Salud mental en la comunidad | Instituto Superior d

PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

CONTENIDO DE LA UNIDAD

Material de estudio
Imágenes
Videos
Actividades de aprendizaje

ANTECEDENTES. EL MANICOMIO COMO UNA FORMA DE ATENCIÓN A LA COMUNIDAD

INTRODUCCIÓN

La célebre máxima de Esquirol, el médico francés artífice de la ley de 1838 que obligó al Estado a dar tratamiento a los insensatos, ya fuera a través de una red pública de asilos o bien apoyándose en los de carácter privado, sería vista hoy con una gran desconfianza. La sola mención de la palabra manicomio nos trae a la memoria imágenes de un mundo desolado donde el enfermo mental yace en la más absoluta inactividad, expuesto a toda suerte de abusos, encerrado contra su voluntad y sometido al poder de un saber médico que se ha dado en llamar psiquiatría. Medios de comunicación como el cine, la prensa, la televisión y ahora el internet han construido una “leyenda negra” de los manicomios, sus tratamientos y prácticas que ha terminado por convertirse en una “verdad” muy extendida y por momentos incuestionable, acaso por la fuerza de las imágenes. Estos medios se han encargado de difundir cómo proliferaron las terapias de choque que estuvieron vigentes desde la década de 1930, entre ellas el muy controvertido electroshock, las muy famosas e irreversibles lobotomías o la introducción de los primeros fármacos a mediados del siglo pasado, nuevas “camisas de fuerza” que con su acción sedativa daban cierta contención a la enfermedad.

Desde la pantalla grande, en el papel de las rotativas o a través de los testimonios dejados por los propios internos, los manicomios emergen como “depósitos” donde los pacientes se muestran hacinados, en condiciones insalubres de alojamiento, sin recibir ningún tipo de atención médica ni de rehabilitación, incomunicados en celdas de aislamiento y con la mirada perdida en el horizonte, sin rastro alguno de humanidad.

¿Tiene la historia algo que decir al respecto? ¿Qué tanto se admite hoy esta lectura del manicomio, una institución nacida a principios del siglo xix que se constituyó en el paradigma asistencial en psiquiatría desde entonces y hasta la Segunda Guerra Mundial?

Por más paradójico que nos resulte, a principios del siglo xix los médicos que, como Esquirol, creyeron y alentaron la fundación de manicomios lo hicieron precisamente para luchar contra todos estos males que acabamos de mencionar. Para la sociedad de entonces, frente a la desdicha de perder el juicio y mostrarse incapaz de valerse por sí mismo, resultaba muy “natural” auxiliar al desvalido, como se hacía con el resto de los enfermos, inválidos, tullidos o ciegos a quienes se daba abrigo y sustento de formas muy distintas. Pero la insensatez también instaba a la defensa contra quien pudiera ser un peligro para sí mismo o para los demás. Por razones muy diversas, los locos podían ser segregados de la comunidad o, peor aún, eliminados por los medios más insólitos, como entregarlos a los marineros para que se los llevaran lo más le jos posible a un destino incierto, en la enigmática Nave de los Locos [Foucault, 1982:13-74; Tropé, 1997:141-143].

En un momento en que los orates podían ser tolerados, alimentados y cuidados por su parentela sin mayores pretensiones de mejoría, llevados en peregrinación a los santuarios en espera de un milagro, dejados junto a los animales en los establos, encerrados en un ático donde únicamente se les echaba comida, recluidos en las celdas de agitados de los hospitales, injustamente arrojados en calabozos o teniendo por destino el vagabundeo en las calles [González, 1994:47-52; Shorter,1997:1-4; Tropé, 1997:147-149], el nacimiento del manicomio en pleno Siglo de las Luces fue percibido como el símbolo de una civilización ilustrada y progresista que había dejado de ignorar a sus ciudadanos enfermos y que, movida por un espíritu humanitario y abiertamente reformista, les brindaba finalmente un trato digno y dirigido desde la ciencia [Novella, 2008:30]. A su vez, el siglo XIX fue testigo del gran esfuerzo teórico realizado por los médicos de la mente para comprender la naturaleza de una enfermedad como la locura, tan huidiza al modelo de la lesión anatómica vigente durante esa centuria. Nada parecía presagiar oscuros nubarrones. Sin embargo, una institución que nació motivada por deseos aparentemente tan nobles liberar al loco de las cadenas y lograr su curación para reintegrarle a la sociedad se desvirtuó de tal manera que incluso hoy la palabra manicomio parece llevarnos de forma inexorable al terreno de la exclusión.

Según la etimología de la palabra, del latín “manía” y del griego “cuidar”, la manía es una “especie de locura, caracterizada por delirio general, agitación y tendencia al furor“, donde expresiones como delirio, agitación y furor la inscri- ben en el campo médico y apuntan a lo que por siglos se conoció simplemente como furiosos, es decir, peligrosos. Pero en otro de sus sentidos significa “extravagancia, preocupación caprichosa por un tema o cosa determinada”, “inclinación excesiva” y “afición apasionada”, donde voces como capricho, exceso y pasión la trasladan al mundo de lo social aludiendo a los que experimentan sus emociones de manera diferente [http://www.rae.es/rae.html].

En su significado literal, el manicomio sería ese territorio destinado a cuidar, tanto en el sentido de atender como en el de vigilar, a peligrosos y diferentes. A propósito, el psiquiatra inglés Roy Porter nos recuerda que todas las sociedades identifican a los seres diferentes, casi siempre los creen peligrosos, de ahí se sigue apartarlos para después buscar las causas que expliquen esa desviación de la normalidad [Porter, 2003:67-68]. Es por ello que este lugar de la locura ha sido percibido como un espacio para silenciar a todos aquellos cuya manera de pensar, sentir o comportarse resulta intolerable o amenazante para la sociedad.

Pero al poner la etiqueta de patológica, la medicina no sólo traza una línea entre unos y otros, sino que establece los comportamientos que pueden ser “tratados”, aunque los elegidos podrán objetar que tal marca de apariencia científica no es sino una construcción social.5 Éste fue el caso de la homosexualidad, que apenas en 1973, ante la presión política de activistas a favor del movimiento gay, dejó de ser considerada un trastorno mental por la American Psychiatric Association, que la había incluido en la sección de “desviaciones sexuales” del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Menos conocidas son las investigaciones realizadas durante la posguerra española por el jefe de los servicios psiquiátricos del ejército franquista, Antonio Vallejo Nágera, con los prisioneros de las Brigadas Internacionales para “demostrar” la relación entre desorden mental y marxismo, y así justificar la persecución y el “tratamiento” de quienes simpatizaran con el comunismo [Huertas, 2002:99-104; González Duro, 2008].

No sólo los medios de comunicación han hecho del manicomio un objeto de la exclusión. La historia comenzó a documentar, desde la década de los sesenta del siglo pasado, este territorio que margina al enfermo mental de manera institucional, con el aval de la ciencia y de los poderes públicos [Fuentenebro y Huertas, 2004:26]. Como suele suceder, ello ocurrió precisamente cuando algunos psiquiatras se percataron de que mantener este dispositivo asistencial entrañaba un riesgo para el futuro de la profesión, dada la escasa reputación de los manicomios como espacios terapéuticos, momento en que la psiquiatría también se movía en los territorios de la marginalidad dentro de los servicios médicos y en competencia con profesiones emergentes como los psicoterapeu- tas de formación psicológica [Novella, 2008:19-21]. Debido a que hasta la introducción de la psicofarmacología en los años cincuenta la psiquiatría estuvo apartada de las prácticas médicas convencionales, ésta se vio sujeta a cierto ostracismo respecto al resto de la medicina, aunado al hecho de que los manicomios solían quedar en la periferia de los centros urbanos [Comelles, 1992].

