la teoría del trazo múltiple de memoria (Nadel y Moscovitch, 1997), que asignan al hipocampo una función clave también en la recuperación de episodios lejanos del pasado.

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Esta teoría propone que la información referente a este tipo de episodios se corresponde con conexiones entre el hipocampo, regiones de la corteza temporal, frontal y occipital, así como el cerebelo. Estas conexiones permitirían recuperar los detalles que hacen distintivo un episodio pasado, pero sería el hipocampo la estructura primordial para vincular la información procedente de las diferentes estructuras y crear un recuerdo que aúne toda la información que se ha retenido sobre un episodio particular de la propia vida.

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Asimismo, cada vez que recordamos algo que nos aconteció, el hipocampo también ejercerá sus funciones de codificación y, por ello modificará las conexiones establecidas introduciendo nueva información sobre el contexto en el cual se está evocando el recuerdo. Por lo tanto, el recuerdo de un episodio, a su vez, extiende, modifica y refuerza el trazo inicial, además de crear nuevos trazos, lo que explica por qué las experiencias más lejanas son más resistentes a los efectos de una lesión cerebral. En otras palabras, cuanto más antiguo es un recuerdo, mayor probabilidad existe de que hayamos viajado a nuestro pasado a través de la memoria autobiográfica, y cada uno de esos viajes añade o cambia lo que recordamos. Es por ello, que los problemas de memoria autobiográfica en la amnesia epiléptica transitoria se circunscriben a las décadas próximas al inicio de las crisis epilépticas.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

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1.- Realice una reflexión y un análisis de las valoraciones expuestas en el siguiente recuadro y lleve a cabo las actividades sugeridas.

Esta actividad deberá realizarla de puño y letra y enviar fotografía legible de la misma a más tardar el día 14 de junio.

2.- Investigue y defina los siguientes términos:

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a).- Crisis epiléptica; 

b).- Foco epiléptico; 

c).- Convulsión; 

d).- Clonía; 

e).- Automatismos orodeglutorios;

f).- Movimientos versivos; 

g).- Estátus epiléptico; 

h).- Carbamazepina;

i).- Ácido valproico; 

j).- Topiramato

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3.- Descargue las imágenes contenidas en el archivo PDF que se anexa; identifique las estructuras anatómicas que se muestran y coloree las mismas en base a las instrucciones que se indican.

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Las actividades 2 y 3 deberá remitirlas por correo electrónico a más tardar el día 13 de junio, pero la tercera deberá ser compartida en el foro de discusión.

4.- Descargue la información contenida en el archivo PDF que se muestra a continuación; lea y analice con detenimiento la misma; busque el apoyo de dos familiares o amigos para la realización del TEST de memoria autobiográfica que ahí se establece y envíe por correo la evidencia de su trabajo a más tardar el día 14 de junio.
 

Los días 17, 18 y 19 de junio estará disponible la EVALUACIÓN de toda la UNIDAD 4, sin embargo previo a ello, podrá participar en la PONENCIA EN TIEMPO REAL que será impartida el día 15 de junio a partir de las 11:00 horas en la plataforma cuyos datos le serán proporcionados por correo, por lo que es fundamental que notifique y reserve su participación, ya que al ser en tiempo real podrá interactuar con sus compañeros y el docente, respecto a todo el contenido de esta unidad.

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Recuerde que las actividades de aprendizaje descritas en cada una de las subunidades que componen la unidad 4, representan el 35% de su evaluación, siendo la calificación mínima de 8 para continuar con el presente curso y acceder a la siguiente unidad.

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Si usted no presentó en tiempo alguna de las actividades referidas, ya no podrá solicitar prorroga alguna para ello.

Se revisará con detenimiento todo el material enviado por correo para su valoración y consideración en la evaluación.

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Las actividades de esta subunidad deberán remitirse necesariamente al correo electrónico:

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Las actividades que se remitan al anterior correo no serán tomadas en consideración, ya que la dirección del mismo a partir de este momento sólo será utilizado para efectos informativos pero no para recibir actividades de aprendizaje.

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Si requiere apoyo sobre el particular, puede contactarnos a través del siguiente formulario o mediante asistencia en whatsapp y facebook de lunes a viernes de 10:00 a 21:00 horas; sábados de 10:00 a 18:00 hrs. Las peticiones formuladas en días domingo serán resueltas hasta el lunes.

Disponible 17, 18 y 19 de junio