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TCC Y NEUROCIENCIA

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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

GENERALIDADES

INTRODUCCIÓN

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como una forma de psicoterapia cuyo propósito consiste en resolver problemas actuales, emociones y conductas disfuncionales, tomando en cuenta el rol que juega el aprendizaje humano, así como los efectos del ambiente, las cogniciones y el lenguaje en los problemas psicológicos (Vernon y Doyle, 2018). Esta se ha extendido por casi todo el territorio en donde se practica psicoterapia, siendo una de las psicoterapias más aceptadas y aplicadas en el mundo.

La TCC desde sus inicios ha atravesado por diferentes periodos. Conforme ha pasado el tiempo, se han creado praxis particulares de TCC para los diferentes tópicos tratados, lo que da cuenta de su diversificación y constante evolución.

Esta evolución constante de la que se ha hecho mención es propia de las ciencias, dado que, desde un contexto científico, el conocimiento no es estático, sino dinámico, de continua aproximación a lo verdadero. De esta manera, lo que actualmente es una adecuada práctica psicoterapéutica, en el futuro podría ser una práctica desfasada, siendo reemplazada por intervenciones más eficientes y con un mayor respaldo científico. En efecto, la TCC forma parte del grupo de terapias basadas en evidencia y, como tal, es alimentada por evidencias científicas.

Esto último invita a reflexionar lo importante que es revisar continuamente los avances que se vienen dando en esta área. Por tal motivo, realizar un estado del arte sobre la TCC es necesario.

Delimitación del problema

Terapia Cognitivo Conductual

Gonzáles, Barreto y Salamanca (2017) mencionan que la psicoterapia es una práctica planteada con el fin de generar un alivio de síntomas y realizar modificaciones en la personalidad, prevenir reincidencias y problemas futuros. Además, existen diversos enfoques terapéuticos que presentan un modelo teórico diferente y poseen sus propias técnicas.

El modelo terapéutico a tratar en este estado del arte es la Terapia Cognitivo Conductual. Stallard (2001, citado por Díaz, Soto y Ortega, 2016) explica que la terapia cognitivo conductual tiene como fin el explicar las intervenciones que resultan en una reducción del malestar psicológico y comportamientos desadaptativos, a través del cambio en los procesos cognitivos. Asimismo, afirma que las emociones y los comportamientos son los que generan las cogniciones.

Por otro lado, Zaldivar (2013, citado por Díaz et al., 2016) menciona que los autores de mayor reconocimiento de este modelo terapéutico son Albert Ellis y Aaron T. Beck. Así también, Acuña (2018) indica que el modelo cognitivo conductual se centra en investigación científica y está establecido en las prácticas científicas, las cuales han sido comprobadas a lo largo del tiempo.

Con relación a las técnicas de intervención en este modelo, Caballero y Gálvez (2019) refieren que la TCC incluye técnicas de psicoeducación, de cambio en pensamientos, conductas y de activación fisiológica. Por otro lado, dentro de las técnicas que contribuyen a la adherencia al tratamiento y que buscan generar un impacto de mayor relevancia, se encuentran las técnicas psicoeducativas y conductuales (Gonzáles-Encinas y García, 2019; Rossi, 2016).

Terapia Cognitivo Conductual y Actualidad

Kosovsky (2018) menciona que la terapia cognitivo conductual ha tenido un productivo desarrollo desde los años 70 hasta la actualidad. La primera generación de este modelo se basó en el desarrollo del comportamiento y en un amplio conocimiento e investigaciones acerca del aprendizaje. Uno de los autores que contribuyó con sus aportes en los inicios de los tratamientos en TCC fue Bandura con su teoría del aprendizaje.

Por otra parte, Mera (2015), Vernon y Doyle (2017) sostienen que la terapia cognitivo conductual es una de las mejores terapias que se encuentran en la actualidad. Esto es por tres motivos: primeramente, por ser la más investigada dentro del campo de la psicoterapia; como segundo punto, porque en sus estudios demuestra la eficacia en su intervención en comparación con otros modelos (Barlow, 2018; Corbridge, Brummer y Coid, 2018; Moreno y Deus, 2016; Rivera, 2015) y; para finalizar, como tercer punto, los modelos que hay en TCC han sido bastante estudiados (Corbridge, Brummer y Coid, 2018; Ruiz y Ruiz, 2018; Taylor et al., 2019). Aunque la TCC es una terapia eficaz, aún se tiene presente su desarrollo y mejoramiento, ya que hay casos en que los pacientes no responden de forma satisfactoria a este enfoque o presentan reincidencias. Por otro lado, cabe señalar que este modelo está basado en la investigación, por lo que la evolución en las psicoterapias dependerá de la TCC y su dirección gradual hacia un enfoque científico e integrador (Paredes-Rivera, 2016).

Terapia Cognitivo Conductual y Tecnología

Las tecnologías han dado una evolución que aún avanza de forma continua. Las TICs son definidas como dispositivos tecnológicos que ayudan a generar, cambiar y compartir información (Distéfano, Cataldo, Mongelo, Mesurado y Lamas, 2018).

El mundo está sumergido por la tecnología, lo que genera nuevas maneras para comunicarse e interrelacionarse socialmente. La población, y de forma específica los jóvenes, la usan para relacionarse, como forma de entretenimiento, para realizar búsqueda de información, entre otros. De esta forma, las tecnologías generan un impacto en las disciplinas científicas. En relación con el área de la salud mental, han sido introducidas en el ejercicio profesional (Norcross, Pfund y Prochaska, 2013, citados por Distéfano et al., 2018).

Cuando se habla de integrar la tecnología a la psicoterapia, se hace referencia a la utilización de los medios tecnológicos comunes como los celulares, computadoras, videojuegos y, por otro lado, a las intervenciones con recursos digitalizados de forma específica como la psicoterapia asistida por computadora (Distéfano, Mongelo, O’Conor y Lamas, 2015; Podina, Mogoase, David, Szentagotai y Dobream, 2015).

Con respecto a las terapias cognitivo conductuales en relación con la tecnología, estas se adaptan mejor a un formato por computadora, ya que es un modelo estructurado basado en intervenciones conductuales. Se genera así una mayor efectividad a comparación del tratamiento tradicional (Medeiro, Ramírez, Martínez y Rojas, 2012, citados por Distéfano et al., 2018).

Autores y sus posturas en relación con la Terapia cognitivo conductual

Mera (2015) explica que la terapia cognitivo conductual ha estado en constante evolución y ha pasado por tres generaciones relevantes, las cuales destacan por ciertos sucesos y autores.

  • Primera ola: en este periodo, se destaca a la terapia conductual y los autores que la acompañan, los cuales son J.B. Watson, quien es llamado el padre del conductismo, y, por otro lado, Skinner como el autor del conductismo radical. Otro de los autores de gran influencia en esta primera generación es Wolpe, quien realizó trabajos en desensibilización sistemática, además de otras contribuciones de Eysenk y Shapiro. Lo primordial de esta primera ola fue superar las dificultades y limitaciones encontradas en el psicoanálisis (Mera, 2015).

  • Segunda ola: esta generación surgió en la década de los 60. La característica principal fue tomar en cuenta al pensamiento como origen de nuestro comportamiento, dando paso así al aspecto cognitivo en la psicoterapia. En este periodo, sobresalen dos corrientes significativas: la teoría del aprendizaje social, cuyos autores resaltantes son Lazarus y Bandura, y las llamadas terapias cognitivo conductuales, dentro de las cuales las de mayor uso en la actualidad son la terapia cognitiva de Beck, terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis y terapia de autoinstrucciones de Meichenbaum (Mera, 2015).

