En este capítulo, se utilizan ejemplos de un único caso para ilustrar los conceptos y procesos de la terapia cognitiva. Sally, una mujer caucásica de 18 años, soltera, es una paciente casi ideal en varios aspectos y su tratamiento ejemplifica claramente los principios expuestos. Durante su segundo semestre en la universidad, Sally recurrió a la terapia porque se había sentido bastante deprimida y ansiosa en los meses anteriores y experi- mentaba dificultades con sus actividades cotidianas. En realidad, el cuadro que presentaba se ajustaba a los criterios de un episodio de depresión mayor según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). En el próximo capítulo y en el Apéndice A se provee una descripción más completa de Sally.

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La siguiente transcripción, tomada de la cuarta sesión de terapia de Sally, nos da una idea acerca de las intervenciones típicas de la terapia cognitiva: se especifica un problema que es importante para el paciente, se identifica y se evalúa una idea disfuncional asociada, se diseña un plan razonable y se evalúa la eficacia de la intervención.

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TERAPEUTA: Bien, Sally, ¿has dicho que quieres hablar acerca de un problema que tienes para encontrar un trabajo de tiempo parcial?

PACIENTE: Sí. Necesito el dinero... pero no sé.
T: (Notando que la paciente se muestra más disfórica) ¿Qué es lo que pasa por tu mente en este preciso momento?
P: Que no seré capaz de llevar adelante un trabajo.
T: ¿Y cómo te hace sentir eso?
P: Triste. Muy decaída.
T: Quiere decir que piensas: “No seré capaz de llevar adelante un trabajo” y ese pensamiento te produce tristeza. ¿Qué evidencia tienes de que no serás capaz de trabajar?
P: Bueno, ya tengo mis dificultades para cumplir únicamente con mi asistencia a clases...
T: Está bien. ¿Qué otra cosa?
P: No lo sé... Estoy muy cansada. Si me resulta tan difícil salir a buscar un trabajo, cuánto más lo será ir a trabajar todos los

días.
T: En un minuto examinaremos esto. Tal vez a ti te resulte más difícil salir a investigar los posibles trabajos que lo que te resultaría ir a trabajar si tuvieses un empleo. En cualquier caso, ¿tienes alguna otra evidencia de que no podrías llevar adelante un trabajo, suponiendo que pudieras conseguirlo?

P: ... No, no se me ocurre nada.
T: ¿Tienes alguna evidencia de lo contrario: de que podrías desempeñarte bien en un trabajo?
P: El año pasado trabajé. Y lo hacía además de ir a la escuela y de mis otras actividades... Pero este año... Realmente no lo sé. T: ¿Tienes alguna otra evidencia de que podrías llevar adelante un trabajo?
P: No lo sé... Tal vez podría hacer algo, si no me tomara mucho tiempo y no fuera muy difícil.
T: ¿Qué podría ser?
P: Quizás un trabajo de vendedora. En eso trabajé el año pasado. T: ¿Tienes alguna idea acerca de dónde podrías trabajar?
P: Podría ser en la librería de la universidad. Leí un anuncio de que estaban buscando nuevos empleados.
T: Está bien. ¿Y qué sería lo peor que podría ocurrirte si consiguieras un trabajo en la librería?
P: Creo que lo peor sería no poder cumplir con el trabajo. T: Y en ese caso ¿sobrevivirías?
P: Claro que sí, creo que simplemente me iría.

T: ¿Y qué sería lo mejor que podría ocurrirte?
P: Ah... que pudiese hacerlo con facilidad.
T: ¿Y cuál es la posibilidad más realista?
P: Que tal vez no sea fácil, al menos al comienzo, pero que finalmente pueda hacerlo.
T: ¿Cuál es el efecto de tu primer pensamiento: “No seré capaz de llevar adelante un trabajo”?
P: Me entristece... Hace que ni siquiera lo intente.
T: ¿Y cuál es el efecto de cambiar tu pensamiento y darte cuenta de que existe la posibilidad de trabajar en la librería?
P: Me hace sentir mejor. Es más probable que me presente para ese trabajo.
T: ¿Qué quieres hacer al respecto, entonces?
P: Ir a la librería. Podría ir esta tarde.
T: ¿Es probable que lo hagas?
P: Creo que iré. Sí, iré.
T: ¿Y cómo te sientes ahora?
P: Un poco mejor. Tal vez un poco más nerviosa, pero creo que tengo más esperanzas.

