Trastornos por deficit de atención

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

CONTENIDO DE LA UNIDAD

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TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

Conocer los conceptos fundamentales de los neurotransmisores y la importancia de su estudio.

Indicar las presentaciones y síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad más frecuentes.

Describir las teorías explicativas fundamentales del TDAH.

Reconocer las principales vías cerebrales implicadas en el TDAH.

Establecer los componentes esenciales de una intervención terapéutica para niños con TDAH.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA ESTA ÚNIDAD:

Los temas analizados en esta unidad, considerados en la neuropsicología como "Trastornos del neurodesarrollo" son probablemente los más comunes a los que se enfrentan los docentes de todos los niveles. El propósito no es que el docente sustituya la labor de otro especialista, pero si que conozca la etiología de dichos trastornos y las implicaciones que convellan durante el aprendizaje.

Un tema sumamente importante a analizar durante el desarrollo de esta subunidad es el de "Neurotransmisores", el cual si bien contiene una terminología clínica importante, el propósito de incluir el tema, lo es para comprender la implicación de las sustancias químicas que fluyen y se comparten durante los procesos sinápticos. Lo anterior nos ayudará a comprender con mayor facilidad la base biológica de todo proceso sináptico exista o no un trastorno.

Dada la eventual complejidad del tema en cuestión, en el menú general de este curso se anunciará para la próxima semana, una sesión en tiempo real en donde se hablará del tema de "neurotransmisores". En su oportunidad se les hará saber el link de acceso a la plataforma complementaria y aquellos quienes no puedan asistir, la sesión en comento quedará grabada para complementar el tema de mérito.

Les recordamos que además, pueden realizar la reserva para apoyo docente en tiempo real, al menos con 48 horas de anticipación.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia, diversos autores han descrito a niños con un patrón de síntomas similares a los que actualmente caracterizan el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Se trata desde referencias de corte literario, como la de Shakespeare en su obra Enrique VIII, donde hablaba de una “enfermedad de la atención”, o las famosas historias ilustradas que el médico alemán Heinrich Hoffmann creó para su hijo de 3 años (El inquieto Phil, Johnny el despistado), hasta literatura científica sobre problemas de atención, como el artículo de Melchior Adam Weikard, quién en 1775 detalló síntomas de distraibilidad, baja persistencia, acciones impulsivas e inatención, o el capítulo escrito por Sir Alexander Crichton en 1798 dedicado a “la atención y sus enfermedades”, donde recoge un estado mental similar al del TDAH con presencia de inatención (Barkley y Peters, 2012).

Sin embargo, para muchos la primera aportación científica que describen sistemáticamente las características del trastorno fue la realizada por el pediatra Sir George F. Strill, en 1902, en la revista The Lancet. Strill expuso 43 casos clínicos con “déficit en el control moral”, que presentaban graves problemas en la atención sostenida y en la autorregulación de la conducta. Por ejemplo, entre las descripciones encontramos la siguiente referencia a un chico de 6 años:

“…que era incapaz de mantener la atención más de un corto período de tiempo, incluso en el juego y, como era de esperar, el fallo atencional era apreciable sobre todo en la escuela, resultando que el niño estaba retrasado en algunas materias, a pesar de que en las conversaciones corrientes parecía tan inteligente y brillante como cualquier otro niño…”.

Strill ya describió en esa época rasgos que caracterizan actualmente al TDAH: mayor incidencia en varones, presencia de una alta comorbilidad con la conducta antisocial y la depresión, existencia de una predisposición familiar, con un posible origen hereditario. Por otro lado, su denominación del cuadro, “déficit en el control moral”, ha evolucionado, con el acuño de diversos nombres a lo largo del tiempo según el enfoque dominante en cada periodo; así, por ejemplo, desde la tradición médica, como “lesión cerebral mínima o disfunción cerebral mínima”, pasando por los planteamientos conductuales de “reacción hipercinética de la infancia”, y los cognitivos de “trastorno por déficit de atención”.

No obstante, ha sido durante los últimos años cuando más notoriedad ha adquirido el TDAH, hasta el punto de que, en la actualidad, es uno de los trastornos más diagnosticados en la infancia y la adolescencia, con tasas de prevalencia del 6-7% (Willcutt, 2012). Se Identifica por la presencia de un patrón persistente de falta de atención, actividad motora excesiva e impulsividad que interfieren en el funcionamiento o en el desarrollo, como se define en la 5ª edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 de la American Psychiatric Association (recuadro 1).

Recuadro 1

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) aparece por primera vez en los sistemas de clasificación psiquiátrica en la 2ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-II) (apa, 1968), en la que se denominó “reacción hipercinética en la infancia y la adolescencia”. Se ponía, por consiguiente, el énfasis en el exceso de actividad motora y en la atenuación de los síntomas en la adolescencia.

En el DSM-II (APA, 1980), con el auge de las corrientes cognitivistas, se recoge la importancia del sesgo atencional, por lo que pasa a denominarse “trastorno por déficit de atención”, qué podía manifestarse con hiperactividad o sin ella.

En su versión revisada (DSM-II-R; APA, 1987) adquiere la denominación actual de “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”.