  • Tercera ola: en este último periodo, surgen una serie de terapias llamadas contextuales, donde destaca la aceptación y toleranciaemocional por medio de procesos atencionales. Dentro de estas terapias, las más sobresalientes son la terapia dialéctica conductual por Linehan y la terapia de aceptación y compromiso por Hayes (Mera, 2015).

Por otro lado, los pioneros más productivos y de gran influencia en la terapia cognitivo conductual son Ellis y Beck (Obando y Parrado, 2015).

En lo que se refiere a las posturas de los autores sobre la terapia cognitivo conductual, Aaron Beck y Albert Ellis fueron quienes tomaron en cuenta las creencias y otros aspectos cognitivos en las dificultades emocionales, además de la brevedad, efectividad y resultados empíricos en investigación sobre este modelo. También, existen tres principios básicos que relatan los autores. El primero consiste en que la cognición afecta al comportamiento y a la emoción; el segundo, en que a la cognición se le puede dar un seguimiento y lograr cambiarla; finalmente, el tercero, en que, cambiando las propias creencias, se puede generar modificaciones en la conducta y, así, lograr experiencias más adecuadas (Garay y Keegan, 2016).

De esta forma, en relación con las investigaciones sobre los procesos en este modelo, los estudios iniciales están dirigidos a evaluar el rol que tienen los factores cognitivos sobre el comienzo y sostenimiento de trastornos mentales. Beck expone, en los inicios, la teoría de la vulnerabilidad cognitiva, la cual dio lugar a innumerables estudios sobre su aplicación en la depresión. Posteriormente, el modelo cognitivo de Beck fue desarrollándose y dejaron de incluir su teoría de la vulnerabilidad cognitiva (Garay y Keegan, 2016).

Igualmente, el modelo de Ellis hace hincapié en que los trastornos psicológicos se dan por consecuencia de las creencias; por lo tanto, el aporte de este autor es que el pensamiento es el que determina la emoción y la conducta, por lo que la emoción y el pensamiento están relacionados y acompañados. Este sería el eje central de la terapia y tratamiento de ambos modelos que plantean Beck y Ellis, los cuales son el eje de partida de la terapia cognitivo conductual (Chávez, 2015; Gonzáles et al., 2017).

Revisión de estudios desde diferentes perspectivas teóricas y de intervención

En la actualidad, la TCC es una de las terapias psicológicas más empleadas en México y el mundo.

De acuerdo a Vernon y Doyle (2018), la terapia cognitivo conductual es un tipo de psicoterapia que busca resolver dificultades que se presentan en la actualidad, emociones y conductas disfuncionales; además, valora factores como el contexto, aprendizaje, pensamientos y las verbalizaciones. Con relación a las intervenciones en TCC, es ecléctica con respecto a las técnicas, pero sólidas en su teoría. Además, cabe resaltar que los modelos de TCC tienen firmes evidencias sobre su efectividad en los trastornos psiquiátricos y en las dificultades clínicas.

Los siguientes modelos de TCC que se exponen son los de mayor apoyo empírico y los más usados en la práctica clínica (Vernon y Doyle, 2018).

Terapia Racional Emotiva Conductual

Lega, Calvo y Sorribes (2017) mencionan que el autor de este modelo es Albert Ellis. En 1955, desarrolló la terapia racional, la cual fue después llamada terapia racional emotiva y, finalmente, terapia racional emotiva conductual.

Candea et al. (2018) explican que este es uno de los modelos de la terapia cognitivo conductual, el cual sostiene que las emociones no saludables, conductas disfuncionales y respuestas fisiológicas con relación a una situación, no son originadas directamente por esta, sino por los pensamientos acerca de esta. El término que se distingue en esta terapia es la creencia, la cual se vincula con las consecuencias en la salud mental. Además, las creencias de tipo irracional están asociadas a las perturbaciones emocionales; las creencias irracionales son denominadas como inflexibles, sin lógica, sin evidencia y sin funcionalidad.

 

Según esta teoría, existen cuatro tipos de creencias irracionales, las cuales son las siguientes: demandas o exigencias, catastrofización, intolerancia a la frustración y evaluación global acerca de uno mismo, los otros o el mundo (Colop, 2016).

 

En relación con los principios de la terapia racional emotiva conductual, Ellis plantea lo siguiente: el pensamiento es el determinante primordial en las emociones, el pensamiento irracional es el origen del malestar emocional, para hacer un cambio en las emociones se tiene que hacer un análisis en las cogniciones, y el origen del pensamiento irracional es por factores genéticos y ambientales. La terapia racional emotiva conductual se centra en el presente y la modificación de las creencias irracionales no se dan con facilidad (Colop, 2016).

Al mismo tiempo, Ellis desarrolló el modelo ABC. Inicialmente, se establecen los objetivos y luego se pasa al desarrollo del modelo. Primeramente, el terapeuta identifica la situación y la inferencia sobre esta, la cual llama en su conjunto como evento activador (A). Luego, se pasa a la identificación de las creencias irracionales acerca del evento activador (B) y, para concluir, se identifica la emoción no saludable y las conductas disfuncionales (C) (Vernon y Doyle, 2018).

Acerca de las técnicas usadas en la terapia racional emotiva conductual, se encuentran técnicas cognitivas tales como el modelaje, análisis de ventajas y desventajas, biblioterapia, proselitismo, formularios de autoayuda, escuchar grabaciones en consulta, reframing y cacería de deberías. En lo que se refiere a técnicas emocionales, se encuentran la imaginación racional emotiva, juego de roles inverso y uso del humor. Finalmente, dentro de las técnicas conductuales, se hallan las de exposición, mantenerse en situaciones difíciles, asumir riesgos calculados, tarjetas de afrontamiento, auto-refuerzos, penalidades, entrenamiento de habilidades y resolución de problemas. En cuanto a las tareas en las sesiones, la TREC refiere que el trabajo real lo realiza el paciente fuera de la sesión y es ahí donde el cambio se puede dar de forma duradera. Los objetivos que tienen las tareas son los de hacer una modificación en la conducta disfuncional, cambiar pensamientos irracionales por racionales y enfrentar las situaciones de manera que le permita al paciente dar una respuesta emocional y conductual apropiada (Chávez, 2015).

En lo que respecta a la terapia racional emotiva conductual en niños y adolescentes, se puede realizar modificaciones para que pueda ser aplicable para este grupo etario, debido a que es una terapia corta. Esta terapia enseña métodos para manejar situaciones que estén fuera de su control, asimismo, enseña la autorregulación emocional y conductual (Chainé y Pineda, 2017). También, los terapeutas pueden enseñarles formas de pensar cuando identifiquen eventos activadores; igualmente, en las intervenciones, se pueden añadir juegos, relatos, experimentos y otras estrategias creativas. Además, se hace hincapié en que el terapeuta pueda debatir las ideas irracionales y que el pensamiento sea abstracto, por lo que se puede usar esta estrategia de debate a partir de los 11 años. Otra consideración a tomar en cuenta al trabajar con niños y adolescentes es el no asumir responsabilidad sobre la dificultad del niño o adolescente, ya que al acudir a terapia a menudo son etiquetados por los cuidadores primarios o la escuela (Vernon y Doyle, 2018).

