El modelo de Beck consiste en un proceso dinámico, dirigido, estructurado y de tiempo limitado, que se usa con el fin de intervenir en las alteraciones psiquiátricas. Además, se basa en que la conducta y las emociones están determinadas por los pensamientos, los cuales se basan en esquemas obtenidos por experiencias pasadas (Espinosa, 2019). En relación con las técnicas psicoterapéuticas de este modelo, estas identifican y realizan cambios en los pensamientos erróneos y distorsionados; de esta manera, su objetivo radica en delimitar y buscar evidencia sobre los pensamientos irracionales (De Oliveira, 2016). Asimismo, la terapia está orientada a enseñar al paciente a intervenir en sus pensamientos automáticos negativos, identificar la analogía entre cognición, emoción y conducta, identificar evidencias a favor y en contra de sus cogniciones distorsionadas, cambiar pensamientos irracionales por otros racionales y, finalmente, aprender a identificar y cambiar las creencias no realistas. Beck llama a este proceso reestructuración cognitiva, la cual es una técnica para cambiar las interpretaciones de los pacientes al cuestionarse su propia cognición. Acerca de las creencias nucleares dentro de este modelo, estas representan pensamientos que los pacientes usualmente no mencionan y no identifican de forma consciente. Estas hacen referencia a interpretaciones esenciales que las personas realizan acerca de sí mismas, los otros y el mundo (Castillo, 2016; De Oliveira, 2016).

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Por otra parte, los elementos que conforman este modelo son los esquemas, definidos como patrones de pensamiento por medio de los cuales la persona descifra la realidad; así también, los pensamientos automáticos, que están en el nivel más contiguo a la conciencia y de mayor acceso. Además, dentro de este esquema, el elemento fundamental son las creencias centrales que conforma a las ideas sobre uno mismo, los otros, el mundo y el futuro. También, se encuentran las creencias intermedias, las cuales son actitudes que van a intervenir en la forma de sentir, pensar y actuar. Finalmente, las distorsiones cognitivas hacen referencia a la forma de interpretar el mundo irracional y desadaptativamente (Beck, 1995, citado por Gonzáles et al., 2017).

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Para concluir, la terapia cognitiva fue experimentada en diversos trastornos; de este modo, se encontraron resultados a favor para trastornos psicóticos, comportamiento suicida, trastorno bipolar, drogodependencias, trastornos de personalidad, etc. Otros aspectos positivos de este modelo hacen referencia al sostenimiento de resultados y a la prevención de recaídas (Gonzáles et al., 2017; Hvenegaard et al., 2015).

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Terapia de Aceptación y compromiso

La terapia de aceptación y compromiso fue creada por Steven Hayes. Se creó con el fin de resolver dificultades psicológicas en donde la evitación de la experiencia tiene un rol central, la cual se relaciona a veces a escenarios adversos en su mayoría inmutables. Este modelo está comprendido dentro de las llamadas terapias cognitivo conductuales de tercera generación, nombradas así, porque no se centra en extinguir los síntomas ni las conductas, sino en modificar el rol de estas. Los tres principios básicos de la terapia de aceptación y compromiso son la aceptación de las vivencias internas, la elección de orientaciones valiosas en la vida y, finalmente, la planificación y acción de conductas reales y concretas asociadas a los valores (Ferro-García, Ascanio y Valero, 2017; Losada et al., 2015).

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Además, este modelo tiene como objetivo centrarse en la reacción flexible en relación con los pensamientos y sensaciones. Para esto, se requiere, primero, tener una estrategia orientada a apoyar al cliente a discriminar su respuesta inflexible ante ciertas situaciones personales con el fin de identificar su evitación. Como segundo punto, se encuentra el contribuir a que el paciente cree espacios entre él, sus emociones y cogniciones. Finalmente, como tercer punto, se encuentra la estrategia consistente en que el cliente aclare la orientación dándole un significado, además de ampliar su visión con conductas dentro y fuera de la terapia, al mismo tiempo que conecta y tiene una apertura a cualquier cognición y emoción que pueda aparecer (Luciano, Ruiz, Gil y Ruiz, 2016).