Llegados a este punto cabe preguntarse si desde el campo de la historia esta visión que concibe al manicomio como un instrumento del Estado puede dar cuenta de las múltiples experiencias que cabían tras sus muros. No es ocioso cuestionarnos si el manicomio se puede reducir al ejercicio del poder psiquiátrico y la locura a la voz de los excluidos o si este enfoque ha impedido ver la complejidad de una institución que, según interpretaciones recientes, hizo las veces de un lugar de reclusión, desde luego, pero también de refugio, de espacio terapéutico y de producción del saber [Campos y Huertas, 2008:471]. Igualmente enigmática sigue siendo la locura, cuya naturaleza no cabría sólo bajo el concepto de transgresión, pues a veces lo que hay detrás es simple y llanamente una persona que sufre [Porter, 1989:20-21].

El modelo comunitario de atención a los pro blemas de salud mental se ha ido implantan do desde el último tercio del pasado siglo en los países desarrollados, si bien con una alta variabilidad, no solo entre ellos, sino entre distintas regiones de un mismo país.

Numerosos estudios concluyen que los pacientes con trastorno mental grave y de larga duración evolucionan mejor en la comunidad que dentro de los hospitales psiquiátricos. Destacan en esta línea los trabajos, ya clásicos, de Leff, Liberman, Wing. Se ha operado en este periodo una importante disminución del número de ca mas en los hospitales psiquiátricos y, en algunos casos, el cierre de todos ellos en determinadas regiones. Los estudios transnacionales de la OMS dirigidos por Norman Sartorius en la década de los noventa demostraban, ya entonces, que la esquizofrenia no es una enfermedad que cause un deterioro progresivo, lo que ha producido un cambio en la perspectiva y ha posibilitado afirmar que una gran proporción de pacientes puede llevar una vida satisfactoria dentro de la comunidad.

Por otra parte, los Servicios de Salud Mental, al integrarse en los Sistemas Generales de Salud, se han visto obligados a profundas reformas. En poco tiempo han tenido que adaptarse estructuras asistenciales provenientes del siglo XIX a los nuevos modelos sanitarios. En esta situación los servicios, los profesionales y los gestores de Salud Mental tienen que afrontar nuevos retos:

1. La gestión de una demanda creciente con nuevas necesidades
• El 14% de la carga mundial de enfermedad se debe a los trastornos neuropsiquiátricos.
• Los trastornos mentales son un importante problema de salud pública.
• Los trastornos mentales aumentan el riesgo de otras enfermedades.
• Las personas con trastornos mentales no son atendidas de forma equitativa por los servicios de salud.

2. La atención de personas con trastornos mentales graves en nuevos contextos sociales donde los derechos personales y las necesidades de integración social, fuera de instituciones marginadoras, adquieren una dimensión crítica para la persistencia del modelo comunitario.

3. Puede afirmarse que, si bien parece indiscutible el modelo comunitario, éste adolece de una teoría que homologue las prácticas asistenciales. De ahí la alta variabilidad que observamos, de manera que hoy puede afirmarse que el modelo de atención es un híbrido entre los viejos paradigmas y los modelos emergentes de los últimos treinta años. Es así como encontramos estructuras asistenciales todavía residuos de manicomios, junto a equipos que utilizan modelos de intervención novedosos: tratamiento asertivo comunitario, atención temprana, incorporación de técnicas de rehabilitación en la comunidad, psicoterapias de tercera generación, etc. Pero por lo demás las formas de gestión también coexisten, desde el viejo modelo de beneficencia –que ahora, en tiempos de recesión económica vuelve a resurgir sobre todo en establecimientos pertenecientes a servicios sociales– junto a modelos de reciente implantación como la gestión clínica. Todo ello además en una sociedad cambiante, “líquida” que diría Bauman, cuyos valores influyen sobre los modelos de atención y viceversa. La presente unidad pretende abordar los elementos necesarios para garantizar hoy día aquello que se ha dado en llamar la atención comunitaria.

¿QUÉ TIPO DE SERVICIO O DISPOSITIVO GARANTIZA LA ATENCIÓN COMUNITARIA?

Una respuesta posible a esta pregunta consistiría en definir las características de lo que se entiende por atención comunitaria. Pero hay otra manera de responderla, atendiendo a la perspectiva de Tornicroft y Tansella y su concepto de Matriz de Salud Mental. Según esta concepción existe un riesgo de establecer una discusión meramente ideológica en torno a lo que tiene o no “pedigrí” comunitario, o dicho de otra manera entre si estamos ante un modelo manicomial o comunitario. La diferencia la debemos basar en la respuesta que cada modelo aporta a la población. De manera que, nos encontramos ante un modelo asistencial realmente comunitario cuando constatamos que se tratan de “servicios integrados, comunitarios y hospitalarios, acordes con las necesidades de la población (Balanced Community Care)”, y en los que la calidad de los mismos tienen la capacidad de “desarrollar aspectos como: autonomía, equidad, eficacia, efectividad y eficiencia, responsabilidad, accesibilidad, continuidad de cuidados o integralidad”.

Para garantizar el cumplimiento de esta manera de entender lo comunitario, la atención debe basarse en una forma específica de la organización sanitaria. Como se recoge en el párrafo anterior, “servicios integrados, comunitarios y hospitalarios, acordes con las necesidades de la población”, implica que, primero, el diseño y dimensionamiento de los recursos debe de tener en cuenta las características epidemiológicas y sociológicas de la población a la que asiste, es decir, asegurar la universalidad y la equidad y, segundo, deben ser unos servicios integrados, es decir, patrocinar la continuidad de la asistencia según las características de un trabajo en red, al que nos referiremos más adelante. A nivel del Estado, se puede afirmar que sólo unos servicios sanitarios y sociosanitarios de titularidad y gestión públicos garantizan suficientemen te el cumplimiento de estos dos requisitos. Evidentemente, situados en la perspectiva de la calidad total hemos de entender su logro como un proceso y la situación en la que se encuentran algunos servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud es manifiestamente mejorable. Pero, por otra parte, parece evidente que las experiencias en algunas comunidades autónomas con procesos de progresiva privatización de la gestión de los servicios van en la dirección contraria a facilitar ese proceso de mejora continua de la calidad. Universalidad, equidad y trabajo en red están mejor garantizados desde el contexto de servicios de titularidad y gestión públicos. Ahí es posible el diseño y reparto de recursos de manera transparente y con un control de la ciudadanía a través de cauces reglados de participación de usuarios y profesionales.

Esta dimensión de la calidad es otra característica que avala el desarrollo de modelos comunitarios sanitarios. Calidad que permita “desarrollar aspectos como: autonomía, equidad, eficacia, efectividad y eficiencia, responsabilidad, accesibilidad, continuidad de cuidados o integralidad”. En este sentido, por ejemplo, el modelo de Calidad Total, define ocho criterios fundamentales que van en esta dirección:

• Orientación hacia los resultados
• Orientación al paciente
• Liderazgo y constancia en los objetivos
• Gestión por procesos
• Desarrollo e implicación de las personas

• Aprendizaje, innovación y mejora continuos
• Desarrollo de alianzas

• Responsabilidad social

Pero la calidad también puede entenderse según otros parámetros como los de eficacia, eficiencia y efectividad. La eficiencia en la gestión de los recursos sanitarios es un objetivo deseable. Pero es un concepto estrictamente económico. En salud, el concepto de eficiencia debe ir unido al de eficacia: no se es eficiente si los resultados no se obtienen con la eficacia demostrada. Por tanto, la eficacia de las intervenciones es el objetivo a conseguir. Sin embargo, en los servicios, especialmente los públicos y en parte por sus características de equidad y universalidad, hay tener en cuenta las condiciones reales de su actividad; de manera que, la dimensión en la que deben estar orientados es hacia la efectividad.

