INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Felipe tenía más de dos años cuando se inició la intervención neuropsicológica.

Felipe entró con su madre en el aula, observador aunque cauto. El primer paso en cualquier intervención es el establecimiento de una relación de confianza entre niño y terapeuta, así que, con ese objetivo central en mente, se le ofreció un dulce (y la estrategia funcionó; de hecho, pocas veces falla). A partir de ahí, Felipe se separó de su madre y comenzó a participar. Hasta ese momento había explorado la clase con la mirada y había “escaneado a las personas y al lugar”; no eran de su interés.

En las primeras sesiones se debe conseguir la adaptación del niño y que acuda contento a las citas, que entienda que en aquel contexto la figura de referencia es la persona que lleva a cabo la intervención, y establecer las pautas de funcionamiento y las normas de la relación terapéutica. Esto hará que sepa en todo momento qué está permitido y qué no.; le dará la capacidad de anticipar a qué viene y le ayudará a interactuar con quien dirige las sesiones sabiendo que en ese marco se le comprende; todo esto le proporcionará confianza y, por tanto, tranquilidad. Nunca se debe escatimar tiempo en el establecimiento de esta relación, ya que será la base sobre la que se construirá todo el abordaje y la explotación al máximo del potencial del menor.

Cuando se trabaja con niños en edades tempranas y con un TEA no pueden perderse de vista algunos principios de la intervención terapéutica que, con ellos, cobran especial relevancia: a partir de sus intereses, formular objetivos funcionales (para ese niño concreto o para su familia), reforzar los intentos comunicativos, elegir contextos lo más naturales posibles, establecer rutinas y ambientes estructurados y predecibles, apoyar visualmente la información, adecuar el lenguaje al nivel comprensivo del menor y formar a la familia en el papel de coterapeutas.

Partiendo de estos fundamentos, el primer objetivo siempre va a ser “conectar al niño con su entorno”. Ha de trabajarse en el establecimiento de medios de comunicación, desde las manifestaciones más rudimentarias hasta las más elaboradas y específicas que sea posible. Como ya se ha indicado, Felipe “utilizaba” a sus padres como meras herramientas para conseguir aquello que deseaba (los llevaba de la mano, sin mirarlos, dirigiendo su brazo como si de una pinza se tratase para que cogieran y le entregasen los objetos que ansiaba). Las conductas instrumentales de demanda o petición están en la base de esas manifestaciones iniciales, siendo las más primitivas dentro del desarrollo de la comunicación en los seres humanos. Con Felipe se fueron construyendo poco a poco estas conductas; se le enseñó la habilidad de entregar un objeto para conseguir un fin (por ejemplo: la caja de galletas para que se le abrieran y poder así tomar una).

Una vez establecida esta primera manifestación de expresión de un deseo, el siguiente paso fue la enseñanza de un gesto, una conducta más elaborada con finalidad de petición que resultara claramente comprensible por cualquier persona, un gesto de tipo protoimperativo. Señalar Es el primer gesto verdadero que tiene extraordinaria importancia en comunicación, por sus características de ser intencional, intersubjetivo y simbólico. Esta conducta innata, habitualmente ausente en niños con TEA, requiere entonces una enseñanza explícita.

Mediante el uso de las técnicas de moldeamiento y encadenamiento hacia atrás, la secuencia de pasos que proponen Newson y Christie (1998) para su instrucción resulta una buena guía para seguir: a) tocar señalando; b) señalar la distancia; c) señalar la distancia para escoger, y d) señalar y usar la mirada.

De la mano de estas primeras conductas comunicativas se inicia la intervención en acción y atención conjunta, tan afectadas en este tipo de trastornos. En el caso de Felipe, fue sencillo descubrir juegos circulares de interacción de su interés qué permitieran a los terapeutas trabajar ese objetivo, pero no siempre es así. Al momento de elegir actividades deben encontrarse juegos muy reforzantes para el niño, con la finalidad de que desee varias repeticiones e incluso que pueda llegar a demandarlos de alguna manera, En este sentido, el terapeuta podría valerse de conocer el estilo perceptivo o el perfil sensorial del niño. Felipe era un buscador de sensaciones táctiles y cinestésicas, por lo que se sabía que se acertaría con juegos de cosquillas, volteretas, carreras, etc. Se idearon varios tipos de cosquillas, sus favoritas eran las “hormiguitas”. Las demandaba situando las manos del terapeuta o de sus padres en sus rodillas. Las hormiguitas hacían un alto en el camino hacia el cuello, y no proseguían hasta que él establecía contacto ocular. A través de este tipo de juegos se promueven acciones conjuntas básicas, una asociación interesante entre la interacción con el otro y el disfrute, con lo que aumenta la frecuencia de elección por parte del niño en juegos compartidos con el adulto frente a juegos más solitarios. Los juegos de turno sencillo serían una buena herramienta para continuar con la intervención en este aspecto, como construcciones de torres, en las que cada uno pone una pieza o un juego de pescar, en el que cada uno pasa al otro la caña para atrapar al pez.

Habiéndose Incrementado de manera notable la intención comunicativa de Felipe, se trataba ahora de convertirlo en un comunicador cada vez más eficaz. Tras unos meses de intervención, aún no había desarrollado el lenguaje expresivo, simplemente empleaba la queja para rechazar o para mostrar disconformidad y todas sus emociones tenían finalidad auto estimulatoria o eran una conducta repetitiva sin sentido comunicativo. Por tal motivo se decidió introducir un sistema alternativo/aumentativo de comunicación (SAAC) que le proporcionara una forma más específica y exitosa de satisfacer sus deseos.

En el momento de elegir un SAAC debemos tener en cuenta factores como el nivel intelectual del niño y, por lo tanto, el nivel de representación que es capaz de comprender; la posibilidad de trasladar el sistema elegido a todos los ámbitos (familia y escuela fundamentalmente) y sí vamos a pensar en un sistema gestual habrá que considerar la destreza motora del menor y su capacidad de imitación. En definitiva, este sistema deberá ser individualizado y adaptado a las características del niño y su familia. En algunos casos es posible combinar diferentes sistemas en función de los contextos; por ejemplo, gestual para necesidades básicas (comer o beber agua), y de imágenes para objetos favoritos. El fin último es, siempre, dotar al niño de las herramientas que les sean más útiles y funcionales. Con Felipe se optó por el sistema de comunicación por intercambio de imágenes de Frost y Bondy, 2002. Se trata de enseñar al niño a entregar un símbolo (en este caso una imagen, qué puede ir desde una fotografía real hasta un pictograma o una palabra escrita) para obtener aquello que quiere. Es impresionante ver cómo, cuando se instaura un pequeño panel de comunicación y el niño puede expresar sus principales deseos, disminuye su irritabilidad y, por lo tanto, las rabietas y berrinches, con lo que mejora enormemente el clima familiar y el bienestar de todos los miembros de la familia.