La última versión de este manual, el DSM-5, incluye el TDAH dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Los criterios clínicos para el diagnóstico no han cambiado con respecto a los del DSM-IV-R, aunque se han introducido algunas variaciones en relación con la versión anterior: los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años (independientemente de que causen alteraciones o no a esas edades); el término “subtipos” ha sido sustituido por el de “presentaciones”, reflejando el paso que, con frecuencia, suele producirse de un subtipo a otro a lo largo del ciclo evolutivo; el autismo deja de ser un criterio de exclusión, por lo que ambos trastornos pueden diagnosticarse juntos, y adquiere importancia el diagnóstico en la etapa adulta.

A la hora de realizar el diagnóstico debe especificarse el tipo de presentación del trastorno: combinada o predominantemente inatento o predominantemente hiperactivo/impulsivo, así como el nivel de intensidad: media, moderada y grave.

La referida notoriedad que rodea al TDAH en el siglo XXI se acompaña de numerosas controversias debido, sobre todo, a que el aumento exponencial del número de personas diagnosticadas ha transmitido ideas equivocadas. De hecho, en los medios de comunicación de masas se atribuye el trastorno a un gran número de personalidades, como Thomas Alba Edison, Leonardo Da Vinci o Albert Einstein. Sin embargo, no se trata de niños simplemente difíciles, maleducados o con falta de voluntad, sino que tanto la práctica clínica como la literatura científica muestran consistentemente que se trata de un trastorno con un fuerte componente genético, que se acompaña de la afectación de una serie de estructuras y circuitos cerebrales (recuadro dos).

El caso que se expondrá más adelante, pretende poner de manifiesto la complejidad sintomatológica y la necesidad de intervención terapéutica precoz en este trastorno, ante las repercusiones que los síntomas tendrán en los diversos contextos de desarrollo y, en muchas ocasiones, más allá de la infancia.

FACTORES IMPLICADOS EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

La mayoría de los autores considera que la heterogeneidad característica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, sugiere una multiplicidad de vías etiopatogénicas que implican complejas interacciones genes/ambiente que abocan al resultado final. Por lo tanto, la visión dominante se fundamenta en un modelo transaccional con contribuciones genéticas, neurobiológicas y psicosociales.

Factores genéticos. Los estudios de mellizos y de adopción indican que la heredabilidad del trastorno se encuentra en un 70-80%. Según el metaanálisis realizado por Gizer et al. (2009), los siguientes genes han demostrado estar asociados de manera significativa al TDAH: DAT1 (gen transportador de la dopamina), DRD4 (gen receptor D4 de la dopamina), DRD5 (gen receptor D5 de la dopamina), 5HTT (gen transportador de la dopamina, HTR1B (gen receptor de serotonina) y SNAP-25 (Gen de la proteína 25 que interviene en la regulación y estabilización de las sinapsis).

Factores neurobiológicos. Las investigaciones actuales indican la presencia de anomalías estructurales y funcionales en el cerebro de los niños con TDAH. Las técnicas de neuroimagen han mostrado que están afectadas regiones cerebrales relacionadas con las funciones ejecutivas, las emociones y la coordinación y el control de la conducta motora: la corteza prefrontal y parietal, el cerebelo, los ganglios basales (núcleo caudado y putamen), las estructuras límbicas y el cíngulo anterior entre otras (Hart et al., 2013). Concretamente, el tamaño de estas áreas puede ser más pequeño en niños con TDAH en comparación con sujetos sin este trastorno; estas áreas también presentan un patrón de actividad reducido o anómalo de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina.

Factores psicosociales. Variables prenatales (estilo de vida de la madre durante el embarazo, como consumo de alcohol, tabaco u otras drogas), perinatales (bajo peso al nacer, complicaciones durante el parto) y posnatales (ambientes de pobreza, malnutrición o exclusión social) también desempeñan un papel importante en el TDAH. Su influencia parece adquirir relevancia sobre todo en la persistencia de los síntomas en el tiempo. Destaca el papel importante que ejerce la familia, ya que se encuentra mayor estrés parental y estilos de disciplina disfuncionales, siendo más impositivos, controladores y críticos que en las familias sin este trastorno (Miranda et al., 2007).

En resumen, aún aceptando que existe una predisposición biológica clara en el TDAH, su evolución no puede comprenderse sin considerar los factores y experiencias en el entorno.

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CASO CLÍNICO DEL TDAH

Descripción general del caso

¡ayuda, necesito ayuda, no puedo controlar a mi hijo!

La primera vez que acudió a la consulta, el pequeño Nacho tenía 7 años, 2 meses y cursaba el primer grado de primaria.

Llegó a consulta llevado por su madre, quien a su vez fue aconsejada por los profesores de la escuela de Nacho, ya que, a decir de estos últimos, era un niño que no conseguía prestar atención suficiente en clase, molestaba y distraía a sus compañeros.

Además de lo anterior, los propios padres de Nacho y otros familiares, habían notado que desde más pequeño era un niño con dificultades para prestar atención y que presentaba signos muy notables de inquietud motora.

La madre solicitó una evaluación neuropsicológica para conocer la posible existencia de un trastorno en su hijo.

La sospecha diagnóstica de TDAH se hizo patente desde el primer momento en que el niño cruzó la puerta al ingresar al consultorio.

Nacho era un niño simpático, extrovertido y alegre; inmediatamente se presentó diciendo su nombre y apellidos y comenzó a inspeccionar el consultorio.