Precisamente, una herramienta como la gestión clínica pretende la mayor efectividad al partir de esas condiciones reales de funcio- namiento. Así, desde un nivel determinado de efectividad en la práctica diaria, las estrategias de gestión clínica buscarán como objetivo obtener mejoras concretas de esa efectividad y su acercamiento progresivo a la eficacia.

La OMS recuerda el deber, en su Guía sobre Políticas y Servicios de Salud Mental, de introducir herramientas específicas para la mejora de la calidad de los Servicios de Salud Mental. Algunas de herramientas citadas son:

Acreditación de proveedores y organizaciones.
Estándares para programas, dispositivos y servicios.
Guías clínicas (desarrollo, difusión, puesta en práctica).
Medida del rendimiento (incluyendo la perspectiva del usuario y de la familia.)
Mejora continua de la calidad.
Seguimiento de los resultados.
Educación sanitaria de los usuarios y las familias.
Cuando nos referimos a la calidad en Salud Mental, en términos de eficacia, eficiencia y efectividad, debemos saber que según el protagonista del subsistema de salud mental sobre el que pongamos el acento nos referiremos a distintos aspectos de la calidad. De manera que, “desde la perspectiva de la persona con un trastorno mental, la calidad consiste en asegurar que reciba los cuidados que precise y que sus síntomas y su calidad de vida mejoren. Des- de la perspectiva de un familiar, la calidad proporciona apoyo y ayuda a preservar la integridad familiar. Desde la perspectiva del proveedor de servicios o de los gestores de los servicios, la calidad asegura efectividad y eficiencia.
Desde la perspectiva de los responsables políticos, la calidad es la clave para mejorar la salud mental de la población, asegurando los resultados más rentables y la rendición de cuentas”.

Por otra parte, existe un conocimiento suficiente, basado en la evidencia, de la eficacia de los tratamientos farmacológicos y psicosociales de las enfermedades mentales en general. Pero en realidad, el conocimiento que tenemos de la eficiencia y de la efectividad de los tratamientos disponibles en la actualidad está lejos de ser suficiente. El mayor desafío es evaluar la efectividad, es decir, la capacidad para im- plantar intervenciones eficaces en el mundo real y de forma rutinaria. Como señalaba Lehman en el estudio PORT10, el principal problema para obtener buenos resultados en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia no está sólo en la relativa falta de eficacia de nuestras intervenciones, sino en la incapacidad de los servicios asistenciales de proporcionar de forma rutinaria los cuidados e intervenciones con evidencia de su eficacia.

Esto lo podríamos extender al resto de las patologías mentales. Pero existen otras evidencias relacionadas con errores en la calidad de los servicios por el no seguimiento de las intervenciones probadas por la evidencia. Así, el periodo entre el descubrimiento de formas más eficaces de tratamiento y su incorporación a la práctica clínica diaria oscila entre 15 y 20 años. O, es poco probable que una persona con TMG sea atendida y tratada con arreglo a alguna PBE considerando la rutina habitual de los dispositivos de salud mental . O, aunque convertir la evidencia en un guía (GPC) supone un primer paso esencial, la mera diseminación de las GPC no ha sido un método muy efectivo para mejorar la práctica clínica. O que la difusión pasiva de las guías no sirve para modificar los comportamientos clínicos; los profesionales sanitarios suelen cambiar su práctica clínica habitual preferentemente cuando están implicados en los procesos de cambio.

Hasta aquí las premisas. Por otro lado, a pesar de las circunstancias económicas que hoy nos condicionan y el cuestionamiento de los modelos sanitarios practicados en el primer mundo por el encarecimiento de sus costes, lo que la evidencia ha puesto de manifiesto es que el modelo asistencial de la salud mental llamado manicomial era ineficiente por ineficaz y que el modelo llamado comunitario sí es eficaz. La medición de su eficiencia, a partir de la efectividad aún queda por demostrarse de manera generalizada, pero sí existen ejemplos de buenas prácticas que así lo avalan.

De todas formas, la mejor manera de preservar los derechos, en distintas dimensiones, de las personas con problemas de salud mental es el modelo de atención comunitaria; esto ya debería ser suficiente como para que no se cuestionara.

Centrándonos en el objetivo de esta introducción, la alternativa a la atención manicomial como forma de atención “total” (en el sentido de Goffman) no puede ser otra que la dispersión en el territorio de una serie de servicios que atienda todos los problemas de salud mental de la población residente en el mismo. Pero estos servicios han de tener una serie de características para llegar a lo que venimos defendiendo a lo largo de esta introducción: la efectividad; y que por razones obvias incluye la eficiencia y la eficacia.

Estas características son:
1. Deben ser de carácter público. Esto implica universalidad, equidad y gratuidad.

2. Integrados en los servicios sanitarios generales. Los problemas de salud mental tienen la suficiente entidad epidemiológica como para considerarlos problemas de salud pública y, como tales, deben incluirse en los planes de salud de las administraciones responsables.

3. Esta misma integración nos obliga a prestar atención a las características que debe tener el primer nivel de atención sanitaria, la atención Primaria. En ella recae la atención de un gran número de personas con problemas mentales. Pero no menos importante en su privilegiada posición para realizar labores de detección y atención precoz, o de atención a perso- nas con trastornos mentales graves en otros aspectos de su salud, garantizando una atención continuada.

4. Aunque a continuación se describen los diferentes recursos disponibles de atención a los problemas de salud mental, no hay que olvidar que esa atención debe adaptarse al territorio, y son los servicios los que deben amoldarse al mismo, evitando una implementación rígida de dispositivos. En este aspecto, lo importante es asegurar las prestaciones a los diferentes problemas de salud mental con características de calidad suficientes, en especial para los problemas mentales más graves, con menor adherencia, y que requieren intervenciones complejas e intensivas.

En este sentido, podríamos resumir que la atención a los problemas de salud mental necesitan de recursos disponibles en tres tipos de “espacios terapéuticos”: un espacio de atención comunitaria para intervenciones de carácter ambulatorio, un espacio de atención hospitalaria para situaciones de atención urgente o de tiempo breve y un espacio de atención hospitalaria para situaciones con necesidades de tratamiento y rehabilitación por largo tiempo. Estos tres tipos de espacios incluyen a los dispositivos que vamos a describir a continuación en este capítulo y son los que se deben adaptar a las necesidades concretas de cada territorio, de cada población, y no al contrario.

3. ¿QUÉ MÉTODO DE TRABAJO GARANTIZA LA ATENCIÓN COMUNITARIA?
Los postulados sobre los que se basa el modelo de atención comunitaria podrían resumirse de la siguiente forma:

Superación de los hospitales psiquiátricos
Creación de una red territorializada y diversificada de servicios
Integración en el sistema sanitario público
Garantía de continuidad de cuidados
Trabajo en equipo de manera multi e interprofesional
Coordinación con otros servicios comunitarios: sociales, educativos
Atención comprensiva: promoción, prevención, atención, rehabilitación, reinserción
Evaluación
Participación ciudadana

Ahora bien, estos postulados son valores necesarios para la orientación de un modelo de atención a la ciudadanía, pero deben hacerse operativos en la realidad asistencial de los servicios. El paso no es sencillo, de tal manera que necesitamos una tecnología que facilite la implantación de intervenciones comunitarias.
- Red asistencial: estructura y funcionamiento
- Psicopatología basada en un modelo de sujeto de relación
- Gestión Clínica
  
  A su vez, estos tres elementos están interrelacionados entre sí de forma tal que para el trabajo en red es imprescindible la concepción de una psicopatología basada en la construcción del sujeto, no solo en la descripción de síntomas; un sujeto que se construye o destruye en la red social. Y, por otro lado, se necesita una gestión basada en el sujeto - usuario de redes- como centro del sistema de atención.