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Terapia Cognitiva de Beck

Este modelo es de tipo cognitivo y uno de los pilares más importantes e influyentes en la terapia cognitivo conductual. La terapia cognitiva sostiene que las respuestas emocionales y comportamentales se dan como consecuencia del procesamiento de la información acerca de un evento (Vernon y Doyle, 2018).

Tiene como objetivo hacer cambios en los pensamientos y comportamientos disfuncionales. El autor de esta terapia es Beck, quien se aleja del psicoanálisis y comienza a emplear esta terapia en casos de depresión, donde las intervenciones se dan de forma exitosa. En 1976, Beck introduce el término psicoterapia cognitiva y brinda conocimiento sobre su modelo, enseñando así los niveles de cognición donde identifica pensamientos automáticos, esquemas y distorsiones cognitivas. Finalmente, en 2014, renueva su modelo y luego su nombre, llamándolo modelo cognitivo genérico-integrativo, el cual sostiene que los procesos cognitivo conductuales son la base de los trastornos (Hayes y Robins, 1955, citados por Gonzáles et al., 2017).

El modelo de Beck consiste en un proceso dinámico, dirigido, estructurado y de tiempo limitado, que se usa con el fin de intervenir en las alteraciones psiquiátricas. Además, se basa en que la conducta y las emociones están determinadas por los pensamientos, los cuales se basan en esquemas obtenidos por experiencias pasadas (Espinosa, 2019). En relación con las técnicas psicoterapéuticas de este modelo, estas identifican y realizan cambios en los pensamientos erróneos y distorsionados; de esta manera, su objetivo radica en delimitar y buscar evidencia sobre los pensamientos irracionales (De Oliveira, 2016). Asimismo, la terapia está orientada a enseñar al paciente a intervenir en sus pensamientos automáticos negativos, identificar la analogía entre cognición, emoción y conducta, identificar evidencias a favor y en contra de sus cogniciones distorsionadas, cambiar pensamientos irracionales por otros racionales y, finalmente, aprender a identificar y cambiar las creencias no realistas. Beck llama a este proceso reestructuración cognitiva, la cual es una técnica para cambiar las interpretaciones de los pacientes al cuestionarse su propia cognición. Acerca de las creencias nucleares dentro de este modelo, estas representan pensamientos que los pacientes usualmente no mencionan y no identifican de forma consciente. Estas hacen referencia a interpretaciones esenciales que las personas realizan acerca de sí mismas, los otros y el mundo (Castillo, 2016; De Oliveira, 2016).

Por otra parte, los elementos que conforman este modelo son los esquemas, definidos como patrones de pensamiento por medio de los cuales la persona descifra la realidad; así también, los pensamientos automáticos, que están en el nivel más contiguo a la conciencia y de mayor acceso. Además, dentro de este esquema, el elemento fundamental son las creencias centrales que conforma a las ideas sobre uno mismo, los otros, el mundo y el futuro. También, se encuentran las creencias intermedias, las cuales son actitudes que van a intervenir en la forma de sentir, pensar y actuar. Finalmente, las distorsiones cognitivas hacen referencia a la forma de interpretar el mundo irracional y desadaptativamente (Beck, 1995, citado por Gonzáles et al., 2017).

Para concluir, la terapia cognitiva fue experimentada en diversos trastornos; de este modo, se encontraron resultados a favor para trastornos psicóticos, comportamiento suicida, trastorno bipolar, drogodependencias, trastornos de personalidad, etc. Otros aspectos positivos de este modelo hacen referencia al sostenimiento de resultados y a la prevención de recaídas (Gonzáles et al., 2017; Hvenegaard et al., 2015).

Terapia de Aceptación y compromiso

La terapia de aceptación y compromiso fue creada por Steven Hayes. Se creó con el fin de resolver dificultades psicológicas en donde la evitación de la experiencia tiene un rol central, la cual se relaciona a veces a escenarios adversos en su mayoría inmutables. Este modelo está comprendido dentro de las llamadas terapias cognitivo conductuales de tercera generación, nombradas así, porque no se centra en extinguir los síntomas ni las conductas, sino en modificar el rol de estas. Los tres principios básicos de la terapia de aceptación y compromiso son la aceptación de las vivencias internas, la elección de orientaciones valiosas en la vida y, finalmente, la planificación y acción de conductas reales y concretas asociadas a los valores (Ferro-García, Ascanio y Valero, 2017; Losada et al., 2015).

Además, este modelo tiene como objetivo centrarse en la reacción flexible en relación con los pensamientos y sensaciones. Para esto, se requiere, primero, tener una estrategia orientada a apoyar al cliente a discriminar su respuesta inflexible ante ciertas situaciones personales con el fin de identificar su evitación. Como segundo punto, se encuentra el contribuir a que el paciente cree espacios entre él, sus emociones y cogniciones. Finalmente, como tercer punto, se encuentra la estrategia consistente en que el cliente aclare la orientación dándole un significado, además de ampliar su visión con conductas dentro y fuera de la terapia, al mismo tiempo que conecta y tiene una apertura a cualquier cognición y emoción que pueda aparecer (Luciano, Ruiz, Gil y Ruiz, 2016).

Por otro lado, diversos autores manifiestan dirigir al paciente a distintos procesos en terapia. Dentro de estos procesos, se encuentra la desesperanza creativa, la cual busca explicar al cliente sobre la evitación que presenta hacia las experiencias vividas. Luego, otra parte del proceso es la llamada el control es el problema, la cual busca que el cliente pueda observar que no se puede controlar de forma consciente sucesos internos. Asimismo, el mindfulness y aceptación consiste en ayudar al paciente a que tome distancia de sus cogniciones y emociones. Así también, la clarificación de valores personales trata de la ayuda para identificar sus valores y la forma en la que entra en discrepancia con su disfuncionalidad. El siguiente proceso es las barreras a los valores, donde se busca que se identifique las cosas que podrían dificultar el camino hacia los valores elegidos. Finalmente, la acción prometida busca que el cliente se comprometa a proceder en función de sus propios valores. Asimismo, las estrategias que se usan con el fin de lograr los procesos son las paradojas, metáforas y ejercicios basados en experiencias (Losada et al., 2015; Luciano et al., 2016).

Por otra parte, en lo que se refiere a su eficacia, este modelo logra relacionar la filosofía, la teoría y la intervención. Diversos estudios han evidenciado la eficacia de este modelo, afirmando dicha efectividad en dificultades de dolor crónico, depresión, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, puesto que están relacionados con la aceptación (Alcántara, 2016; Ferro-García et al., 2017; Losada et al., 2015; Luciano et al., 2016). 

Terapia dialéctica conductual

Este modelo terapéutico es un tratamiento diseñado por Marsha M. Linehan para pacientes con diversos comportamientos suicidas y diagnosticados con trastornos límite de la personalidad (Gibert, 2015). De este modo, esta terapia presenta una mayor evidencia comprobable en contraste con otros modelos para reducir la cólera, conductas suicidas, ansiedad, entre otras. La base fundamental de esta terapia es la mezcla de la terapia cognitivo conductual asociada a la modificación conductual y los principios del Zen, orientados a la aceptación y validación. La terapia dialéctica conductual es la primera en incluir en las intervenciones algunos procesos y técnicas que son muy usados en el presente, tales como el mindfulness o las herramientas de aceptación que permiten, de esta forma, el cambio y la aceptación (Garay y Korman, 2018; Soler, Elices y Carmona, 2016).