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A partir de unas pocas preguntas básicas Sally logra identificar y evaluar con facilidad su pensamiento disfuncional: “No seré capaz de llevar adelante un trabajo”. Muchos pacientes, cuando se enfrentan a un problema parecido, requieren de intervenciones terapéuticas más complejas antes de que acepten modificar una conducta. Aunque la terapia debe planearse a medida para cada individuo, de todos modos existen ciertos principios que subyacen en toda aplicación de la terapia cognitiva.

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Principio 1. La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos. El terapeuta intenta conceptualizar las difi- cultades de Sally en marcos de tres tiempos. Desde el comienzo, identifica su pensamiento presente, que hace que Sally albergue sentimientos de tristeza (“Soy una fracasada; no puedo hacer nada bien; nunca seré feliz”) y sus comportamientos problemáticos (aislarse, pasar mucho tiempo en cama, evitar pedir ayuda). Debemos notar que estos comportamientos problemáticos surgen del pensamiento disfuncional de Sally y, a su vez, lo refuerzan. En segundo término, el terapeuta discrimina los factores desencade- nantes que influyeron sobre las percepciones de Sally al comienzo de la depresión (p. ej. estar por primera vez lejos de su hogar y tener que esforzarse en sus estudios fueron situaciones que con- tribuyeron a formar su convicción de ser incapaz). En tercer lugar, el terapeuta formula hipótesis acerca de situaciones clave en el desarrollo de Sally y modelos persistentes de interpretación de esas situaciones que pueden haberla predispuesto a la depresión (p. ej. Sally siempre atribuyó a la suerte sus logros y habilidades, mientras que consideró que sus fracasos y debilidades [relativos] eran un reflejo de su “verdadero” modo de ser).

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El terapeuta basa sus formulaciones en los datos que Sally le provee en la primera entrevista, y va profundizando el mar- co teórico a medida que ella le aporta más datos a lo largo de la terapia. En momentos estratégicos, comparte con ella su conceptualización, para asegurarse de que Sally la esté percibiendo como “algo verdadero”. Durante toda la terapia, además, el terapeuta ayuda a Sally a examinar su experiencia valiéndose del modelo cognitivo. Ella aprende, por ejemplo, a identificar aquellos pensamientos asociados con los sentimientos que la perturban y a evaluar y formular respuestas más adaptadas a su pensamiento. De este modo, logra sentirse mejor y muchas veces consigue también comportarse de una manera más funcional.

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Principio 2. La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica. Como muchos pacientes con depresiones simples y ansiedad, Sally no tiene dificultades para trabajar en la terapia y confiar en su terapeuta, quien reúne todos los ingredientes básicos de la actividad: calidez, empatía, interés, preocupación genuina y competencia. El terapeuta demuestra su interés por Sally haciendo afirmaciones empáticas, escuchando con atención, sintetizando adecuadamente las ideas y sentimientos que ella expresa y mostrando una actitud realista y optimista. También revisa con Sally lo ocurrido en cada sesión, para asegurarse de que ella se sienta comprendida y esté conforme.

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Otros pacientes, en cambio, especialmente aquellos afec- tados por un trastorno de la personalidad, necesitan que se ponga mucho más énfasis en la relación terapéutica para poder forjar una buena alianza de trabajo (Beck et al. 1990; Young, 1990). Si Sally lo hubiese necesitado, su terapeuta hubiese dedicado más tiempo a la construcción del vínculo, utilizando distintos medios. Entre otras cosas, habría hecho que Sally expresara y evaluara periódicamente sus sentimientos hacia él.

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Principio 3. La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa. El terapeuta alienta a Sally a considerar la terapia como un trabajo en equipo. Deciden juntos cosas tales como los temas que trabajar en cada sesión, la frecuencia de los encuentros y las tareas que Sally debe realizar entre sesión y sesión. Al comienzo, el terapeuta es más activo respecto de las sugerencias sobre la dirección que debe tomar la terapia y en la confección de la síntesis del trabajo efectuado en cada encuentro. A medida que Sally va saliendo de la depresión y se va instruyendo en la terapia, el terapeuta la alienta para que sea cada vez más activa en las sesiones. Ella debe decidir los temas sobre los que van a hablar, debe reconocer las distorsiones de su pensamiento y diseñar sus propias tareas para el hogar.