Veamos estos componentes con mayor detenimiento.

El trabajo en red

Como ya se ha apuntado los distintos procesos de reforma psiquiátrica se caracterizan por el desarrollo de una red de servicios diversificados que ofrecen respuestas diferenciadas a los distintos problemas de salud mental de la población: trastornos mentales comunes o graves, los diferentes momentos evolutivos de la enfermedad, pero también los diferentes tramos de edad en los que puede aparecer el trastorno, las discapacidades producidas con necesidades de rehabilitación, servicios para la reinserción y, en los últimos años, los servicios o programas de detección precoz y atención temprana conectados, a su vez, con la promoción y la prevención del trastorno mental en poblaciones de riesgo, lo que implica el concurso de otras redes de carácter social, educativo, ocupacionales, de orientación laboral, etc.

Como vemos el conjunto de dispositivos que conforman la red se ha ido haciendo cada vez más complejo con la creación no solo de nuevos dispositivos sanitarios (a los ya clásicos de atención ambulatoria y hospitalaria de breve o larga estancia habría que añadir los de atención temprana, centros de día, de rehabilitación, etc), sino aquéllos provenientes de otras agencias (alojamientos, formación, servicios de orientación y apoyo al empleo, prestaciones económicas, redes de cuidados informales, grupos de autoayuda, etc.).

Sin embargo, la verdadera constitución de la red no reside en los dispositivos que la forman, en los “nudos”que diría López Álvarez sino, siguiendo con la misma metáfora, en las “cuerdas”, es decir, en las relaciones entre las instituciones o entre los profesionales de las mismas o, como dice Leal, en el “entramado de vínculos en los que se construye el sujeto”. Es por tanto necesaria una concepción de sujeto para el trabajo en red, como luego desarrollaremos.

Dicho de otra forma, los dispositivos por sí solos, aunque sean diversos y múltiples, no garantizan el trabajo en red; es una condición necesaria, pero no suficiente, pues dicho trabajo consiste fundamentalmente en la contribución de cada profesional en una tarea común, que se despliega en torno a unos objetivos comunes, de un sujeto concreto con necesidades de cuidados que hay que articular en una doble visión: sincrónica, para lograr en un momento determinado la suma de intervenciones que eviten el solapamiento y repetición, pero también diacrónica, que permita una visión amplia en el tiempo y, por ende, facilitadora de la (re)construcción de un proyecto de vida como respuesta terapéutica al fracaso de las relaciones del sujeto con su entorno.

Esta visión es contrapuesta a la que considera los dispositivos de un área territorial como compartimentos estancos, e incluso, dentro de cada dispositivo, cada elemento del mismo funcionando de manera atomizada sin relación alguna con el resto. Esa manera de funcionamiento, contraria al con- cepto de trabajo en red, puede producir una falsa impresión de eficacia en el corto plazo concordante con un modelo de servicios para afectaciones “agudas”. Es, por ejemplo, lo que suele ocurrir cuando el servicio se limita a suprimir síntomas, la mayoría de las veces con polifarmacia, procediendo al alta “por mejoría”, entendiendo por tal la no presencia de síntomas, pero descuidando, sobre todo en los trastornos graves, la reparación biográfica del sujeto que va a necesitar un soporte terapéutico en red durante gran parte de su vida. Con esta práctica se corre el riesgo, en una gran mayoría de casos con dolencias permanentes, de que el sujeto quede excluido en los intersticios sociales, en los “huecos” de la red, cosa que antes se llamaba alienación en los hospitales psiquiátricos.

En consecuencia, se puede seguir practicando una atención individual, basada en síntomas, productora de iatrogenia, debido al carácter crónico del trastorno y el consiguiente riesgo de exclusión del sujeto, a pesar de disponer de múltiples dispositivos; dispositivos en los que se reproduce ad infinitum un modelo de atención para afectaciones agudas, basado en una concepción médico- paciente decimonónica, no facilitadora de la interdisciplinaridad y consecuentemente con discontinuidad en los cuidados. Es necesario, si queremos implantar un verdadero trabajo en red, el paso del organismo al sujeto, y del sujeto al grupo como estructura donde se realiza aquél, estructura necesaria para la contención, complementariedad y sostén terapéutico para la recuperación de personas con trastornos mentales.

Por ampliación del contexto donde el sujeto vive, se desarrolla, es perentorio transcender la primera red (el equipo de atención comunitaria), incluso la red sanitaria (la coordinación con el resto de dispositivos territoriales) para tejer una red de redes que no es más que la expresión asistencial del soporte que todo sujeto necesita para desarrollar su proyecto de vida. De hecho, nadie duda hoy de que las redes sociales son el instrumento de atención general a la población y muy particularmente a la población con algún trastorno mental, pues el impacto que el trastorno provoca no es más que la destrucción del entramado vincular que las redes proporcionan. Es así como se hace imprescindible la coordinación intersectorial entendiendo ésta como la articulación horizontal de instituciones, servicios sociales, educativos, y de profesionales, pacientes y familiares, cuidadores informales, etc. en pro de una tarea común que hay que planificar en una serie de objetivos complementarios. De esta manera la red, o mejor dicho las redes, adquieren la mayor potencialidad posible al sumar esfuerzos desde los distintos sistemas que, en un momento determinado y según el momento evolutivo, pueden intervenir. Se trata de sustituir el trabajo vertical y estanco y, por qué no decirlo, muchas veces rutinario y burocratizado de las instituciones, por la horizontalidad de equipos interdisciplinares e intersectoriales capaces de complementarse y de atrave- sar varias de las agencias intervinientes en la recuperación del sujeto. Solo así la red puede cumplir con su función contenedora y reparadora de vínculos.

Desde este punto de vista el subsistema de Salud Mental es una parte no solo del sistema sanitario general sino de un sistema social en el más amplio sentido del término donde, insistimos, el sujeto se construye. Un subsistema que tiene su tejido diferenciado y especializado pero que forma parte de un entramado más amplio donde cada subsistema -social, educativo, judicial, laboral, etc.- también presenta su especificidad. El giro copernicano, nunca mejor dicho, respecto a épocas anteriores reside en que el centro no es el subsistema de Salud Mental alrededor del cual giran todos los demás, incluido el sujeto de atención que demanda en cada agencia, sino que el centro es precisamente el sujeto alrededor del que deben girar los diferentes subsistemas. Es obvio que esto solo es posible mediante la conformación de equipos funcionales, horizontales, intersectoriales, que abarquen la totalidad de sistemas que son necesarios para la recuperación del sujeto con trastorno mental y de su entorno. A su vez esta concepción implica una gestión que contemple un rediseño que haga posible la articulación de planes integrales: promoción, prevención, atención individual, pero también del entorno familiar, social, aseguramiento de las condiciones de vida, rehabilitación, inserción social y laboral, etc. Como vemos los tres elementos objeto de nuestro análisis están íntimamente relacionados.