En tan solo unos minutos, mientras el neuropsicólogo comenzaba a escribir en su computadora introduciendo los datos generales del expediente clínico, Nacho ya había agarrado todos los objetos que se encontraban en el consultorio; los pocos juguetes que ahí se ubicaban estaban por el suelo, los lápices cambiados de su sitio, el pisapapeles encima de la silla..., cómo lo decía a su madre, un terremoto.

En entrevista inicial, ésta comentó que durante los primeros años de vida del niño había sido un bebé con un temperamento “difícil”, llorón, irritable ante cualquier estímulo, con problemas para calmarse y con demandas de atención constante hacia sus padres. Un aspecto que destacó en particular fueron las pautas irregulares en el sueño; según la madre, desde muy pequeñito, se levantaba por las madrugadas en diversas ocasiones, encendía y apagaba las luces, gritaba y despertaba a toda la familia.

En relación con los hitos del desarrollo, el inicio de la marcha, la adquisición del lenguaje y el control de esfínteres se produjeron con normalidad, aunque Nacho siempre había sido “movido” y un poco “patoso”; dicho de otra forma, muy inquieto, pero al mismo tiempo torpe.

Comenzó a caminar a los 14 meses, y la madre comentó que se caía con facilidad porque era muy atolondrado (que actúa o procede sin reflexión) e intentaba llegar corriendo a todos lados. Cuando salían de paseo o acudían a algún parque o lugar en donde hubieran otros niños, mostraba un movimiento excesivo en comparación con los demás, es decir, parecía muy exagerado en sus reacciones; iba de un columpio a otro sin ser capaz de permanecer en ninguno de ellos y disfrutar el juego, o en el cine, apenas transcurridos algunos minutos, comenzaba a exigir de sus padres retirarse del lugar, que le compraran algo más como dulces o palomitas (a pesar de tener suficientes) o que lo llevaran a otro lado, lo cual como es de comprenderse, era demasiado desgastante para los padres.

La mamá de Nacho comentó que incluso temía llevarlo con ella al supermercado porque, aún subido en el carrito, agarraba los productos de las estanterías, los aventaba en cualquier dirección y gritaba para llamar la atención cuando no se le compraba lo que él quería.

Asistió a la guardería aproximadamente a los 3 años, en la que las maestras se quejaban repetidamente de que se trataba de un niño más inquieto que el resto de sus compañeros; trepaba por todas partes, no cumplía órdenes, tomaba cualquier objeto y lo arrojaba, se movía de un lugar a otro y mostraba gran dificultad para adquirir los hábitos básicos de autonomía apropiados para su nivel evolutivo.

Con relación al contexto familiar, la madre manifestó que en casa existían fuertes y constantes tensiones entre ella y el padre del niño, y que, a raíz de tal eventualidad, Nacho había comenzado a mostrar un comportamiento desafiante. La madre presentaba antecedentes de problemas emocionales. Comentó que su vida era muy estresante y también manifestó que se sentía incapaz de manejar el comportamiento de su hijo, experimentando fuertes sentimientos de ineficacia personal, tristeza, enojo y frustración.

Un dato relevante de la historia familiar era la similitud qué encontraba la madre entre ciertas conductas del niño y las del padre, a pesar de que éste nunca hubiese sido diagnosticado de algún trastorno.

*De hecho, en el TDAH, los genes desempeñan un papel muy importante y no es raro que se informe de casos en los que algún familiar del niño con TDAH presenta los mismos síntomas.

En comparación con otros niños de la misma edad, quienes padecen TDAH son de 2 a 8 veces más propensos a tener, al menos, un hermano o un padre con TDAH, aunque es posible que los síntomas nunca se hayan identificado o diagnosticado formalmente (Faranone y Mick, 2010).

EVALUACIÓN DEL CASO. UN CEREBRO CON FALLOS EJECUTIVOS

Ante la sospecha de TDAH, se procedió a realizar una evaluación exhaustiva que incluía una entrevista clínica, cuestionarios dirigidos a recoger indicadores conductuales de inatención, hiperactividad/impulsividad y síntomas comórbidos en el contexto escolar y familiar, tests neuropsicológicos estandarizados y, por supuesto, la propia observación clínica.

Síntomas basados en inatención hiperactividad e impulsividad

Los síntomas nucleares del TDAH, es decir, falta de atención, hiperactividad e impulsividad, se evaluaron mediante entrevista clínica y cuestionarios sobre los criterios diagnósticos del DSM-V.

En cuanto a la inatención, las principales observaciones, provenían de una de sus maestras, a quién le preocupaba en demasía el comportamiento caótico de Nacho. En clase, el niño se distraía a menudo con juguetes que llevaba de su casa, tiraba los lápices y otros objetos, hacía demasiados ruidos con la boca y no prestaba atención a las explicaciones, tampoco concluía con las actividades encomendadas y menos aún con las tareas y cometía demasiados errores por descuido; incluso en alguna ocasión, durante un examen, no contestó ninguna de las preguntas qué se le formularon, dejó totalmente en blanco la hoja. Era muy desorganizado y poco cuidadoso con su material escolar, que solía perder con frecuencia. En consecuencia, necesitaba muchas recomendaciones y advertencias para lograr objetivos que los niños de su edad dominaban sin esfuerzo.

En casa, le costaba centrarse y hacer las cosas despacio y reflexionadamente; no conseguía regular su atención ante actividades monótonas, largas o repetitivas. Un tema qué irritaba particularmente a su madre era que no podía dedicarse a los deberes durante más de 5 minutos, pero si era capaz de mantenerse durante horas frente a la televisión jugando videojuegos. También insistía en que debía repetirle las órdenes varias veces para que las llevase a cabo o incluso simplemente para llamar su atención porque parecía que no la escuchaba.