Por otro lado, este modelo da a conocer a los factores biológicos y ambientales como consecuencia de la desregulación emocional. Además, esta terapia se estructura de acuerdo a cuatro formas de intervención: la primera, la terapia individual; la segunda, el entrenamiento en habilidades; como tercero, las llamadas telefónicas; en cuarto lugar, el grupo de consulta para terapeutas (Soler et al., 2016).

Al mismo tiempo, los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan una gran cantidad de sucesos donde presentan dificultades, por lo que la terapia dialéctica conductual aborda esto diseñando una intervención con una secuencia de etapas. La primera etapa tiene como objetivo desarrollar un mayor control del comportamiento; la segunda etapa, aumentar las experiencias emocionales apropiada; la tercera etapa, lograr un progreso en la autoestima y susrelaciones interpersonales, y la cuarta etapa, que logre una mayor conexión social, bienestar y libertad. En relación con los objetivos terapéuticos, estos son mencionados de forma jerárquica. El primero busca reducir las conductas de riesgo vital; el segundo, reducir conductas que obstruyen la terapia; el tercero, disminuir las conductas cuyos resultados afectan la calidad de vida; el cuarto, aumentar las habilidades del comportamiento (Gibert, 2015).

Con respecto a las estrategias terapéuticas, existen cuatro grupos donde cada uno posee herramientas de aceptación y cambio. Las estrategias centrales de esta terapia son la de validación y solución de problemas; las estrategias dialécticas son las que buscan lograr una mirada más amplia aceptando situaciones reales; las estrategias de comunicación combinan la aceptación y cambio; finalmente, las estrategias de gestión de casos toman en cuenta el ambiente del paciente, además del soporte en su relación con el entorno (Gibert, 2015).

Finalmente, cabe resaltar que la terapia dialéctica conductual ha sido acondicionada para trastornos de la conducta alimentaria que se definen por la desregulación emocional y su alta comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad (Menárguez, 2015). Otras intervenciones de este modelo se dan en pacientes con trastorno depresivo, comportamiento suicida (adolescentes) y rasgos de personalidad límite (Soler et al., 2016).

Estudios de investigación internacionales

Prieto (2015) realizó una investigación titulada “Eficacia de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y de la TCC-Focalizada en el Trauma en Infancia Maltratada”. El objetivo de este estudio fue probar la eficacia de la intervención en Terapia Cognitivo Conductual para el tratamiento de estrés postraumático y síntomas asociados en menores que sufrieron maltrato intrafamiliar. El diseño de la investigación fue experimental. Los modelos de terapia cognitiva conductual utilizadas fueron terapia cognitiva de Beck y mindfulness. La muestra estuvo conformada por 46 menores entre seis y 16 años que sufrieron maltrato intrafamiliar grave, ubicados en la comunidad Autónoma de la Región de Murcia, España. Finalmente, el resultado encontrado luego de la aplicación de los modelos fue la reducción de los síntomas de estrés postraumático.

Por otro lado, Martínez, Vilar y Verdejo (2018) realizaron un estudio llamado “Efectividad a largo plazo de la terapia de grupo cognitivo conductual del alcoholismo: impacto de la patología dual en el resultado del tratamiento”. El objetivo de esta investigación fue analizar el resultado que tiene el tratamiento cognitivo conductual grupal realizado en un centro ambulatorio para el tratamiento en adicciones. El diseño de la investigación fue longitudinal. El modelo de la terapia cognitivo conductual utilizado fue terapia cognitiva de Beck. La muestra estuvo conformada por 130 hombres con trastorno por dependencia de alcohol, de edades entre 21 y 69 años en Madrid-España. Los resultados a partir del estudio fueron una alta terapéutica al 56.2%, el 12.3% terminó con una alta voluntaria, el 9.2% indicó cambiar a modalidad de terapia individual y el 22.3% dejó el tratamiento.

Además, Leiva, Cornejo, Fresno, Rojas y Serrano (2018) realizaron una investigación titulada “Eficacia de la terapia cognitivo conductual para el estrés posdesastre en síntomas de estrés postraumático tras un terremoto y tsunami en Chile”. Esta investigación tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para el estrés posdesastre en sintomatología de estrés postraumático. El diseño de esta investigación fue cuasi experimental con tres grupos. El modelo de la terapia cognitivo conductual utilizado fue terapia cognitiva de Beck y terapia conductual. La muestra estuvo constituida por 29 trabajadores de atención primaria de salud, trabajadores de un servicio público y profesores de una escuela en Chile. Los resultados obtenidos al aplicar este estudio fueron que el grupo que recibió el tratamiento completo y que estaban diagnosticados con trastorno de estrés postraumático, disminuyeron sus síntomas por debajo de los niveles altos.

De igual manera, Masalan, Del Río, Yánez, Araya y Molina (2018) realizaron un estudio llamado “Intervención cognitivo conductual para trastornos del sueño en adultos mayores”, el cual tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la intervención cognitivo conductual. El diseño de esta investigación fue pre- experimental. Los modelos cognitivo conductuales utilizados para este estudio fueron terapia cognitiva de Beck y terapia conductual. La muestra estuvo conformada por 41 adultos mayores del centro de salud familiar de Santiago-Chile. Los resultados que se obtuvieron a partir de este estudio fueron una mejoría en la cantidad y calidad de sueño, y en la percepción de la calidad del sueño.

Finalmente, Guerra y Barrera (2017) realizaron un estudio llamado “Psicoterapia con víctimas de abuso sexual inspirada en la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma”. El objetivo de este estudio fue realizar la evaluación piloto de un protocolo inspirado en la TF-CBT, modelo de psicoterapia diseñado para niños, adolescentes y sus padres, con el fin de superar eventos traumáticos. El diseño de esta investigación fue cuasi experimental. El modelo cognitivo conductual utilizado fue TF-CBT (terapia cognitivo conductual centrada en el trauma). La muestra estuvo constituida por 21 adolescentes de sexo femenino, de edades entre 12 y 17 años, pertenecientes a un centro de atención de víctimas en Viña del Mar-Chile. Por último, los resultados evidencian una disminución en la sintomatología para el grupo de tratamiento, mientras que el grupo de comparación no mostró variaciones.

Un modelo integral de Psicoterapia Cognitivo Conductual

La literatura es clara en señalar que diferentes modelos de psicoterapia cognitiva conductual pueden se efectivos para un mismo problema en salud mental (Valls-Llagostera et al., 2015; Almaraz y Alonso-Castillo, 2018; San Vicente, 2015) o en salud en general (Gonzáles-Cantero y Oropeza, 2016). Por lo tanto, Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez (2017) plantearon la posibilidad de concebir un modelo integrativo de psicoterapia cognitivo conductual. En efecto, desde el punto de vista de estos autores, sí sería posible pensar en un modelo integral de TCC.

Históricamente, la terapia cognitiva conductual fue asociada al cambio y la eficacia de la psicoterapia, lo que le permitió ser rápidamente aceptada en diferentes partes del mundo. No obstante, con el pasar del tiempo, surgieron variaciones del modelo inicial cognitivo conductual. Un ejemplo de ello fue la génesis de la terapia dialéctica conductual (Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez, 2017).