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Por otro lado, diversos autores manifiestan dirigir al paciente a distintos procesos en terapia. Dentro de estos procesos, se encuentra la desesperanza creativa, la cual busca explicar al cliente sobre la evitación que presenta hacia las experiencias vividas. Luego, otra parte del proceso es la llamada el control es el problema, la cual busca que el cliente pueda observar que no se puede controlar de forma consciente sucesos internos. Asimismo, el mindfulness y aceptación consiste en ayudar al paciente a que tome distancia de sus cogniciones y emociones. Así también, la clarificación de valores personales trata de la ayuda para identificar sus valores y la forma en la que entra en discrepancia con su disfuncionalidad. El siguiente proceso es las barreras a los valores, donde se busca que se identifique las cosas que podrían dificultar el camino hacia los valores elegidos. Finalmente, la acción prometida busca que el cliente se comprometa a proceder en función de sus propios valores. Asimismo, las estrategias que se usan con el fin de lograr los procesos son las paradojas, metáforas y ejercicios basados en experiencias (Losada et al., 2015; Luciano et al., 2016).

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Por otra parte, en lo que se refiere a su eficacia, este modelo logra relacionar la filosofía, la teoría y la intervención. Diversos estudios han evidenciado la eficacia de este modelo, afirmando dicha efectividad en dificultades de dolor crónico, depresión, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, puesto que están relacionados con la aceptación (Alcántara, 2016; Ferro-García et al., 2017; Losada et al., 2015; Luciano et al., 2016). 

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Terapia dialéctica conductual

Este modelo terapéutico es un tratamiento diseñado por Marsha M. Linehan para pacientes con diversos comportamientos suicidas y diagnosticados con trastornos límite de la personalidad (Gibert, 2015). De este modo, esta terapia presenta una mayor evidencia comprobable en contraste con otros modelos para reducir la cólera, conductas suicidas, ansiedad, entre otras. La base fundamental de esta terapia es la mezcla de la terapia cognitivo conductual asociada a la modificación conductual y los principios del Zen, orientados a la aceptación y validación. La terapia dialéctica conductual es la primera en incluir en las intervenciones algunos procesos y técnicas que son muy usados en el presente, tales como el mindfulness o las herramientas de aceptación que permiten, de esta forma, el cambio y la aceptación (Garay y Korman, 2018; Soler, Elices y Carmona, 2016).

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Por otro lado, este modelo da a conocer a los factores biológicos y ambientales como consecuencia de la desregulación emocional. Además, esta terapia se estructura de acuerdo a cuatro formas de intervención: la primera, la terapia individual; la segunda, el entrenamiento en habilidades; como tercero, las llamadas telefónicas; en cuarto lugar, el grupo de consulta para terapeutas (Soler et al., 2016).

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Al mismo tiempo, los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan una gran cantidad de sucesos donde presentan dificultades, por lo que la terapia dialéctica conductual aborda esto diseñando una intervención con una secuencia de etapas. La primera etapa tiene como objetivo desarrollar un mayor control del comportamiento; la segunda etapa, aumentar las experiencias emocionales apropiada; la tercera etapa, lograr un progreso en la autoestima y susrelaciones interpersonales, y la cuarta etapa, que logre una mayor conexión social, bienestar y libertad. En relación con los objetivos terapéuticos, estos son mencionados de forma jerárquica. El primero busca reducir las conductas de riesgo vital; el segundo, reducir conductas que obstruyen la terapia; el tercero, disminuir las conductas cuyos resultados afectan la calidad de vida; el cuarto, aumentar las habilidades del comportamiento (Gibert, 2015).

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Con respecto a las estrategias terapéuticas, existen cuatro grupos donde cada uno posee herramientas de aceptación y cambio. Las estrategias centrales de esta terapia son la de validación y solución de problemas; las estrategias dialécticas son las que buscan lograr una mirada más amplia aceptando situaciones reales; las estrategias de comunicación combinan la aceptación y cambio; finalmente, las estrategias de gestión de casos toman en cuenta el ambiente del paciente, además del soporte en su relación con el entorno (Gibert, 2015).

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Finalmente, cabe resaltar que la terapia dialéctica conductual ha sido acondicionada para trastornos de la conducta alimentaria que se definen por la desregulación emocional y su alta comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad (Menárguez, 2015). Otras intervenciones de este modelo se dan en pacientes con trastorno depresivo, comportamiento suicida (adolescentes) y rasgos de personalidad límite (Soler et al., 2016).