Durante la consulta, se observaron dificultades para el esfuerzo mental sostenido, cansancio y fatiga atencional. Se distraía fácilmente con estímulos externos, miraba alrededor y tocaba cualquier objeto que se encontrara cercano a él.

En lo relativo a la hiperactividad/impulsividad, un comentario recurrente de la madre fue: “corre por todas partes, parece que no se cansa nunca”. Nacho era un niño inquieto y la madre percibía que, en comparación con otros niños, a su hijo le costaba estar sentado incluso durante periodos cortos de tiempo, aún y cuando se encontraba frente a la televisión. En la escuela se apreciaban dificultades para el seguimiento de las normas, cometía como ya se mencionó, constantes errores en las tareas por la excesiva rapidez con que pretendía terminarlas; interrumpía a la maestra y a los compañeros, hacía preguntas en momentos inoportunos, respondía de forma precipitada a las cuestiones que se le planteaban, hablaba excesivamente, se levantaba sin permiso y deambulaba sin rumbo por el aula. Otro aspecto que preocupaba a la madre y a la maestra hacía referencia a sus problemas sociales. A pesar de que era considerado como un niño sociable a quien le gustaba la compañía, no respetaba las reglas de los juegos, no toleraba a perder e intentaba imponer sus propias normas y gustos. En consecuencia, sus propios compañeros y los padres de éstos no solían invitar a Nacho a las fiestas de cumpleaños y era elegido normalmente al final cuando se formaban equipos de juegos o de actividades en la escuela; dicho de otra forma, Nacho se volvía un niño con el que nadie quería interactuar.

En resumen: perturbaba seriamente la dinámica del aula y necesitaba más ayuda y muchas más instrucciones o recordatorios para comprometerse y comportarse como el resto de los alumnos.

En la consulta se observaron dificultades para mantenerse sentado en la silla, de manera que cuando se intentaba realizar alguna actividad, Nacho se levantaba con frecuencia y tomaba juguetes y objetos sin pedir ningún permiso. Desde luego, el neuropsicólogo no fue la excepción, ya que Nacho lo interrumpía con frecuencia e incluso expresaba palabras ofensivas durante la ejecución de las pruebas.

La falta de control de impulsos quedaba reflejada en situaciones cotidianas como la que aconteció unos días antes de la evaluación. Mientras se encontraba con otros niños, vio como un gato trepaba por un árbol y, sin pensarlo dos veces, decidió escalar hasta la rama más alta, sin saber cómo bajar cuando estuvo arriba. El propio Nacho compartía esta experiencia como si se hubiese tratado de una gran hazaña ya que decía, “que, gracias a eso, aquel día había conocido a los bomberos”.

Ante este tipo de conductas, la madre constantemente experimentaba temor y preocupación de que su hijo debía ser vigilado cada minuto, ya que de lo contrario podría hacer algo que realmente lo hiriese o provocara un daño a otras personas.

Finalmente, la madre se quejaba de la falta de autonomía de Nacho. La impresión que transmitía recordaba la descripción sobre “Joey” que se recoge en el libro de Thomas Brown (2006), cuyo niño, debido a sus problemas de atención e hiperactividad, constantemente cambiaba de una actitud a otra, por lo que, en consecuencia, pasaba a distintas actividades con demasiada rapidez, incluso en tratándose de las rutinas diarias como vestirse y comer:

“…mi Hijo de 8 años Joey, nunca está cansado y siempre protesta por quedarse levantado. Y aunque esté realmente cansado, es muy difícil que deje lo que está haciendo, se ponga la pijama y se vaya a la cama. Grita y pelea con sus hermanos más pequeños. Por la mañana se levantaba muy bien, pero es increíblemente lento para vestirse y estar listo para ir al colegio. Le preparo la ropa y le pido que se vista mientras me visto yo y visto a mis dos hijos más pequeños, para poder irnos. Pero si no me quedo constantemente con él, repitiéndole paso a paso la rutina cotidiana, nunca llegaríamos a tiempo al colegio. Su hermano de 5 años es más independiente” … (Brown, 2006).

Además, para obtener información de carácter normativo, se plantearon a los padres y a la maestra los criterios del DSM-V, que se recogen en los cuestionarios de falta de atención e hiperactividad/impulsividad de las escalas de Conners-3.

Los datos obtenidos coincidieron con los recabados en la entrevista y con la observación clínica. En la escuela, la maestra de Nacho indicó como positivos 8 ítems de la escala de falta de atención y 8 de la escala de hiperactividad/impulsividad. En casa, la madre señaló 6 ítems positivos de falta de atención y 7 de hiperactividad/impulsividad.

EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES COGNITIVAS

Muchos de los síntomas del TDAH responden a una alteración en las funciones ejecutivas reguladas por el lóbulo frontal (recuadro 3). Por esta razón, en la valoración se incluyeron pruebas neuropsicológicas estandarizadas que permiten evaluar estas funciones (tabla 1).