De esta forma, así como hay modelos en la TCC que varían de los demás, al mismo tiempo se reconoce patrones en común, ya que, de lo contrario, no estarían dentro del grupo de las psicoterapias cognitivas conductuales. Además, para desarrollar un modelo integral de TCC habría que: (a) identificar los puntos en común de las terapias de segunda y tercera generación, y (b) desarrollar estrategias terapéuticas de integración, extrayendo principios de ambos enfoques (Fernández- Álvarez y Fernández-Álvarez, 2017; San Vicente, 2015).

Un ejemplo de integración corresponde a la Terapia de esquemas de Young, cuyo mismo autor la denominó como un modelo amplio y de integración (Gonzales et al., 2017). Uno de los primeros modelos de intervención integrativo que combina terapia cognitiva y terapia de aceptación y compromiso, es la de los autores Hallis, Cameli, Dionne y Knaüper (2015, citados por Fernández-Álvarez y Fernández- Álvarez, 2017), con el fin de ser usado en el tratamiento grupal para la depresión. Otro ejemplo de integración es la terapia de método de niveles, asentada en la teoría del control perceptual. Este modelo de intervención indica reconocer y tomar en cuenta los aportes de la primera, segunda y tercera ola de terapia cognitivo conductual.

Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez (2017) sostienen que no se propone un modelo de psicoterapia cognitivo conductual integrativa como tal, pero sí se exponen los principios que deberían estar presentes para que emerja un modelo integrativo. Estos principios se resumen en (a) emplear un modelo de procesamiento de la información extenso, (b) la evaluación de procesos disfuncionales y la creación de intervenciones terapéuticas apoyadas en evaluar la conducta y experiencia, y (c) tomar en cuenta la personalidad y sus disfunciones como eje conector entre el diagnóstico y la terapia. A continuación, se detallan estos 3 componentes.

Modelo de procesamiento de la información extenso

Se necesita un modelo cognitivo que ayude a comprender la complejidad de la mente y los procesos psicológicos en situaciones específicas, y que genere una activación de mecanismos de regulación cognitiva, emocional y social. Es decir, un modelo integrativo que permita comprender todos los niveles de los diversos modelos de psicoterapia.

Creación de intervenciones terapéuticas apoyadas en evaluar la conducta y experiencia
La conducta en el ser humano es un conjunto de acciones que realiza; estas pueden tener funcionalidad o no. Para realizar un adecuado diagnóstico en cualquier situación es indispensable partir de la exploración de la conducta y de la experiencia en la que se dan estos comportamientos.

Tomar en cuenta la personalidad y sus disfunciones

La terapia cognitivo conductual tiene como fin ayudar a las personas con problemas disfuncionales que le generan sufrimiento. Por lo tanto, es importante analizar la personalidad de cada individuo, ya que esta genera conductas y modula su experiencia. El estudiar cómo se organiza la personalidad de cada paciente es integrador e indispensable para generar una adecuada evaluación de los fenómenos clínicos y crear diseños de intervención terapéuticos que ayuden a la complejidad de la experiencia. La personalidad es una variable de influencia en las psicopatologías, por lo que debe ser considerada para los diseños terapéuticos.

Terapia Cognitivo Conductual y Tecnología

El desarrollo tecnológico por el que atraviesa el mundo ha calado en casi todos los contextos; la psicoterapia no escapa de ello. En psicoterapia, las Tecnologías de la Información y Comunicaciones (TIC) han hecho su ingreso en las evaluaciones, procesamientos de datos, comunicaciones y hasta en tratamientos online, utilizando recursos tecnológicos que décadas atrás parecían lejanas (Distéfano et al., 2015).

Los recursos tecnológicos no reemplazan a la psicoterapia, sino que la complementan optimizando las prácticas terapéuticas tradicionales (Bunge, López, Mandil, Gomar y Borgialli, 2009, citados por Distéfano et al., 2015).

El celular, aplicaciones de biofeedback, dispositivos de Realidad Virtual y sistemas de psicoterapia asistidos por computadoras serían los protagonistas en la llegada de las TIC en la psicoterapia (Río, 2017). No obstante, con su llegada, también, emergieron nuevas preocupaciones en el ejercicio terapéutico. La principal preocupación de los terapeutas con respecto a la aplicación de la tecnología en psicoterapia es poner en riesgo la alianza terapéutica (González-Peña, Torres, Del Barrio y Olmedo, 2017).

Ahora bien, la presencia de la tecnología en la psicología data de muchas décadas atrás. Algunos autores segmentan el pasado en tres etapas; sin embargo, es a partir de la tercera etapa en la que este desarrollo tecnológico recae con fuerza en el ámbito psicoterapéutico. A continuación, se describe un repaso de estas tres etapas.

En la primera etapa, el teléfono y los softwares con fines evaluativos fueron la novedad. La informática facilitó el procesamiento de los datos y el surgimiento de alternativas computarizadas de los instrumentos de evaluación originales con lápiz y papel (Río, 2017).

En la segunda etapa, aparecieron otras aplicaciones para las evaluaciones mediante computadoras, así como el uso de bases de datos, correo electrónico, chat y videoconferencia, con fines de comunicación tanto sincrónica como diacrónica. Un buen número de psicoterapeutas emplea una o varias de estas alternativas, por lo que esta segunda etapa ha tenido gran impacto en la atención y cuidado de los pacientes (IAAP y IUPsyS, 2016; Piñeyro, Azzollini, Ruiz y Bastos, 2016).

Es recién en la tercera etapa, con el surgimiento de la psicoterapia asistida por computadora, que el desarrollo tecnológico se hace evidente en la práctica psicoterapéutica por medio de la Psicoterapia Asistida por Computadora (PAC).

La Psicoterapia Asistida por Computadora en las Terapias Cognitivo Conductuales

La psicoterapia asistida por computadora (PAC) es un formato de tratamiento informatizado y, por lo general, auto-administrable; distribuidos en CD o de forma online, siendo accesibles desde cualquier PC o dispositivo ubicuo. Existen múltiples formas de referirse a estos formatos, entre ellas e-terapia, ciberterapia, terapia virtual o terapia cognitiva comportamental computarizada (Distéfano et al., 2015).

González-Peña et al. (2017) se referirían a las PAC como teleterapia. Estos autores la comprenden en términos sencillos como una intervención terapéutica no presencial. Asimismo, distinguen entre psicoterapia a distancia (videoconferencia o teléfono), psicoterapia web (programas automatizados o terapia asistida por un psicólogo) y psicoterapia virtual (simulación de ambientes con o sin psicoterapeuta virtual que oriente la terapia). 

Las PAC se hacen con fines de promoción de la salud, prevención o abordaje de ciertas disfunciones psicológicas leves o iniciales. Su marco teórico de referencia es mayormente el abordaje cognitivo comportamental, por lo que las tareas se apoyan básicamente en técnicas de psicoeducación, reestructuración cognitiva, emocional y conductual (Río, 2017).

En general, cuentan con tres partes: un protocolo de evaluación, uno de tratamiento (psicoeducación, reestructuración cognitiva, comportamental y emocional, tareas de exposición y resolución de problemas, entre otros) y otro de control (resultado y prevención de recaídas). Suele haber niveles o fases a las que los pacientes no pueden pasar si no cumplen con ciertos pasos previos. Esto es para evitar que se pasen por alto aspectos o fases importantes del tratamiento. Estos recursos se encuentran disponibles en todo momento y lugar, siempre que se tenga acceso a internet y, por ello, permiten su masivo uso en personas que no reciben atención psicológica por impedimento físico o emocional, distancia y falta de movilidad, o que no llegan a ser atendidos por falta de recursos profesionales humanos (Río, 2017).