Si tratamos ahora de hacer operativa la concepción expuesta, el trabajo en red hay que entenderlo como:

Un espacio interdisciplinario e intersectorial
Integrado por personas concretas pertenecientes a distintas instituciones o servicios
Para tratar problemas concretos de un sujeto concreto
En un lugar y un tiempo concretos

Lo difícil, a veces, es respetar estos espacios/tiempos dedicados a la articulación de planes de atención a personas con trastorno mental y sus allegados, porque en un sistema acostumbrado a la inercia asistencial directa sobre pacientes cuesta trabajo introducir otros escenarios en los que no esté el paciente, pero que son para el paciente. Paradójicamente también tiene dificultad la implantación de otros foros donde sí es requerida la presencia de pacientes y allegados pero en niveles participativos de gestión, evaluación, formación conjunta, etc. El tipo de institución totalitaria y cerrada ha visto siempre sospechoso todo lo que no sea asistencia directa sobre pacientes.

Si descendemos hacia un nivel de microgestión podemos considerar una tipología muy diversa de foros que pueden hacer operativo el funcionamiento de redes transversales:

• En primer lugar, la primera red, la que en ese momento esté más cercana a la persona que está siendo atendida. Una cosa es que el equipo comunitario sea el eje de la atención y otra, a la que nos referimos aquí, el espacio donde se opera la coordinación intradispositivo, sea este el que sea en el momento concreto de atención. En el epígrafe anterior ya hemos definido tres espacios básicos comunitarios: de carácter ambulatorio, de carácter hospitalario breve o prolongado, parcial o completo. En todos ellos es necesaria la articulación diaria de intercambio de información, de seguimiento y evaluación de los planes de intervención, de incidencias, etc. Por lo que es necesario un tiempo para esta actividad. Pero lo importante es que esto no se logra si no existe una verdadera concepción de equipo de trabajo articulado en torno a una tarea común, sino una simple acumulación de profesionales que intervienen de forma atomizada.

• La siguiente estructura vendría dada por lo que podemos llamar la coordinación interdispositivos. Nos referimos aquí a ese espacio compartido por todos los servicios de salud mental que comprende un territorio, es decir por lo que comúnmente se ha llamado un Área. Es imprescindible crear una cultura de área, la adquisición de unos hábitos que vayan sedimentando un estilo de trabajo en el que se compartan unos valores y criterios comunes: derechos de pacientes y familias, criterios de hospitalización breve o larga, parcial o completa, etc. Desde nuestra experiencia creemos necesaria la creación de varios espacios compartidos:

– Formación continuada diversa, con la participación de profesionales de diversos dispositivos implicados en procesos asistenciales determinados
– Espacios de coordinación bidireccional entre los tres tipos de espacios terapéuticos expuestos en el apartado anterior
– Creación de grupos interdispositivos para la aplicación y evaluación de objetivos comunes en las dimensiones que se consideren: prácticas seguras, implantación de consentimiento informado, planes de atención a la infancia-adolescencia, a personas mayores, clima y ambiente terapéutico en cada espacio, participación de usuarios, etc.
– Un espacio primordial en este nivel lo constituye la coordinación con los ser- vicios de Atención Primaria. Para nosotros una de las claves del sostenimiento de todo el sistema. Hay que tener en cuenta la alta prevalencia de trastorno mental de pacientes que consultan en Atención Primaria. Esta coordinación es esencial pero no exenta de dificultades en todos los países de nuestro entorno. Cuestiones de formación y de actitudes se señalan como las causas de una coordinación desigual. Por eso la consultoría y el asesoramiento permanente (presencial, informático, telefónico, etc.) es una herramienta para la extensión de la red de atención en salud mental a todo el territorio de la población a nuestro cargo, de especial relevancia en zonas rurales.

Continuando con la construcción de redes, el tercer nivel de coordinación vendría dado por el espacio intersectorial. Hemos dedicado la mayor parte de nuestro análisis a este espacio. Ahora lo que apuntamos son algunas estrategias para la consecución de esta importante red:

- En el nivel institucional es fundamental normativas que hagan posible la intersectorialidad.

- Pero de nuevo desde la microgestión es indispensable la creación de equipos funcionales intersectoriales e interdisciplinarios que constituyen una urdimbre de especial valor para el reforzamiento de las redes asistenciales. La experiencia nuestra es satisfactoria en cuanto a la constitución de equipos entre profesionales de salud mental, de servicios sociales comunitarios y de ayuda especializada y/o informal que obtienen, cuando trabajan conjuntamente, una sinergia de intervención muy superior al solapamiento que se daría sin cooperación.

Todo esto es posible si se comparte un modelo de coordinación basado en la cooperación entre las personas necesarias capaces de poner en marcha intervenciones bajo un mismo plan de trabajo compartido.

No cabe duda que el modelo de cooperación tiene dificultades para su puesta en práctica. Dificultades que tienen que ver con múltiples causas, pero que en el fondo responden a la complejidad de las relaciones humanas y en suma, como ya sabemos, el estado permanente de las organizaciones humanas es el conflicto. La cuestión a dilucidar es si la gestión que hacemos del conflicto es más satisfactoria con organizaciones abiertas basadas en la horizontalidad, la conciencia de parcialidad de cada una de las instancias, la necesaria cooperación, etc. que con aquellas otras cerradas y con funcionamiento vertical entre sus miembros. La respuesta es claramente favorable a la primera opción, si bien es verdad que existen riesgos en relación con las ansiedades que se producen en la exposición a la destrucción de vínculos y que podemos resumir:

Homologismo, todos los profesionales hacen de todo sin distinción de roles.
Centrar la actividad en la fase de “pretarea”, en la relaciones de los miembros.
La preponderancia del dominio de cierto roles profesionales que puede romper el modelo de cooperación.

La superación de estas dificultades no es trabajo fácil pues tiene que ver con la vulnerabilidad de que somos objeto cuando nos exponemos desde una posición de la incompletud y, por tanto, de la necesidad del otro. Desde esta posición, y teniendo en cuenta el concepto de empatía de Bo- hart y Greenberg - “genuino interés por penetrar en el mundo privado de la persona, desarrollando un sentido de cómo sería el estar dentro de ella misma, es decir un cierto sentido del “nosotros” entre terapeuta y cliente”- nos atrevemos a exponer (y exponernos) una serie de pautas para la superación de las dificultades en la coordinación intersectorial:

Aprender a escuchar lo que supone, siguiendo a los autores citados, “enfocar toda la atención hacia el otro cuando habla, dejar de pensar en lo que queremos decir o en lo que nosotros haríamos en su lugar”.
Necesidad de liderazgo en las diferentes agencias que intervienen
Puede tener efecto catalizador
– mantener posición del otro
– la reducción al absurdo para desdramatizar y ofrecer una imagen en caricatura del conflicto.
En un momento dado cualquier miembro puede invertir el rol
Incentivar la coordinación para motivar a los profesionales
Por último la formación conjunta en modelos relacionales y la supervisión son herramientas de obligada presencia

Psicopatología basada en un modelo de sujeto de relación.
En el epígrafe precedente se ha señalado que el trabajo en red exige el concepto de sujeto: el sujeto se construye y destruye en el entramado de vínculos que proporcionan las redes sociales a lo largo de la vida. Sin embargo la psicopatología descriptiva, tanto la funcionalista clásica, cuanto la taxonómica actual, prescinde de esta categoría para operar con síntomas o síndromes. Este tipo de herramienta es hoy día precaria para el trabajo que se necesita, que no es otro, en última instancia que la recuperación de personas (sujetos) dañadas – algunos de forma muy grave- por un trastorno mental. Se precisa pues superar una psicopatología de síntomas y disponer de una teoría de sujeto. Y cuando decimos superar no estamos diciendo negar, sino dar por supuesto el nivel sintomático para ir más allá: el profesional clínico, en tanto psicopatólogo y psicoterapeuta, debe manejar los síntomas, es decir debe catalogar y saber a qué atenerse cuando se habla de delirio, anhedonia, fabulación, etc., pero debe trascender este nivel para interesarse sobre el portador de estos síntomas, o dicho de otra manera, los síntomas son de alguien y suceden en un contexto determinado de relación interpersonal, de momento biográfico, de alteraciones biológicas, etc.