Tabla 1

El funcionamiento intelectual global de Nacho, evaluado mediante la escala de inteligencia de Wechsler para niños-IV, (WISC-IV), se encontraba dentro de la normalidad, a pesar de haber obtenido puntuaciones en el límite bajo en los subtests Claves y Aritmética, una tendencia que suele ser frecuente en niños con dificultades atencionales. Estos problemas se manifestaban de forma más acusada en la atención sostenida, es decir, en su capacidad para mantener la concentración en una tarea hasta finalizarla con éxito, lo cual implicaba que Nacho presentaba dificultades en la realización de actividades monótonas, repetitivas y de cierta duración.

Otra de las funciones que se encontraba especialmente afectada era la inhibición de la respuesta, con un bajo rendimiento en las 4 pruebas administradas, en especial debido a las puntuaciones en comisiones en la Tarea de atención sostenida en la infancia (CSAT), en el subtest Inhibición de la NEPSY-II y en el test de emparejamiento de figuras conocidas 20 (MFF-20). Los resultados del MFF-20 ofrecieron dos indicadores destacables en sentido negativo: el elevado número de errores (significativamente por encima del promedio de errores de su grupo de referencia) y la velocidad excesivamente alta a la hora de responder, para su edad. En resumen, podría decirse que Nacho tenía un estilo impulsivo, ya que respondía con demasiada rapidez y sin realizar un análisis minucioso de la tarea, lo cual le llevaba a cometer numerosos errores.

En el funcionamiento de la memoria de trabajo, definida como la capacidad de almacenamiento temporal de la información mientras se están ejecutando otras tareas cognitivas, Nacho mostró ligeras alteraciones. Por una parte, recordó las tres series de ítems que exigían la recuperación de dos palabras en el orden correcto y una de las series de tres palabras, con un rendimiento que se encontraba dentro de los parámetros de la normalidad respecto a su edad cronológica. Sin embargo, experimentó dificultades en el recuerdo inverso de números y en la memoria de trabajo visuoespacial.

De igual forma, la planificación y la flexibilidad cognitiva se encontraron algo afectadas, con puntuaciones por debajo de lo esperado para la edad del test de copia de una figura compleja de Rey, en la torre de Londres y, sobre todo, en el número de errores perseverativos en el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin. A partir de los resultados obtenidos en esta prueba, resultó posible concluir que Nacho manifestaba un estilo cognitivo caracterizado por una escasa flexibilidad cognitiva.

Los resultados sugerían que Nacho a pesar de tener un nivel intelectivo normal, presentaba déficits relevantes en algunos procesos cognitivos. Especialmente marcada fue la baja ejecución en tareas que requerían atención sostenida e inhibición de respuesta, confirmando un estilo cognitivo inatento impulsivo.

Recuadro 3. Modelos etiopatogénicos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Los modelos teóricos explicativos de este trastorno han ido evolucionando a lo largo del tiempo. Durante las décadas de 1950 y 1960 predominaba la aproximación conductual que se centraba en los tres síntomas primarios y ofrecía una visión segmentada del trastorno. En las últimas décadas, la mayoría de los modelos propuestos se agrupan en torno a dos grandes hipótesis sobre los mecanismos neurocognitivos implicados: la cognitiva y la motivacional.

Modelos Teóricos basados en las hipótesis cognitivas.

Barkley (2002) centró su modelo en los procesos de inhibición, es decir, en la capacidad del individuo para detener la primera respuesta que puso en marcha ante la aparición de un estímulo, proteger su pensamiento de distracciones externas o internas y elaborar una nueva respuesta más adecuada que sustituyera a aquellas predominante. Indicaba que los fallos en este primer acto auto regulatorio -inhibición conductual- inciden de forma negativa en cuatro funciones neuropsicológicas, las cuales influirían a su vez en el sistema motor que controla el comportamiento: la memoria de trabajo, la autorregulación de la motivación y las emociones, la internalización del lenguaje y la reestructuración (procesos de análisis y síntesis).

Willcutt et al., (2005) realizaron un metaanálisis qué incluye 83 estudios centrados en distintos dominios de las funciones ejecutivas en sujetos con TDAH, como la Stop-Signal Task, los laberintos de Porteus, la Torre de Hanoi y el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin. Los resultados mostraron que los individuos con dicho trastorno tenían un rendimiento significativamente menor que los controles en todas las pruebas utilizadas. Las diferencias fueron moderadas en magnitud (d de Cohen entre 0,49 y 0,69), y se encontraron tanto en muestras clínicas como en población general.

Además, dichas diferencias siguieron siendo estadísticamente significativas después de controlar variables como la edad, la inteligencia general, el sexo y las afecciones comórbidas. El déficit en la inhibición de la respuesta se describió en el 80% de los estudios, seguido por alteraciones en la planificación, de las que se informó en el 59% de los estudios.

Sin embargo, si la disfunción ejecutiva se identifica con el hecho de obtener puntuaciones bajas en tests de funcionamiento ejecutivo, muchos individuos con TDAH no muestran una alteración significativa. Barkley (2002) y Brown (2006) argumentan al respecto que la disfunción ejecutiva es la esencia del trastorno, aunque no pueda medirse adecuadamente con los tests neuropsicológicos tradicionales, y sugieren que la evaluación debe realizarse longitudinalmente mediante una amplia variedad de tareas.

Apoyando este modelo explicativo, estudios de neuroimagen señalan que los pacientes con TDAH presentan alteraciones anatómicas y funcionales en estructuras del circuito estriado-talamocortical implicadas tanto en el control Ejecutivo inhibitorio como en otras funciones ejecutivas superiores (Castellanos y Acosta, 2004).