Estas aplicaciones amplían el alcance de los terapeutas a zonas geográficamente inaccesibles al llegar a regiones donde la demanda supera la disponibilidad de profesionales idóneos. Además, facilitan la consulta, ya que los pacientes no necesitan desplazarse hasta el consultorio o institución, lo cual ahorra tiempo y costos de traslado. Asimismo, garantizan el acceso temprano al tratamiento a sujetos con determinadas dificultades físicas o psicológicas que impiden su movilización, lo cual previene el agravamiento o cronificación del cuadro (Sandberg y Diéguez, 2015).

Los costos de mantenimiento y actualización, una vez desarrollados estos sistemas, son bajos en relación con los costos de abordaje con psicoterapeuta. En esta línea, Kazdin y Blase (2011, citados por Distéfano et al., 2015) proponen usar tecnologías (smartphones, redes sociales, webs), promover intervenciones de auto- ayuda, usar medios de comunicación y abrirse a otras disciplinas.

Un ejemplo claro de este caso puede observarse en la publicación reciente de Escudero y su equipo de investigación (Escudero et al., 2018). Estos autores pusieron a prueba una intervención terapéutica cognitivo conductual centrada en el trauma, por medio de videoconferencias, a un paciente de 52 años que sufrió un atentado terrorista 30 años atrás. La persona intervenida presentó trastorno por estrés postraumático, trastorno depresivo mayor, fobia social y trastorno obsesivo compulsivo. Se realizaron 36 sesiones de tratamiento, una evaluación postratamiento y seguimientos trimestrales. Cada sesión de evaluación y tratamiento fue semanal y duró una hora. Se realizaron por videoconferencia (Skype). Luego de 36 sesiones de tratamiento, se observó una disminución clínicamente significativa de la sintomatología ansiosa, postraumática y depresiva, un cambio que perduró a largo plazo. Estos resultados evidencian la eficacia de una psicoterapia cognitivo conductual asistida por computadora (Escudero et al., 2018).

A continuación, se muestra una tabla de los diferentes programas de PAC realizados en distintas partes del mundo y para diferentes problemas de salud mental o grupo etario.

PROGRAMA

PROBLEMÁTICA

PAÍS

Beating the Blues

Depresión - Ansiedad

Reino Unido

Camp-Cope-A-Lot

Ansiedad en niños

Estados Unidos

Dejar de fumar

Tabaquismo

Estados Unidos

FearFighter

Pánico - Fobias

Reino Unido

Free from Anxiety/

Active Calm

Fobia social

Suecia – España

Háblame

Miedo a hablar en público

España

Panic Online

Pánico c/s agorafobia

Australia

Stressbusters

Depresión en adolescentes

Reino Unido

Think, Feel, Do/ Yo pienso,

siento, actúo

Ansiedad – Depresión

en adolescentes

Reino Unido / Chile

This way up

Ansiedad-depresión

Australia

Fuente: Distéfano, Mongelo, O’Conor y Lamas (2015, p. 1352)

Los dispositivos personales en Psicoterapia Cognitivo Conductual

Existe evidencia de cómo el uso de los dispositivos personales (celulares, tablets, PDAs [Personal digital assistant] y Smartphone) mejora la adherencia al tratamiento, la toma de medicaciones, el cumplimiento de tareas de intersesiones y la asistencia a terapia (Distéfano et al., 2015). En efecto, el uso de estos dispositivos personales permite al paciente realizar auto-registros electrónicos o elaborar powercards con información de lo aprendido en las sesiones psicoterapéuticas para utilizarlas en situaciones de crisis (Sandberg y Diéguez, 2015).

En términos de modelado, el paciente podría grabarse a sí mismo o a otra persona y, de esta manera, acudir a la filmación cuantas veces quiera en los momentos requeridos. Además, las fotografías y/o grabaciones podrían actuar como recordatorios, información reestructurante y/o agentes motivacionales (Mandil et al, 2009, citados por Distéfano et al., 2015). La búsqueda de información en la web representa otro recurso tecnológico valioso para las tareas de psicoeducación, especialmente con adolescentes, siempre que esta búsqueda sea guiada y reflexiva (Sandberg y Diéguez, 2015).

Dispositivos de Biofeedback en Psicoterapia Cognitivo Conductual

El término Biofeedback hace referencia al proceso mediante el cual se facilita información de algún sistema biológico a la persona para que logre aprender a modificar su actividad fisiológica (Distéfano et al., 2015).

Los dispositivos de biofeedback posibilitan el conocimiento del estado y funcionamiento del organismo de la persona intervenida, detectando sutiles cambios fisiológicos. Los dispositivos constan de sensores que se aplican en distintas partes del cuerpo (según el sistema que se utilice) y de una pantalla (cuya complejidad dependerá del modelo) que muestra información precisa sobre distintos indicadores fisiológicos. El triple sistema de respuesta, desarrollado por Lang (1968, citado por Distéfano et al., 2015), describe la ansiedad con un modelo tridimensional; es decir, con manifestaciones en tres sistemas de respuestas: cognitivo, conductual y fisiológico. Si bien son tres sistemas independientes, estos están interconectados. Es así que los cambios fisiológicos algunas veces pueden estar asociados a respuestas emocionales.

De acuerdo a Anicama (2010, citado por Quispe-Nuñez y Valencia, 2016), lo fisiológico se entendería como un conjunto de expresiones conductuales del nivel autonómico (palpitaciones, taquicardia, dolor de cabeza, etc.). Independientemente del modelo cognitivo conductual considerado, el equipo Biofeedback facilitaría, por ejemplo, el aprendizaje de técnicas de control de la ansiedad para reducir el nivel de activación, con el fin de influir en las respuestas fisiológicas automáticas.

Las investigaciones en biofeedback están centradas en trastornos de ansiedad, déficit de atención y problemas en el control de impulsos con una mayor cantidad de estudios sobre la eficacia en niños y adolescentes (Zaragoza Álvarez, 2012, citado por Distéfano et al., 2015). Algunos ejemplos comerciales de estos dispositivos son los siguientes: emWave PSR®, emWave® Desktop, Tomatis® y eSenseSkin Response (Martínez, 2017).

Por otra parte, los equipos biofeedback han sido usado para controlar las respuestas físicas, lo cual contribuye al manejo del dolor inicial; de esta forma, se logra que el paciente reconozca su estado actual y los estímulos generadores de cambio (Cornejo, Barros y Miranda, 2015). También, han sido empleados específicamente en tratamiento de radioterapia como estrategia de distracción cognitiva y autorregulación emocional, al guiar la respiración con el equipo biofeedback (Sierra, Padilla y Fraga, 2017).