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Principio 4. La terapia cognitiva está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. El terapeuta pide a Sally en la primera sesión que enumere sus problemas y que fije objetivos específicos. Por ejemplo, una de las cuestiones a la que se apunta inicialmente es la de sentirse aislada. Con ayuda, Sally establece un objetivo en términos de comportamiento: ini- ciar nuevas amistades y profundizar la relación con sus amigos actuales. El terapeuta la ayuda a evaluar los pensamientos que interfieren con sus objetivos y a tomar medidas al respecto. Por ejemplo, Sally piensa: “No tengo nada para ofrecer a nadie. Pro- bablemente no querrán estar conmigo”. En primer término, el profesional la ayuda a evaluar la validez de esos pensamientos mediante un examen de la evidencia. Más tarde Sally está dispuesta a cotejar más directamente sus ideas en experimentos en los cuales debe hacer planes con un conocido y una amiga. Una vez que ella reconoce y corrige la distorsión de su pensamiento, puede valerse de estrategias de resolución de problemas para mejorar sus relaciones.

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De esta manera, el terapeuta presta particular atención a los obstáculos que impiden resolver problemas y alcanzar objetivos. Los pacientes que antes del comienzo de su trastorno tenían un funcionamiento adecuado, muchas veces no requieren de un entrenamiento específico en la resolución de problemas. Les basta con la evaluación de sus ideas disfuncionales, que son las que impiden que utilicen habilidades que ya habían adquirido. Otros pacientes, en cambio, tienen dificultades en la resolución de problemas y necesitan que se les imparta una enseñanza directa para aprender estrategias. Por lo tanto, el terapeuta debe conceptualizar las dificultades de cada paciente y evaluar cuál es el nivel de intervención adecuado.

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Principio 5. La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente. El tratamiento de la mayor parte de los pacientes im- plica poner un fuerte énfasis en los problemas actuales y en las situaciones específicas que alteran al paciente. La resolución o el abordaje más realista de las situaciones perturbadoras muchas veces lleva al alivio de los síntomas. El terapeuta cognitivo, por lo tanto, suele comenzar la terapia con un examen del aquí y ahora, independientemente de cuál sea el diagnóstico. La atención puede centrarse en el pasado en tres circunstancias: cuando el paciente expresa una fuerte predilección por hacerlo; cuando el trabajo centrado en el presente produce pocos o ningún cambio desde lo cognitivo, conductual y emocional, o cuando el terapeuta considera que es importante comprender cómo y cuándo se forjaron ciertas ideas disfuncionales que afectan al paciente en la actualidad. El terapeuta de Sally, por ejemplo, analiza con ella acontecimientos de la infancia para ayudarla a identificar el conjunto de creencias que aprendió cuando niña: “Si obtengo buenos resultados, quie- re decir que soy una persona de valor” y “Si no obtengo buenos resultados, quiere decir que soy una fracasada”. El terapeuta la ayuda a evaluar la validez de esas creencias, tanto en el pasado como en el presente. Esta evaluación ayuda a Sally a generar creencias más funcionales y razonables. Si Sally hubiese tenido un trastorno de la personalidad, su terapeuta habría dedicado más tiempo a analizar la historia de su desarrollo y el origen infantil de sus creencias y comportamientos.

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Principio 6. La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención de las recaídas. En la primera sesión, el terapeuta instruye a Sally acerca de la naturaleza y el desarrollo de su trastorno, del proceso de terapia cognitiva y del modelo cognitivo (p. ej., cómo sus pensamientos influyen sobre sus emociones y su conducta). No sólo la ayuda a establecer objetivos, identificar y evaluar sus pensamientos y creencias y a planificar sus cambios de conducta, sino que además le enseña cómo debe hacerlo. En cada sesión, alienta a Sally a que registre por escrito las ideas importantes que ha aprendido, para que pueda sacar provecho de su nueva comprensión de las cosas en las semanas que siguen y aun después de finalizada la terapia.

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Principio 7. La terapia cognitiva tiende a ser limitada en el tiempo. La mayor parte de los pacientes con depresión y an- gustia se tratan durante un período que va de 4 a 14 sesiones. El terapeuta de Sally establece para ella los mismos objetivos que para todos sus pacientes: aliviar los síntomas, facilitar la remisión del trastorno, ayudarla a resolver los problemas más acuciantes y proporcionarle herramientas para que trate de evitar las recaídas. Sally comenzó con una sesión semanal. (Si su depresión hubiese sido más severa o hubiese manifestado conductas suicidas, podrían haber acordado sesiones más frecuentes.) Luego de dos meses, decidieron de común acuerdo probar con una sesión cada quince días. Más tarde, acordaron tener una sesión por mes. Después de la finalización de la terapia, llegaron al acuerdo de verse cada tres meses, para tener sesiones de “refuerzo”, durante un año. Sin embargo, hay pacientes que no hacen suficientes progresos en pocos meses. Algunos necesitan tratamientos de uno o dos años (o probablemente más tiempo aún), para poder modificar creencias disfuncionales muy rígidas y modelos de comportamiento que contribuyen a su malestar crónico.