Modelos teóricos basados en la hipótesis motivacional.

Según estos planteamientos, el mecanismo etiológico en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad estaría relacionado con la alteración de los procesos asociados al refuerzo de la conducta adaptativa, que se traduciría en hipersensibilidad frente al refuerzo inmediato e hiposensibilidad ante el refuerzo tardío. Así, se ha observado que los niños con TDAH tienen dificultades para trabajar adecuadamente durante periodos prolongados de tiempo y para esperar recompensas o estímulos motivadores, con independencia de su capacidad de inhibición o de su rendimiento en funcionamiento ejecutivo. En cuanto al sustrato neurobiológico de los déficits motivacionales, la evidencia es escasa, aunque prometedora. Scheres et al (2007) estudiaron el sistema motivacional en pacientes mediante resonancia magnética funcional. Compararon la actividad neural en el núcleo estriado en adolescentes con TDAH y sin él durante una tarea de anticipación de la recompensa (que se ha comprobado en investigaciones previas que produce incrementos fiables en las actividades del estriado ventral en adolescentes sanos). Los resultados mostraron una activación en el estriado ventral reducida en los adolescentes durante la anticipación de la recompensa, en relación con los controles sin TDAH. Aún más, la activación ventral en el estriado se correlacionaba negativamente con los síntomas de hiperactividad-impulsividad.

Modelo dual

Considera que los síntomas del TDAH son la expresión clínica final de procesos diferentes. Así, los síntomas de inatención se relacionarían con anomalías en el control cognitivo (originadas por una disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza cingulada anterior dorsal en las regiones anteriores del estriado), mientras que los síntomas de hiperactividad-impulsividad se vincularían en anomalías en los procesos motivacionales y emocionales (asociadas a la afectación de la corteza prefrontal medial y orbital y de las regiones ventrales del estriado). Estos procesos se encontrarían mediados por alteraciones en circuitos neurofuncionales independientes: el circuito ejecutivo, modulado por terminaciones dopaminérgicas mesocorticales y nigroestriatales, y el circuito de regulación emocional (o motivacional) del comportamiento, modulado por terminaciones dopaminérgicas mesolímbicas. En síntesis, se considera la presencia de dos o más vías independientes entre sí en la génesis del trastorno, cada una asociada mecanismos fisiopatológicos específicos.

Finalmente, otra explicación etiológica del TDAH hace referencia a un modelo en el que se incorporan tres vías neurofuncionales: a) el circuito frontoestriado, asociado a funciones ejecutivas superiores; b) el circuito frontocerebelar, relacionado con la percepción y estimación del tiempo y c) el circuito frontoestriadoamigdalar, vinculado a la regulación de las emociones y de la motivación (Nigg y Cassey).

Antes de continuar, te invitamos a analizar el siguiente video en el que la Dra. Marisela Hernández Hernández nos comparte las características más importantes del TDAH en niños, en el marco del Congreso 2019 de la Academia Mexicana de Neurología.

EXPLORACIÓN DE LOS PROBLEMAS ASOCIADOS

Ante los datos aportados por la madre y la maestra, se recogió información sobre la posible presencia de problemas asociados en ambos contextos. Así, cumplimentaron los cuestionarios del sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC). Los resultados se muestran en la tabla 2.

Tabla 2

Tanto la madre como la tutora coincidieron en señalar alteraciones clínicamente significativas en hiperactividad y en atención. Nacho también presentaba problemas externalizantes, relacionados en particular con conductas socialmente desviadas y perturbadoras en la casa y en la escuela.

Por el contrario, las puntuaciones en las escalas clínicas de problemas internalizantes fueron muy bajas, lo que indicó ausencia de trastornos de ansiedad, depresión o somatización. Finalmente, la maestra no reseñó indicadores que hicieran sospechar la presencia de dificultades específicas de aprendizaje, a pesar, que la dimensión global de problemas escolares estaba en riesgo. Dadas las circunstancias, se recomendó hacer un seguimiento por si fuera necesario profundizar en un futuro próximo la evaluación de dichas dificultades de aprendizaje, como la dislexia o la discalculia.

INTERVENCIÓN. LA REFLEXIÓN COMO PROTAGONISTA PRINCIPAL

La evaluación realizada reveló que Nacho cumplía los criterios establecidos según el DSM-V para el establecimiento de un diagnóstico de TDAH con una presentación combinada. Los síntomas estaban presentes antes de los 12 años y causaban un deterioro clínicamente significativo en diversas áreas del funcionamiento. Se añadía que el niño experimentaba déficits en distintos aspectos del ámbito ejecutivo valorados a través de una batería amplia de tests estandarizados.

Basándose en la información obtenida, se planteó desarrollar una intervención multicontextualizada y multicomponente. Su éxito residió, por una parte, en su carácter ecológico, dado que contaba con la participación activa de sus padres y maestros para llevarla a cabo en los contextos naturales y, por otra parte, en proponer diversos procedimientos para la modificación del ambiente y el aprendizaje de competencias alternativas (Miranda et al). En definitiva, se trataba de producir cambios en los entornos significativos del niño, el colegio y el hogar; enseñándole nuevas conductas que sustituyeran a las desadaptadas mediante programas que desarrollaran las habilidades sociales, el autocontrol y la solución de problemas.