Aplicaciones de Realidad Virtual en Terapia Cognitivo Conductual

La Realidad Virtual (RV) es una herramienta tecnológica que crea realidades simuladas, que permite la sensación de estar presente físicamente en la experiencia que se requiera, posibilitando a su vez la interacción entre el paciente y la realidad virtual (Brito y Vicente, 2018). La primera investigación de la realidad virtual como técnica para hacer intervenciones psicológicas fue anunciada en 1955. Esta se utilizó para que un paciente cure su fobia a las alturas; de este modo, se dio paso a un nuevo panorama de estudios sobre las aplicaciones de realidad virtual al ambiente clínico. Además, se sostiene que la realidad virtual podría ser una forma de resolver los trastornos de ansiedad al tenerse un mayor control de la exposición, puesto que es posible que el terapeuta determine el tiempo que el cliente estará en al ambiente virtual, así como otras variables y eventos que conforman la exposición. Otra de las ventajas de la realidad virtual es que puede disminuir el tiempo de duración de la psicoterapia y las recaídas (Cano, 2016).

Así mismo, Rothbaum et al. (1995 citado por Cano, 2016) resaltan la importancia de la realidad virtual como estrategia de intervención psicológica, ya que su objetivo es el facilitar la modificación de la conducta, cogniciones, experiencias y emociones en dichas intervenciones. También, se establece como una propuesta que logra recrear sucesos, eventos o estímulos que el paciente teme y no es permisible acceder en la vida real. Además, puede ser usada en pacientes que tienen problemas de imaginación y visualización.

Igualmente, estos ciberespacios son entornos interactivos simulados por computadoras que parecen reales; en consecuencia, facilita que las personas se encuentren en un mundo casi idéntico al real, lo cual genera una sensación de inmersión y presencia. Mediante el uso de anteojos o cascos y auriculares los sujetos son transportados a un mundo tridimensional que puede incluir vistas, sonidos y hasta aromas muy reales. La realidad virtual permite introducir el mundo dentro de la terapia y llevar a cabo una de las técnicas pilares de la terapia cognitiva conductual: la exposición (Brito y Vicente, 2018).

La técnica de exposición consiste en exponer al paciente a una experiencia temida de manera sistemática con la finalidad de desarrollar sus habilidades de afrontamiento. Así, se podría reducir sus emociones no placenteras o comprobar que las consecuencias anticipadas no vuelven ni suceden. El hecho de que, mediante la realidad virtual, las situaciones a afrontar no son reales, favorece la exposición gradual y permite repetir la tarea de exposición las veces que sea necesario sin tener que salir del consultorio. Los pacientes encuentran la posibilidad de realizar las exposiciones en un contexto controlado por el profesional, por lo que se exponen y trabajan con situaciones desencadenantes para lograr la deshabituación, sin estar expuestos a los perjuicios de la exposición en ‘vivo’ (Brito y Vicente, 2018).

Estos entornos, además de ofrecer la inmersión en escenarios típicos de cada una de las problemáticas, permiten practicar la exposición interoceptiva por medio de la estimulación de síntomas fisiológicos. Además, ciertas variables tales como el tiempo de permanencia y la repetición pueden ser reguladas por el terapeuta mientras se monitorean en vivo las reacciones de los pacientes (Botella, García- Palacios, Baños y Quero, 2007, citados por Distéfano et al., 2015).

Son numerosos y diversos los desarrollos de Realidad Virtual (RV) aplicados a la psicoterapia, principalmente para los trastornos de ansiedad, la claustrofobia, la fobia a volar, la acrofobia, la fobia a animales pequeños, el pánico, el estrés post- traumático, la fobia a hablar en público, la distorsión de la imagen corporal y el juego patológico. Los centros y grupos de investigación en RV se distribuyen en Canadá, EEUU, Reino Unido, Alemania, España, Italia y Australia (Vilalta, Pla, Ferrer y Gutiérrez, 2015).

Algunas aplicaciones no solo muestran al paciente una realidad temida, también le permite representar su propio mundo de sufrimiento como lo es el Mundo de EMMA (Botella et al., 2007, citados por Distéfano et al., 2015). Este fue diseñado para el tratamiento del estrés post-traumático y, luego, tuvo aplicaciones en los trastornos adaptativos y el duelo patológico. Este es un sistema versátil, adaptable y que ofrece ambientes virtuales haciendo énfasis en el significado subjetivo del trauma del paciente mediante el uso de símbolos. Su objetivo es que los pacientes aprendan a manejar sus reacciones emocionales (Vilalta et al., 2015).

La RV en psicoterapia otorga al terapeuta la facultad de controlar distintas variables de los escenarios y exposiciones (Anderson, Jacobs y Rothbaum, 2004, citados por Distéfano et al., 2015); además, existe una alta preferencia de los pacientes por la exposición con realidad virtual que por la exposición en vivo (Rothbaum, Hodges, Smith, Lee y Price, 2000, citados por Distéfano et al., 2015). En cuanto a su eficacia, la RV presenta todas las condiciones para lograr una mejoría clínica en la mayoría de los casos (Bornas, 2002, citado por Distéfano et al., 2015).

Discusión del tema

Resultados

En el presente apartado, se analiza la revisión literaria sobre la actualidad de la Terapia cognitivo conductual y su vínculo con la tecnología.

Con relación a la primera premisa de actualidad en terapia cognitivo conductual, los autores evidenciaron que, desde su creación hasta la actualidad, este modelo ha atravesado por diferentes cambios. Eso tomando en cuenta que, en la primera, segunda y tercera generación, se encuentran diversos modelos, los cuales muchos de ellos rigen aún en el ejercicio profesional actual, donde se tiene presente los modelos de segunda y tercera generación. Lo mencionado es el resultado de los modelos descritos en el presente estado del arte, los cuales fueron los siguientes: terapia racional emotiva conductual, terapia cognitiva de Beck, terapia de aceptación y compromiso y terapia dialéctica conductual. Estas fueron valoradas como las terapias de mayor uso en la práctica clínica y, según manifiestan los autores Vernon y Doyle (2018), consideradas como los modelos que cuentan con un mayor apoyo empírico.

Por otra parte, luego de la revisión literaria, los autores coinciden en que la terapia cognitivo conductual en la actualidad es una de las de mayor eficacia, debido a que cuenta con un mayor número de investigaciones. Estas demuestran su eficiencia en las intervenciones en relación con otras terapias; así también, este modelo es uno de los más estudiados a lo largo de los años por diversos autores.

En relación con la eficacia, cabe mencionar que los resultados hallados en las 10 investigaciones descritas en este estudio coinciden en la eficiencia de la terapia cognitivo conductual. Además, cabe resaltar que, en todos estos estudios, se expusieron modelos de TCC diversos, con diferentes grupos etarios y con distinta problemática, lo que evidenciaría lo ya expuesto por los autores a lo largo de los años. Esto se señala sin dejar de considerar lo que sostienen Hvenegaard et al. (2015), quienes mencionan que en la TCC todavía se puede tomar en cuenta mejoras, ya que hay casos en que los pacientes presentan recaídas o resistencias a este modelo.

Así mismo, cabe mencionar lo encontrado con relación a un modelo integrativo de terapia cognitivo conductual. Hasta la actualidad, se realizan intentos por crear un modelo de integración; sin embargo, no se exponen bases sólidas en relación con un modelo integral que se sostenga desde lo filosófico, tecnológico y empírico: solo se dan intentos de autores por mencionar principios de unificación.

Por otro lado, en cuanto a la tecnología en terapia cognitivo conductual, se halló que esta ha ingresado a la psicoterapia como herramienta de evaluación, tratamiento y prevención. Se encontró, también, que la tecnología en relación con la evaluación, facilita la aplicación de test psicológicos y procesamientos de datos al optimizar factores como tiempo y recursos económicos. En cuanto al tratamiento, la tecnología ha ingresado en las intervenciones, sobre todo en el uso de herramientas de realidad virtual y equipos de biofeedback, los cuales han contribuido en los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo.