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Estudios de investigación internacionales

Prieto (2015) realizó una investigación titulada “Eficacia de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y de la TCC-Focalizada en el Trauma en Infancia Maltratada”. El objetivo de este estudio fue probar la eficacia de la intervención en Terapia Cognitivo Conductual para el tratamiento de estrés postraumático y síntomas asociados en menores que sufrieron maltrato intrafamiliar. El diseño de la investigación fue experimental. Los modelos de terapia cognitiva conductual utilizadas fueron terapia cognitiva de Beck y mindfulness. La muestra estuvo conformada por 46 menores entre seis y 16 años que sufrieron maltrato intrafamiliar grave, ubicados en la comunidad Autónoma de la Región de Murcia, España. Finalmente, el resultado encontrado luego de la aplicación de los modelos fue la reducción de los síntomas de estrés postraumático.

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Por otro lado, Martínez, Vilar y Verdejo (2018) realizaron un estudio llamado “Efectividad a largo plazo de la terapia de grupo cognitivo conductual del alcoholismo: impacto de la patología dual en el resultado del tratamiento”. El objetivo de esta investigación fue analizar el resultado que tiene el tratamiento cognitivo conductual grupal realizado en un centro ambulatorio para el tratamiento en adicciones. El diseño de la investigación fue longitudinal. El modelo de la terapia cognitivo conductual utilizado fue terapia cognitiva de Beck. La muestra estuvo conformada por 130 hombres con trastorno por dependencia de alcohol, de edades entre 21 y 69 años en Madrid-España. Los resultados a partir del estudio fueron una alta terapéutica al 56.2%, el 12.3% terminó con una alta voluntaria, el 9.2% indicó cambiar a modalidad de terapia individual y el 22.3% dejó el tratamiento.

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Además, Leiva, Cornejo, Fresno, Rojas y Serrano (2018) realizaron una investigación titulada “Eficacia de la terapia cognitivo conductual para el estrés posdesastre en síntomas de estrés postraumático tras un terremoto y tsunami en Chile”. Esta investigación tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la terapia cognitivo conductual para el estrés posdesastre en sintomatología de estrés postraumático. El diseño de esta investigación fue cuasi experimental con tres grupos. El modelo de la terapia cognitivo conductual utilizado fue terapia cognitiva de Beck y terapia conductual. La muestra estuvo constituida por 29 trabajadores de atención primaria de salud, trabajadores de un servicio público y profesores de una escuela en Chile. Los resultados obtenidos al aplicar este estudio fueron que el grupo que recibió el tratamiento completo y que estaban diagnosticados con trastorno de estrés postraumático, disminuyeron sus síntomas por debajo de los niveles altos.

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De igual manera, Masalan, Del Río, Yánez, Araya y Molina (2018) realizaron un estudio llamado “Intervención cognitivo conductual para trastornos del sueño en adultos mayores”, el cual tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la intervención cognitivo conductual. El diseño de esta investigación fue pre- experimental. Los modelos cognitivo conductuales utilizados para este estudio fueron terapia cognitiva de Beck y terapia conductual. La muestra estuvo conformada por 41 adultos mayores del centro de salud familiar de Santiago-Chile. Los resultados que se obtuvieron a partir de este estudio fueron una mejoría en la cantidad y calidad de sueño, y en la percepción de la calidad del sueño.

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Finalmente, Guerra y Barrera (2017) realizaron un estudio llamado “Psicoterapia con víctimas de abuso sexual inspirada en la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma”. El objetivo de este estudio fue realizar la evaluación piloto de un protocolo inspirado en la TF-CBT, modelo de psicoterapia diseñado para niños, adolescentes y sus padres, con el fin de superar eventos traumáticos. El diseño de esta investigación fue cuasi experimental. El modelo cognitivo conductual utilizado fue TF-CBT (terapia cognitivo conductual centrada en el trauma). La muestra estuvo constituida por 21 adolescentes de sexo femenino, de edades entre 12 y 17 años, pertenecientes a un centro de atención de víctimas en Viña del Mar-Chile. Por último, los resultados evidencian una disminución en la sintomatología para el grupo de tratamiento, mientras que el grupo de comparación no mostró variaciones.

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Un modelo integral de Psicoterapia Cognitivo Conductual

La literatura es clara en señalar que diferentes modelos de psicoterapia cognitiva conductual pueden se efectivos para un mismo problema en salud mental (Valls-Llagostera et al., 2015; Almaraz y Alonso-Castillo, 2018; San Vicente, 2015) o en salud en general (Gonzáles-Cantero y Oropeza, 2016). Por lo tanto, Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez (2017) plantearon la posibilidad de concebir un modelo integrativo de psicoterapia cognitivo conductual. En efecto, desde el punto de vista de estos autores, sí sería posible pensar en un modelo integral de TCC.