La intervención que se implementó incluyó tres programas desarrollados directamente con el niño, la familia y el entorno escolar. Antes de comenzar la intervención, se explicó a los padres de forma esquemática y en un lenguaje comprensible, varios aspectos esenciales para suscitar su motivación e incentivar el compromiso de llevar a Nacho a las sesiones de tratamiento. Por otro lado, se comentaron los objetivos generales de cada uno de los referidos programas y, por otro, se expusieron los procedimientos y técnicas para la consecución de estos objetivos (tabla 3).

Tabla 3

También se comentó con los padres la posibilidad de que se administrará medicación a Nacho, sin embargo, ellos decidieron esperar y primeramente agotar las opciones que se obtuvieran con la intervención psicosocial.

INTERVENCIÓN CON EL NIÑO: SOMOS UN GRAN EQUIPO

El programa que se planificó persiguió básicamente dos objetivos que se consideran la piedra angular en el abordaje del TDAH. El primero contemplaba la necesidad de desarrollar habilidades de autocontrol. Dichas habilidades pretendían mejorar su rendimiento en las tareas escolares, prestando atención y realizándolas con cuidado para cometer menos errores y, paralelamente, potenciar el manejo de las emociones que, con la impulsividad, se desbordan. Para ello se utilizó un abanico de diferentes materiales y técnicas, que se enmarcan en el enfoque “COGNITIVO-CONDUCTUAL” y han demostrado ser eficaces en la intervención clínica y educativa en niños con TDAH (Miranda et al).

Concretamente, se aplicó una versión reducida del programa “pensar en voz alta” de Camp y Bash (1981), para modelar y practicar la técnica de auto instrucciones y de solución de problemas.

La mitad de las sesiones se dedican a la enseñanza de resolución de problemas cognitivos (rompecabezas, laberintos, adivinanzas, buscar diferencias, etc.) y el resto a la de problemas interpersonales (identificar emociones, reconocimiento de la causalidad física y emocional). Aplicando las autoinstrucciones se entrena al niño para que utilice el lenguaje como herramienta de dirección del comportamiento.

Asimismo, se realizó un entrenamiento en la técnica de “la tortuga” para ayudar a canalizar de manera adecuada la expresión de las emociones, parando antes de actuar, pensando soluciones al problema, seleccionar las más apropiadas y valorando sus consecuencias. El entrenamiento incluyó cuatro fases. En la primera, (sesiones 1 y 2) se enseña al niño a responder a la palabra clave “tortuga” cerrando los ojos, pegando los brazos al cuerpo, metiendo la cabeza entre los hombros y replegándose como una tortuga en su caparazón; en la segunda fase (sesiones 3 y 4) el niño aprende a relajarse mientras se mantiene en esta posición; en la tercera (sesión 5), el niño generaliza la utilización de la postura de “tortuga” a otras situaciones y contextos, y la última (sesión 6), se dedica a la enseñanza de estrategias de solución de problemas interpersonales. A lo largo de todo el proceso se refuerza la aplicación de la técnica en la vida diaria para facilitar la generalización.

El segundo objetivo de la intervención iba dirigido a desarrollar la competencia social de Nacho para mejorar sus relaciones interpersonales y el trato con sus compañeros. Se trataba de incrementar las conductas prosociales y disminuir las desadaptadas. El material de trabajo incluyó pautas y contenidos del programa de enseñanza de habilidades de interacción social (PEHIS) elaborado por Monjas (2004), en el que se utilizan como técnicas el modelado, el juego de roles, las instrucciones verbales, el esfuerzo, La retroalimentación y las auto instrucciones. El proceso se centró en el entrenamiento de las siguientes habilidades:

Básicas de interacción social: saludar, sonreír, presentaciones, favores cortesía y amabilidad.

Para hacer amigos: iniciaciones sociales, reforzamiento con otros niños, unirse a los juegos con estos, cooperar y compartir.

Conversacionales: habilidades de recepción, como atención y refuerzo al interlocutor, empatía, observar la comunicación no verbal y solicitar información. Dentro de las habilidades de emisión: expresar opiniones y deseos, dar información sobre uno mismo y adicional sobre un tema y responder preguntas. También se centró en aspectos de comunicación no verbal (mirada y contacto visual, modulación del tono de voz, consistencia entre la comunicación no verbal y el mensaje verbal) y en otros aspectos, como elegir el momento y lugar adecuados para conversar, los turnos y temas de conversación.

Relacionadas con los sentimientos, emociones y opiniones: expresar emociones, defender opiniones y respetar las de otros.

La primera sesión con Nacho se dedicó a establecer un buen clima terapéutico. Se comenzó por los aspectos personales, haciéndole preguntas sobre su familia, a efecto de entablar un diálogo con el niño y establecer confianza; posteriormente, se indagó sobre sus emociones (preocupaciones, miedos, conflictos en casa y escuela, así como gustos y aficiones. Se aprovechó ese momento para ofrecerle ayuda, pero al mismo tiempo solicitarle su colaboración, explicándole los beneficios que obtendría en su día a día, tanto en el colegio como en casa, así como con sus compañeros, su maestra, sus padres y sus hermanos.

Se utilizó su afición por el fútbol para establecer un símil entre los papeles que desempeñan un entrenador de fútbol y un futbolista (y se equiparó al desempeño entre el terapeuta y el niño). Esta comparación permitió explicarle en que se utilizaría el tiempo cuando acudiera a consulta y propiciar de esa manera su intervención en las sesiones.