En lo que refiere a psicoterapia asistida por computadora, se evidencia que su aplicación puede facilitar la psicoterapia en zonas geográficas inaccesibles o en situaciones de desastre donde no es posible abastecerse de profesionales y se requiere de asistencia inmediata, además de poder ser aplicada en algunos trastornos iniciales. Asimismo, en relación con los dispositivos personales, como celulares, tablets, entre otros, estos evidencian ser herramientas que favorecen a la terapia, ya que generan adherencia al tratamiento al poder ser usados como autorregistros en la toma de medicación, en el desarrollo de las tareas entre sesiones o en audioterapia como técnica terapéutica. Finalmente, cabe señalar que la mayor información encontrada, con respecto a la tecnología en terapia cognitivo conductual, hace referencia a la realidad virtual y su uso.

Aportes en base al análisis crítico

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Scielo, EBSCO, Proquest, E- libro y Google Académico con el descriptor “Terapia cognitivo conductual” y “Eficacia” (así como, sus variantes en terminología: especificaciones, sinónimos e inglés), filtrando entre los años 2015 y 2020, mas no se encontró más de cinco artículos nacionales al respecto. Esto es clara señal de la escasa investigación en este campo.

Con respecto al modelo integrativo de Fernández-Álvarez y Fernández- Álvarez (2017), estos autores no exponen una propuesta clara y aplicativa. Ellos proponen las bases en las cuales se debería de sentar un modelo integrativo de TCC; por lo tanto, no es posible tomar su propuesta como un modelo integrativo de TCC propiamente dicho. En consecuencia, al no haber gran cantidad de investigaciones sobre un modelo integrativo, no se puede concluir ni afirmar su existencia (Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez, 2017). Cabe mencionar que hay técnicas de diferentes modelos que pueden coexistir, pero la coexistencia dista de una integración en el sentido de que la primera no hace el esfuerzo filosófico, científico ni tecnológico por unificar (integrar); por el contrario, se limita al uso de técnicas de más de un modelo en simultáneo, una cuestión meramente pragmática.

Finalmente, se defiende la idea de que es posible la inserción de las tecnologías en las TCC y es una realidad actual en las intervenciones. Además, cabe recalcar que la tecnología beneficia al trabajo terapéutico cognitivo conductual en sus tres fases.

  • Fase evaluativa: El evaluador puede hacer uso de un equipo biofeedback que permita mejorar la medición de las respuestas fisiológicas, especialmente en cuadros de ansiedad. En el caso de una catástrofe como un terremoto, las personas masivamente necesitarán asistencia terapéutica y no contarán con los recursos suficientes para cubrir la demanda y desplazamiento de los profesionales. En ese sentido, las evaluaciones podrían ser por web, usando videoconferencias; asimismo, se podría hacer uso de test informáticos que midan conductas disfuncionales.

  • Fase de intervención: En el caso de fobias a elementos o experiencias difíciles de replicar como, por ejemplo, fobia a viajar en avión, no se puede exponer a la persona en cada sesión a una situación real de viaje en avión por el costo que representaría. La técnica de desensibilización sistemática no podría ser por medio de exposición real, sino por medio de exposición imaginaria; no obstante, existen adolescentes a los que les cuesta llevar ese proceso y se les dificulta usar la imaginación, lo cual debilita la técnica. Es así, entonces, que la realidad virtual puede jugar un papel importante. La realidad virtual permite que el adolescente valore como amigable la técnica y, a la vez, le permite experimentar de manera

más cercana a lo real los ítems fóbicos con los que tiene que trabajar para su proceso de descondicionamiento. Por otro lado, cuando el menor o cualquier adulto tenga problemas con la puntualidad en la medicación, la asistencia a las sesiones terapéuticas y el cumplimiento de las tareas terapéuticas, el uso de los dispositivos móviles puede ser útil como recordatorio (alarmas). De esa manera, se favorece la adherencia al tratamiento.

Fase de seguimiento: En esta fase los dispositivos móviles son instrumentos importantes para la grabación de videos que les sirven como modelos o agentes motivacionales para continuar realizando conductas funcionales y, de ese modo, evitar una recaída.

CONCLUSIONES

Son pocos los artículos de investigación peruanos sobre eficacia en TCC durante los últimos cinco años en las siguientes fuentes de acceso a la información: Scielo, EBSCO, Proquest, E-libro y Google Académico.

Las publicaciones son extensas en otras partes del mundo, especialmente en países de habla inglesa.

Todos los estudios revisados demostraron la eficacia de las TCC para diferentes cuadros psicológicos.

Los modelos de TREC, terapia cognitiva, terapia de aceptación y compromiso y terapia dialéctica conductual, son los que evidencian mayor eficacia en sus tratamientos, además de ser los más usados en el ejercicio profesional en la actualidad de un terapeuta cognitivo conductual.

No se conoce ningún autor que plantee un modelo integrativo de TCC a nivel filosófico, tecnológico y experimental. Solo se realizan unificaciones de técnicas.

La inserción de la tecnología en las TCC es una realidad en muchas partes del mundo. Los dispositivos móviles, las teleterapias (en vivo por medio de web o videos grabados), los equipos de biofeedback para la precisión de medición de respuestas fisiológicas y los dispositivos de realidad virtual son los más usados.

Recomendaciones desde una visión psicológica

El APA ha realizado una serie de recomendaciones para los usuarios de las tecnologías aplicadas al TCC, que giran en torno a los siguientes puntos: 1) especialización profesional en el uso de estas tecnologías, 2) la adherencia a los códigos éticos, 3) el consentimiento del cliente, informándolo al detalle del uso de esta tecnología, 4) confidencialidad, 5) custodia de los datos y medidas de seguridad para la protección de los datos, 6) la autorización para el uso de los elementos tecnológicos, 7) validación para su uso virtual y 8) información del marco legal relacionado con el vínculo entre el cliente y el terapeuta (González-Peña et al., 2017).

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

1. Comprensión de lectura

De respuesta al siguiente cuestionario y remita sus actividades por correo a:tareasconsejomxneurociencias@gmail.com

1. ¿En qué consiste la Terapia Cognitivo Conductual?

2. ¿En qué consiste la TCC de acuerdo a Gonzáles, Barreto y Salamanca ?

3. ¿En qué consiste la Terapia Racional Emotiva Conductual?

4. ¿En qué consisten los dispositivos de Biofeedback en Psicoterapia Cognitivo Conductual?

5. ¿En que consiste la Terapia dialéctica conductual?

6. ¿Qué otros tipos de terapia psicológica conoce y en que consisten?

7. ¿En qué consiste la propuesta de Terapia Cognitiva de Aaron Beck?

8. ¿Cuál es su opinión sobre las aplicaciones de realidad virtual en Terapia Cognitivo Conductual?

9. ¿En qué consiste la Terapia de Aceptación y compromiso?

10. ¿En qué consiste la técnica de exposición?

2. Mapa conceptual

Realice un mapa conceptual en donde describa las características de la primera, segunda y tercera olas con relación a las postura de la TCC.

Remita su actividad al correo: tareasconsejomxneurociencias@gmail.com

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