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Principio 8. Las sesiones de terapia cognitiva son estructuradas.

No importa cuál sea el diagnóstico o la etapa del tratamiento, el terapeuta cognitivo tiende a armar una estructura establecida para cada sesión. El terapeuta de Sally controla el estado de ánimo de la paciente, le pide que haga una breve reseña de la semana, establece de común acuerdo con ella un plan para la sesión, le pide un comentario de la sesión anterior, controla las tareas para el hogar, dispone nuevas tareas, realiza frecuentes síntesis de lo trabajado y procura obtener algún tipo de retroalimentación al finalizar. Esta estructura permanece constante durante toda la terapia. Cuando Sally comienza a sentirse menos deprimida, su terapeuta la alienta para que tenga una mayor participación en los planes para las sesiones, en la preparación de tareas para el hogar y en la evaluación de sus pensamientos y las acciones que estos requieran. Al seguir un formato fijo, la terapia resulta mejor comprendida tanto por la paciente como por el terapeuta. Además, aumenta la posibilidad de que Sally, una vez concluido el tratamiento, pueda practicar la autoterapia. Este formato también ayuda a centrar la atención en lo más importante y maximizar el uso del tiempo.

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Principio 9. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. La transcripción que hemos presentado en este capítulo nos muestra cómo el terapeuta ayuda a Sally a centrarse en un problema específico (encontrar un empleo de tiempo parcial), a identificar su pensamiento dis- funcional (preguntando qué es lo que le pasa por la mente), a evaluar la validez de su pensamiento (mediante el examen de la evidencia que parece avalarlo y la que parece contradecirlo) y a diseñar un plan de acción. El terapeuta se vale de un amable cuestionamiento socrático, que ayuda a que Sally perciba que él está verdaderamente interesado en el empirismo colaborativo, es decir, que la ayuda a determinar la precisión y la utilidad de sus ideas, mediante una revisión cuidadosa de los datos (hace esto en lugar de desafiarla o de persuadirla a adoptar su punto de vista). En otras sesiones, en cambio, utiliza el descubrimiento guiado, un proceso en el cual sigue interrogando a Sally acerca del significado de sus pensamientos, para develar las creencias subyacentes que ella tiene respecto de sí misma, del mundo y de los demás. También mediante preguntas la va guiando en la evaluación de la validez y la funcionalidad de sus creencias.

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Principio 10. La terapia cognitiva se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta. Si bien las estrategias cognitivas, tales como el cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado son muy importantes en esta terapia, también se utilizan, dentro de un marco cognitivo, técnicas que provienen de otras orientaciones terapéuticas (especialmente de la terapia del comportamiento y de la terapia guestáltica). El terapeuta selecciona las técnicas según el planteamiento de cada caso y los objetivos que establece para cada sesión.

Estos principios básicos se aplican a todos los pacientes. Sin embargo, la terapia varía considerablemente según los casos, la índole de las dificultades, los objetivos, la capacidad del paciente para establecer un vínculo terapéutico sólido, su motivación para el cambio, su experiencia previa en terapia y sus preferencias. El énfasis que se da al tratamiento depende del trastorno particular. Por ejemplo, el tratamiento cognitivo para el trastorno de ansiedad generalizado enfatiza la reevaluación del riesgo en ciertas situaciones y los recursos a los que el paciente puede apelar frente a la amenaza (Beck y Emery, 1985). El tratamiento del trastorno de pánico implica la evaluación de las malas interpretaciones catastróficas del paciente (habitualmente, predicciones erróneas que atentan contra la cordura o la vida) sobre sus sensaciones corporales y mentales (Clark, 1989). La anorexia requiere una modificación de las creencias acerca del propio valor y del con- trol sobre sí mismo (Garner y Bemis, 1985). El tratamiento de la drogadicción se centra en los sentimientos negativos respecto del yo y en los sentimientos permisivos o de justificación res- pecto del uso de drogas (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993). En el capítulo 16 se presentan breves descripciones de estas y otras perturbaciones.