He aquí, una manera como se abordó el diálogo:

Terapeuta: Mira Nacho, yo soy como un entrenador de fútbol y tú cómo un futbolista; ¿de qué equipo eres tú?, ¿qué equipo te gusta?
Nacho: El Barcelona y me gusta Messi.
Terapeuta: ¡Perfecto! pues entonces imagina que yo soy el entrenador del Barcelona y tú eres Messi. Yo como entrenador del Barcelona tengo que ayudar a los jugadores de ese equipo a jugar cada vez mejor ¿no crees?
Nacho: sí....
Terapeuta: ¡Exacto! entonces yo como entrenador les ayudaré para que metan muchos goles, pero también para que respeten al equipo contrario y a los árbitros. ¿entonces, tú como futbolista que tendrías que hacer?
Nacho: hacer caso al entrenador y entrenar para jugar bien, meter muchos goles y ayudar a mis compañeros.
Terapeuta: ¡Muy bien! es así entonces como tú y yo vamos a trabajar. Yo te voy a ayudar, pero tú tienes que colaborar para que te vaya mejor en el colegio y también en casa y puedas conseguir tus metas. Te preguntarás ¿qué metas? Las metas podrían ser estar más atento en clase, estar callado durante las explicaciones de la maestra, levantar la mano para hablar, dejar hablar y trabajar a tus compañeros, respetar y cumplir las actividades. ¿Qué te parece? Yo creo que tú y yo ahora formamos un equipo. Entonces yo te ayudaré y tú conseguirás mejorar las cosas.

Tras la sesión inicial donde se expuso claramente a Nacho lo que se le iba a enseñar y para que se le enseñaba, en la siguiente se inició la aplicación del programa “pensar en voz alta”, con una duración de 16 sesiones. En paralelo, se le enseñó la ya mencionada técnica de “la tortuga”, durante 6 sesiones.

Comenzó la primera sesión con el juego del “gato copión”, qué consistía en que Nacho dijera e hiciera lo mismo que el terapeuta: “si yo señalo con el dedo, tú tienes que señalar con el dedo; si yo doy una palmada, tú tienes que dar una palmada”.

Lo anterior tenía el objeto de focalizar la atención del niño en dos características del modelado cognitivo: el habla y las acciones. Después se le propuso jugar a seguir instrucciones: “Te voy a pedir que hagas algunas cosas: ponte de pie, da una vuelta a la mesa, dibuja un cuadrado y un círculo en la hoja, etc.; finalmente, se le pidió realizar una historia sobre el dibujo plasmado. (incidir en su creatividad).

Es muy importante destacar que, en estas acciones, resulta imperante reconocerle y hacerle saber al niño, la eficacia de sus intervenciones; dicho de otra forma, activar su sistema de recompensa.

De igual forma, no es óbice destacar, que, en niños, el juego es muy eficaz para captar su atención, por lo que, la aplicación terapéutica de juegos es algo que el neuropsicólogo debe establecer de acuerdo a las cualidades del niño y no aplicar todos los juegos por igual.

Otro aspecto utilizado durante el proceso terapéutico con Nacho fue el de desarrollar su capacidad para identificar emociones. Se utilizó el juego “del detective”, en el que se le pidió que detectara las pistas visuales y auditivas que pudieran servirle para darse cuenta de cómo podrían sentirse otras personas.

El material consistió en láminas de caras que muestran diferentes emociones, y el terapeuta iba orientando con sus comentarios, a efecto de que nombrara cada una de ellas; de igual forma, lo anterior ayudó a reconocer la causalidad física y emocional, cuestionándole el por qué creía que los demás podían sentirse tristes, alegres, con miedo o enojados y para ello se le mostraron distintas imágenes de personas que mostraban sentimientos y se le pidió que tratara de imaginar cuáles podrían ser las razones para que esas personas pudieran sentirse así.

También, se trabajó en el aspecto de la resolución de problemas interpersonales. En este contexto se le exponían algunas historias y él debía dilucidar cuál podría ser la solución más acertada; por ejemplo, se le planteó el esquema de un gato que trepa por un árbol y tras alcanzar la cima, no puede bajar (recordemos que, en el caso particular de Nacho, sucedió algo muy parecido). El objetivo trataba de llevarlo a la reflexión de las consecuencias en la toma de decisiones.

Por otro lado, se utilizó “el sistema de economía de fichas” que incluía como criterios para la obtención de fichas las normas básicas de comportamiento y las tasas de rendimiento en sus actividades. Se eligieron dos periodos concretos para su aplicación en las asignaturas de español y matemáticas. Al final del día, se le entregaban distintas fichas de colores que representaban X cantidad de puntos. Tras alcanzar un número determinado de puntos, se le premiaba con actividades de su elección, como jugar videojuegos por periodos limitados de tiempos, llevarlo al parque o bajo supervisión, permitirle jugar con otros niños.

De igual forma, se solicitó el apoyo de su maestra a quien se le sugirió utilizar el reconocimiento y el contacto físico con el niño de forma sistémica para lograr el incremento de comportamientos prosociales y para contribuir a mejorar su estatus social en el aula. Las conductas objeto de refuerzo positivo, consistieron en: ordenar objetos, compartir material con compañeros, pedir permiso para utilizar dichos objetos, pedirlos con educación,