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Históricamente, la terapia cognitiva conductual fue asociada al cambio y la eficacia de la psicoterapia, lo que le permitió ser rápidamente aceptada en diferentes partes del mundo. No obstante, con el pasar del tiempo, surgieron variaciones del modelo inicial cognitivo conductual. Un ejemplo de ello fue la génesis de la terapia dialéctica conductual (Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez, 2017).

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De esta forma, así como hay modelos en la TCC que varían de los demás, al mismo tiempo se reconoce patrones en común, ya que, de lo contrario, no estarían dentro del grupo de las psicoterapias cognitivas conductuales. Además, para desarrollar un modelo integral de TCC habría que: (a) identificar los puntos en común de las terapias de segunda y tercera generación, y (b) desarrollar estrategias terapéuticas de integración, extrayendo principios de ambos enfoques (Fernández- Álvarez y Fernández-Álvarez, 2017; San Vicente, 2015).

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Un ejemplo de integración corresponde a la Terapia de esquemas de Young, cuyo mismo autor la denominó como un modelo amplio y de integración (Gonzales et al., 2017). Uno de los primeros modelos de intervención integrativo que combina terapia cognitiva y terapia de aceptación y compromiso, es la de los autores Hallis, Cameli, Dionne y Knaüper (2015, citados por Fernández-Álvarez y Fernández- Álvarez, 2017), con el fin de ser usado en el tratamiento grupal para la depresión. Otro ejemplo de integración es la terapia de método de niveles, asentada en la teoría del control perceptual. Este modelo de intervención indica reconocer y tomar en cuenta los aportes de la primera, segunda y tercera ola de terapia cognitivo conductual.

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Fernández-Álvarez y Fernández-Álvarez (2017) sostienen que no se propone un modelo de psicoterapia cognitivo conductual integrativa como tal, pero sí se exponen los principios que deberían estar presentes para que emerja un modelo integrativo. Estos principios se resumen en (a) emplear un modelo de procesamiento de la información extenso, (b) la evaluación de procesos disfuncionales y la creación de intervenciones terapéuticas apoyadas en evaluar la conducta y experiencia, y (c) tomar en cuenta la personalidad y sus disfunciones como eje conector entre el diagnóstico y la terapia. A continuación, se detallan estos 3 componentes.

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Modelo de procesamiento de la información extenso

Se necesita un modelo cognitivo que ayude a comprender la complejidad de la mente y los procesos psicológicos en situaciones específicas, y que genere una activación de mecanismos de regulación cognitiva, emocional y social. Es decir, un modelo integrativo que permita comprender todos los niveles de los diversos modelos de psicoterapia.

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Creación de intervenciones terapéuticas apoyadas en evaluar la conducta y experiencia
La conducta en el ser humano es un conjunto de acciones que realiza; estas pueden tener funcionalidad o no. Para realizar un adecuado diagnóstico en cualquier situación es indispensable partir de la exploración de la conducta y de la experiencia en la que se dan estos comportamientos.

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Tomar en cuenta la personalidad y sus disfunciones

La terapia cognitivo conductual tiene como fin ayudar a las personas con problemas disfuncionales que le generan sufrimiento. Por lo tanto, es importante analizar la personalidad de cada individuo, ya que esta genera conductas y modula su experiencia. El estudiar cómo se organiza la personalidad de cada paciente es integrador e indispensable para generar una adecuada evaluación de los fenómenos clínicos y crear diseños de intervención terapéuticos que ayuden a la complejidad de la experiencia. La personalidad es una variable de influencia en las psicopatologías, por lo que debe ser considerada para los diseños terapéuticos.

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Terapia Cognitivo Conductual y Tecnología

El desarrollo tecnológico por el que atraviesa el mundo ha calado en casi todos los contextos; la psicoterapia no escapa de ello. En psicoterapia, las Tecnologías de la Información y Comunicaciones (TIC) han hecho su ingreso en las evaluaciones, procesamientos de datos, comunicaciones y hasta en tratamientos online, utilizando recursos tecnológicos que décadas atrás parecían lejanas (Distéfano et al., 2015).

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Los recursos tecnológicos no reemplazan a la psicoterapia, sino que la complementan optimizando las prácticas terapéuticas tradicionales (Bunge, López, Mandil, Gomar y Borgialli, 2009, citados por Distéfano et al., 2015).