El sujeto que aquí postulamos es un concepto, una construcción mental al igual que la construcción de síntomas; es interesante en este punto señalar que lo relevante en este nivel no es disponer de un catálogo de síntomas a la manera de DSM o CIE, sino de la capacidad de detectar que lo que observamos responde a esa catalogación: es decir por qué decimos que una formulación determinada es un delirio, un fobia, etc. o por el contrario no lo son; queremos decir con ello que incluso en este nivel observacional no se parte de un hecho, sino de una interpretación de ese hecho. De igual forma cuando decimos que un sujeto delira o tiene una conducta fóbica y tratamos de comprenderlo en su contexto determinado - y sobre todo de recuperarlo - se parte también de una construcción de otro nivel epistemológico, tan válido como el anterior, pero más útil para el trabajo comunitario que tenemos que desempeñar. Englobaría, pues, el nivel procesal del acto psicopatológico y el nivel teorético, es decir el significado de esa conducta y la explicación e interpretación de la misma. Llegados a este punto vemos que ello no sería posible si no disponemos de un modelo de sujeto que ofrezca una teoría acerca del significado de la conducta normal o anómala en el contexto de la relación interpersonal, es decir, en el entramado de vínculos de las redes sociales donde el sujeto está inmerso y donde de la conducta, cualquiera que esta sea, adquiere significado. Hay que tener en cuenta que sólo tenemos noticia de los actos de conducta a través del lenguaje, sea este verbal o extraverbal, de ahí la importancia de la narración, como único tejido de que dispone el terapeuta para analizar conductas, de las que tiene que dar cuenta con fundamento preciso, en el contexto relacional y sobre todo para ayudar a la reparación, a la revinculación intrapsíquica e interpersonal, donde el sujeto se construye permanentemente. Mediante la narración se introduce al sujeto, que posee categoría de signo en su triada característica: sintomática, signaléptica y simbólica.

En todo este discurso es imprescindible un modelo de sujeto que explique la posibilidad de conflicto consigo mismo y con la realidad externa y que por tanto se vea obligado a todo tipo de recursos para lograr la homeostasis, incluyendo los síntomas psicopatológicos más graves. Se trata de un modelo de sujeto donde estén integrados los aspectos cognitivos y emocionales y que sea capaz de explicar la conducta como proposición de ese sujeto, en definitiva como su propuesta de ser y estar en la red social de la que forma parte. Este nivel lógico, el salto del síntoma al sujeto portador del mismo, tiene repercusiones valiosas para nuestro quehacer asistencial: el acto de conducta, normal o anómalo, es distinto del sujeto que lo realiza y, así por ejemplo, un síntoma que pudiéramos calificar de psicótico no implica un sujeto psicótico. A menudo atendemos a personas con alucinaciones verbales que no interfieren con su vida cotidiana. A la inversa, un sujeto psicótico tiene actos de conducta no psicóticos. La repercusión de estas formulaciones en la consideración de las personas, sean o no personas que sufren psicosis, es clara en lo que respecta tanto al cuidado que hay que mantener en las evaluaciones de pacientes, o usuarios en general, de los sistemas de atención a la Salud Mental, cuanto de la observación que hay que prestar a las conductas no psicóticas, es decir sanas, de personas con trastornos psicóticos graves para ponerlas al servicio de su recuperación.

Para la concepción del sujeto en el contexto de las relaciones interpersonales nos parece fundamental rescatar el concepto de self. Concepto nuclear utilizado por la psicología social, el psicoanálisis, la teoría comunicacional y que permite operar el concepto de sujeto en tanto que puede dar cuenta de la estructura y de la dinámica del mismo. En este sentido el sujeto es heterogéneo, es decir está constituido por niveles pulsionales, afectivos, actitudinales, cognitivos, etc. y, además, permite que todos estos niveles se intercambien en una dinámica permanente. La construcción del self es particularmente interesante en el contexto que estamos analizando de redes sociales, así como el riesgo de ruptura de su equilibrio, los mecanismos de protección, la significación que la conducta adquiere en el proceso evolutivo de su construcción, etc. Castilla del Pino analiza detenidamente los diferentes aspectos en los que el self puede proyectarse, ofreciendo desde ahí una teoría psicopatológica para la comprensión del trastorno mental en el contexto de la relación interpersonal. Enlaza este enfoque con los métodos psicoterapéuticos denominados “integradores” que pretenden aunar diversos corpus teóricos y que se relacionan con la heterogeneidad del sujeto, por una parte, y con la “incompletud” de los distintos saberes, a igual que el sujeto que debe saberse incompleto, de ahí la necesidad de rehacerse permanentemente integrando los distintos self históricos con las crisis y reparaciones de las que ha sido capaz.

Se trata solo de una concepción psicopatológica de este corte que se corresponde con el trabajo en red en el que estamos inmersos y con la gestión cotidiana que debemos acometer, aspecto que abordamos a continuación.

Gestión Clínica.

Es importante resaltar que, la gestión clínica completa, junto a los otros dos elementos de los epígrafes anteriores, la tecnología necesaria para acometer el trabajo comunitario en Salud Mental. Es más, cada uno de los elementos expuestos engloba a los demás, de forma que la el funcionamiento en red es necesario para atender al sujeto que se construye en ella y que la herramienta necesaria para gestionar los vínculos del sujeto en red debe orientarse inevitablemente desde la microgestión. Es decir, es obligada la transferencia de la gestión a los servicios clínicos. O dicho de otra forma, la descentralización de la toma de decisiones, lo que lleva aparejado dos conceptos claves: empowerment de profesionales y usuarios; es decir la aportación de los mismos con el mayor nivel de calidad posible, una vez que a organización otorga la tecnología y la información precisa y, accountability, conjunto de actividades asociados a la rendición de cuentas. Con esta metodología se obtiene:

• El aplanamiento de la organización, haciéndose ésta más flexible, lo que permite, a su vez , la participación en la toma de decisiones

• Lo anterior redunda en mayor autoestima de los profesionales implicados

• La evaluación continua deviene en un estímulo para búsqueda de mejoras en la calidad de los servicios que se prestan

• Transparencia en la gestión de todos los niveles de la organización

Para el logro de este tipo de gestión la organización sanitaria se ve abocada a un rediseño de todo el proceso asistencial que no es otra cosa que facilitar la gestión de redes horizontales. Como dice Ortún, hacer gestión clínica implica la construcción de equipos asistenciales y gestión de redes, es decir, coordinar y motivar personas para conseguir objetivos de eficiencia. Es decir, la gestión de personas por perfiles de competencia y no por otros criterios burocráticos. Este enfoque implica la responsabilidad de la gestión de los recursos, de manera que se realice un uso adecuado de los mismos con criterios de racionalidad basados en la evidencia disponible. En lo que a la Salud Mental se refiere, y nos referimos ahora a todas las instituciones que tienen que ver con la atención a las personas que sufren un trastorno mental, solo una gestión en red puede hoy día asegurar la continuidad de cuidados de una manera universal y equitativa.