El celular, aplicaciones de biofeedback, dispositivos de Realidad Virtual y sistemas de psicoterapia asistidos por computadoras serían los protagonistas en la llegada de las TIC en la psicoterapia (Río, 2017). No obstante, con su llegada, también, emergieron nuevas preocupaciones en el ejercicio terapéutico. La principal preocupación de los terapeutas con respecto a la aplicación de la tecnología en psicoterapia es poner en riesgo la alianza terapéutica (González-Peña, Torres, Del Barrio y Olmedo, 2017).

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Ahora bien, la presencia de la tecnología en la psicología data de muchas décadas atrás. Algunos autores segmentan el pasado en tres etapas; sin embargo, es a partir de la tercera etapa en la que este desarrollo tecnológico recae con fuerza en el ámbito psicoterapéutico. A continuación, se describe un repaso de estas tres etapas.

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En la primera etapa, el teléfono y los softwares con fines evaluativos fueron la novedad. La informática facilitó el procesamiento de los datos y el surgimiento de alternativas computarizadas de los instrumentos de evaluación originales con lápiz y papel (Río, 2017).

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En la segunda etapa, aparecieron otras aplicaciones para las evaluaciones mediante computadoras, así como el uso de bases de datos, correo electrónico, chat y videoconferencia, con fines de comunicación tanto sincrónica como diacrónica. Un buen número de psicoterapeutas emplea una o varias de estas alternativas, por lo que esta segunda etapa ha tenido gran impacto en la atención y cuidado de los pacientes (IAAP y IUPsyS, 2016; Piñeyro, Azzollini, Ruiz y Bastos, 2016).

Es recién en la tercera etapa, con el surgimiento de la psicoterapia asistida por computadora, que el desarrollo tecnológico se hace evidente en la práctica psicoterapéutica por medio de la Psicoterapia Asistida por Computadora (PAC).

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La Psicoterapia Asistida por Computadora en las Terapias Cognitivo Conductuales

La psicoterapia asistida por computadora (PAC) es un formato de tratamiento informatizado y, por lo general, auto-administrable; distribuidos en CD o de forma online, siendo accesibles desde cualquier PC o dispositivo ubicuo. Existen múltiples formas de referirse a estos formatos, entre ellas e-terapia, ciberterapia, terapia virtual o terapia cognitiva comportamental computarizada (Distéfano et al., 2015).

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González-Peña et al. (2017) se referirían a las PAC como teleterapia. Estos autores la comprenden en términos sencillos como una intervención terapéutica no presencial. Asimismo, distinguen entre psicoterapia a distancia (videoconferencia o teléfono), psicoterapia web (programas automatizados o terapia asistida por un psicólogo) y psicoterapia virtual (simulación de ambientes con o sin psicoterapeuta virtual que oriente la terapia). 

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Las PAC se hacen con fines de promoción de la salud, prevención o abordaje de ciertas disfunciones psicológicas leves o iniciales. Su marco teórico de referencia es mayormente el abordaje cognitivo comportamental, por lo que las tareas se apoyan básicamente en técnicas de psicoeducación, reestructuración cognitiva, emocional y conductual (Río, 2017).

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En general, cuentan con tres partes: un protocolo de evaluación, uno de tratamiento (psicoeducación, reestructuración cognitiva, comportamental y emocional, tareas de exposición y resolución de problemas, entre otros) y otro de control (resultado y prevención de recaídas). Suele haber niveles o fases a las que los pacientes no pueden pasar si no cumplen con ciertos pasos previos. Esto es para evitar que se pasen por alto aspectos o fases importantes del tratamiento. Estos recursos se encuentran disponibles en todo momento y lugar, siempre que se tenga acceso a internet y, por ello, permiten su masivo uso en personas que no reciben atención psicológica por impedimento físico o emocional, distancia y falta de movilidad, o que no llegan a ser atendidos por falta de recursos profesionales humanos (Río, 2017).

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Estas aplicaciones amplían el alcance de los terapeutas a zonas geográficamente inaccesibles al llegar a regiones donde la demanda supera la disponibilidad de profesionales idóneos. Además, facilitan la consulta, ya que los pacientes no necesitan desplazarse hasta el consultorio o institución, lo cual ahorra tiempo y costos de traslado. Asimismo, garantizan el acceso temprano al tratamiento a sujetos con determinadas dificultades físicas o psicológicas que impiden su movilización, lo cual previene el agravamiento o cronificación del cuadro (Sandberg y Diéguez, 2015).