Hay que decir, no obstante, que la práctica de muchas organizaciones sanitarias que formulan la Gestión Clínica entre sus principios, deja mucho que desear, pues a menudo se confunde con la asignación de objetivos asistenciales diseñados desde la cúpula de la organización alejada del que- hacer de las redes que procuran la continuidad de los cuidados.

Un corolario: las competencias necesarias de los profesionales para el trabajo en red.
La fuerza que sostiene a una organización se encuentra en las personas, en sus capacidades y en su grado de compromiso personal hacia ella. Si queremos que una organización se oriente a la gestión de redes, a que considere al sujeto y no los síntomas, y que utilice las herramientas que ofrece la Gestión Clínica es imprescindible potenciar valores acordes con la tecnología requeri- da. De forma sintética proponemos las si- guientes líneas de actuación:

Desarrollar modelo de gestión de personas integral basado en las competencias profesionales y ligadas a puestos de trabajo.
Establecer programas que faciliten la incorporación y tutorización de los nuevos profesionales.
Facilitar a los profesionales la adquisición de competencias específicas necesarias para el desempeño de cada puesto de trabajo.
Establecer anualmente un plan de desa- rrollo profesional, después de la evaluación del desempeño.
Potenciar la ética como contenido transversal en la formación continua.
Promover una atención basada en la confianza, que englobe la honestidad, el compromiso y la lealtad en la intervención prestada.
En colaboración con los distintos niveles y sectores implicados, promover el desarrollo de acciones formativas dirigidas a los diversos grupos profesionales.

Para que el profesional sanitario desarrolle las buenas prácticas, es decir, los comportamientos observables asociados a una competencia es necesaria la presencia conjunta de los cinco componentes de la competencia:
• Los conocimientos: El conjunto de saberes técnicos que poses una persona. El saber.
• Las habilidades: Normalmente se adquieren mediante la formación y experiencia. El saber hacer.
• Las actitudes: Son rasgos de carácter o características de las personas. El saber ser (o estar).
• La motivación: El querer hacer.
• Aptitud profesional y medios: Las competencias no es solo una característica de la persona sino que resultan también de la interacción entre organización e individuo. El poder hacer.

La formación en Salud Mental deviene así en un reto ineludible: preparar y habilitar a los profesionales para impulsar cambios y dar una respuesta adecuada a las exigencias de los nuevos sistemas de atención y de las nuevas formas de intervención para producir y gestionar nuevos conocimientos.

RED DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL

INTRODUCCIÓN

La atención a la salud mental de la población menor de 18 años, está organizada en una red específica, y diferenciada de los recursos asistenciales para la población adulta. Con el fin de ofrecer una asistencia integral y continuada se desarrollan diferentes servicios de salud mental coordinados entre sí, con prestaciones complementarias y funciones específicas de cada uno de ellos.

Una de las características de la red de recursos de salud mental infantil y juvenil (SMIJ), es su tardío y escaso desarrollo en el territorio español, así como la desigual implantación de algunos servicios en las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA). Aunque la Ley General de Sanidad y el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica hacen hincapié en la necesidad de desarrollar programas específicos para la atención a la infancia y adolescencia, sin embargo, como recoge la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, en los últimos veinticinco años la atención a este grupo de edad se ha desarrollado de forma desigual sin un plan sanitario especifico y global; actuando en ocasiones como respuesta a la presión social, con la creación de programas específicos para el tratamiento de trastornos de la alimentación, las conductas adictivas, etc., en lugar de atender a las necesidades y prioridades de la población.

Otra diferencia de la red SMIJ, es el predominio de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad mental, frente a las actividades rehabilitadoras de los equipos de adultos. Una atención de calidad a los menores con patología mental, previene de la aparición de trastornos mentales en el futuro, pues más de la mitad de los trastornos mentales que duran toda la vida, tienen su inicio alrededor de los 14 años.

Todos los dispositivos que integran la red de salud mental infantil y juvenil comparten unos objetivos comunes: ofrecer una asistencia de calidad coordinada con el resto de recursos para conseguir una continuidad en los cuidados; desarrollar actividades y proyectos de investigación en salud mental de niños y adolescentes; implantar programas de formación continuada entre los profesionales de SMIJ y colaborar de forma activa en la docencia de los programas de médicos internos residentes de diferentes especialidades (familia, pediatría, psiquiatría).

Un funcionamiento eficaz y eficiente de la red de SMIJ, implica una buena coordinación entre todos los dispositivos que la integran, esto supone desarrollar estrategias para mejorar la comunicación interna y una actitud de colaboración, pensando más en las necesidades de los pacientes que en los intereses de los profesionales.

La continuidad de cuidados ligada al proceso de tratamiento, exige una adecuada coordinación interdisciplinar e intersectorial (entre distintos servicios sanitarios, sociales, educativos, comunitarios y judiciales), pero también una oferta integral de servicios, pues no existe continuidad de cuidados, cuando alguno de los servicios necesarios no está disponible para el paciente.

Cada uno de los dispositivos que integran la red asistencial de SMIJ tiene unas funciones y características específicas, que lo diferencian del resto y complementan el tratamiento.

Centros o Unidades de Salud Mental Infanto-juvenil (CSMIJ) (USMIJ).
Unidades especificas de atención ambulatoria en SMIJ
Unidades de hospitalización parcial. Hospitales de Día o Centro terapéutico-educativo de día.
Centro de atención a drogodependientes (CAD).
Dispositivos de internamiento terapéutico.

A) Unidad de hospitalización breve para adolescentes.
1. B) Camas para menores de 12 años con enfermedad mental.
2. C) Interconsulta hospitalaria infanto-juvenil.
3. D) Servicio de urgencias de psiquiatría infantil.
E) Unidades de media y larga estancia para adolescentes.
Dispositivos de internamiento terapéutico y residencial para menores en situación de riesgo social, en acogimiento residencial.

– Centros de carácter protector
• Centros de socialización para menores con problemas graves de conducta.
• Centro terapéutico para menores con adicciones y/o enfermedad mental.
Centros de menores con medidas judiciales, centros de reforma.

LOS CENTROS, UNIDADES O EQUIPOS DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL

Constituyen el equipo básico de salud mental o puerta de entrada para atender toda la demanda asistencial de los menores de 18 años con problemas de salud mental. Existen múltiples diferencias en la organización, funcionamiento y recursos para la atención a esta población en las diferentes CCAA. En algunas, los CSMIJ atienden de 0 - 14 o 16 años, aunque la mayoría abarcan de 0 - 18 años. También varían en su ubicación, pudiendo presentarse como un centro independiente y diferenciado de los adultos, o bien integrado en el mismo espacio de los CSM de adultos, otros, se sitúan en el hospital.

Son equipos multiprofesionales, que precisan una especialización y formación específica de todos sus integrantes, en psiquiatría y psicología del niño y del adolescente. El número mínimo de profesionales recomendado para atender a una población general de 100.000 habitantes es 1,5 psiquiatra infantil, psicólogo clínico, 0,5 diplomado en enfermería, 0,5 trabajador social.

La vía de admisión o de entrada en los CSMIJ suele varia según las CCAA. Las de- mandas de atención pueden partir de diferentes puntos, como Atención Primaria (AP) y servicios sanitarios especializados, servicios sociales, equipos educativos de orientación psicopedagógica (EOEP) y atención temprana (AT), residencias para menores tutelados por la Comunidad, servicios de justicia y el propio paciente. A veces estas demandas se pueden hacer directamente en el CSMIJ, pero en la mayoría de las CCAA se canalizan a través de AP y especializada.

La actividad básica y principal consiste en el análisis y valoración de la demanda, realizando una evaluación diagnóstica y tratamiento de los trastornos mentales; desarrollando actividades de promoción y prevención de la salud mental infantil y juvenil, como la detección precoz de trastornos mentales graves (TMG) y factores de riesgo asociados a determinadas enfermedades mentales; trabajando en coordinación con los equipos de AP, educación y servicios sociales.

Algunos CSMIJ han desarrollado programas asistenciales específicos:
– Programa de soporte de SM a la atención primaria. En estos casos una parte del personal de CSMIJ se desplaza a los centros de AP, para colaborar con médicos, pediatras y enfermería en la evaluación y abordaje de la patología mental.

– Programa salud y escuela. Como soporte a los alumnos con trastorno generalizado del desarrollo (TGD) y trastornos grave de conducta atendidos en centros de educación especial, o bien, de apoyo a la educación especial en centros de educación ordinaria.

– Programas de atención específica a diferentes patologías en niños y adolescentes: Atención a primeros episodios psicóticos, al trastorno mental grave (TMG), a trastornos de conducta alimentaría (TCA), al trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

UNIDADES ESPECÍFICAS DE ATENCIÓN AMBULATORIA EN SMIJ.
En algunas CCAA se han implantando equipos independientes del CSMIJ, para atender de forma ambulatoria una problemática especifica en SMIJ. En Madrid existen tres centros que prestan asistencia a toda la región:

– Centro de Intervención del Abuso Sexual Infantil (CIASI). Depende del Instituto Madrileño del Menor y la Familia (IMMF), de la Consejería de Servicios Sociales. Los pacientes son derivados desde los servicios sociales, sanitarios, centros educativos, instancias judiciales, policía y defensor del menor. Prestan asistencia psicológica, social y jurídica a los menores victimas de abusos sexuales, asesoran y apoyan a las familias y también ofrecen tratamiento a los agresores sexuales menores de edad.
– Unidad de Salud Mental de Menores en Riesgo Psíquico (UMERP). Depende de los Servicios de Salud Mental de la Consejería de Sanidad. Presta atención a los equipos técnicos de los recursos de acogimiento residencial y se encarga de las valoraciones psicológicas y psiquiátricas de los menores protegidos, que no se encuentran en tratamiento en los CSMIJ. Realiza evaluaciones de los menores inmigrantes no acompañados, menores ingresados en los centros de primera acogida, menores que van a salir en acogimiento familiar y de aquellos que han sido devueltos de acogimientos familiares, etc.
– Programa de Atención e Intervención del Daño Emocional (ATIENDE). Este programa surge por un acuerdo de colaboración entre la Dirección General de la Mujer (DGM) y la Oficina Regional de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, en base a la ley de violencia de género. Su objetivo principal es la evaluación del daño emo- cional, que padecen tanto las mujeres vic- timas de violencia de género con orden de protección, como sus hijos. Existe un programa ATIENDE para las mujeres y otro ATIENDE NIÑOS. Se encargan de la evaluación y tratamiento de los menores, que son derivados desde los puntos muni- cipales de violencia de género.

HOSPITALES DE DÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

El objetivo es prestar una atención intensiva e integral a menores con patología mental severa, que no pueden ser asumidos en un momento determinado en el centro de salud mental y/o en el centro escolar normalizado, y requieren un tratamiento psicoterapéutico intenso de forma individual o grupal, así como, actividades de psicomotricidad y logopedia sobre todo con los niños más pequeños. Asociado siempre a un trabajo con las familias.

La derivación de los pacientes se realiza desde el CSMIJ. Después del alta en el hospital de día, continuaran su tratamiento en el CSMIJ. Las indicaciones más comunes de hospital de día son trastornos del espectro autista (TEA), trastornos de personalidad, del estado de ánimo y de la conducta alimentaría.

El abordaje psicoterapéutico y las técnicas empleadas varían en función de la edad del niño, por ello se suelen diferenciar los Hospitales de día en tres rangos de edad: – menores de 6 años.
– de 7-1210.
– de 13-18 años.

Para cada grupo de edad, se necesitaría un mínimo de 3 plazas para una población general de 100.000 habitantes.

El personal es un equipo multidisciplinar formado por psiquiatras infantiles, psicólogos clínicos, logopeda, enfermera, trabajador social, monitor, terapeuta ocupacional, maestros, educadores, auxiliar administrativo, El número y categoría de los profesionales necesarios, dependerá del número de niños y de las edades de estos.

Hablamos de Hospital de día a tiempo completo o Centro de día terapéutico-educativo cuando el abordaje psicoterapéutico y educativo se realiza en el mismo hospital, con profesores integrados en el equipo multiprofesional del centro. La estancia es temporal, hasta conseguir la plena reintegración al centro escolar de procedencia. En la medida que se alcanza la mejoría clínica, se va ampliando gradualmente su inserción en el centro escolar. En el Hospital de día a tiempo parcial, el tratamiento psicoterapéutico, de logopedia y psicomotricidad de los TMG se realiza en el H. de día unos días de la semana, alternando con la asistencia a su centro escolar correspondiente, el resto de los días de la semana.

CENTROS DE ATENCIÓN A DROGODEPENDIENTES
En algunas CCAA la atención a drogodependientes está integrada en salud mental, pero en otras Comunidades son redes independientes, donde los centros de atención a drogodependientes, dependen de los ayuntamientos, dentro del plan municipal contra las drogas; son equipos multidisciplinares (médico, psicólogo, trabajador social, enfermera y terapeuta ocupacional), con programas específicos para el tratamiento de los menores con dependencias o abuso de drogas. El tratamiento de los menores con patología dual, se realiza en colaboración y coordinación entre el CSMIJ de la zona y el CAD.

UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN BREVE PARA ADOLESCENTES DE 12-18 AÑOS
La OMS considera la prevalencia de los trastornos mentales en niños y adolescentes entre un 10 - 20% y de estos, un 1-2% necesitará un ingreso psiquiátrico en algún momento de su evolución.

Los ingresos de adolescentes en estas unidades se realizan desde la urgencia psiquiátrica y desde el CSMIJ. Los pacientes son derivados en aquellas situaciones donde la contención ambulatoria es insuficiente y se precisa un ingreso para poder trabajar la situación de crisis o descompensación psicopatológica, aunque a veces el ingreso puede tener una función diagnóstica. Los motivos más frecuentes de ingreso son: episodios psicóticos, TGD, esquizofrenia, trastornos afectivos mayores, trastornos graves de personalidad y de conducta alimentaría, ries- go de conductas auto y/o heteroagresivas, etc. La mayoría de las unidades de hospitalización breve admiten diferentes patologías, aunque hay algunas específicas de trastornos de conducta alimentaría.

Estas unidades pueden ser de referencia para una o varias áreas sanitarias. La estancia suele corta, en general inferior a un mes. Su objetivo es la reintegración del menor lo antes posible y en las mejores condiciones en su medio familiar, continuando su tratamiento de forma ambulatoria.

En Cataluña, para el ingreso de adolescentes se diferencian dos tipos de Unidades: las Unidades de Referencia de Psiquiatría infanto-juvenil (URPIJ), suelen tener pocas camas, localizadas en hospitales comarcales o privados concertados, para estancias muy cortas. Cuando se requiere una mayor contención se derivan los adolescentes a las Unidades de Crisis de Adolescentes (UCA), con más camas (15- 25), para ingresos más prolongados y de ámbito regional, suelen estar situadas en hospitales psiquiátricos.

Se considera necesario para la hospitalización de adolescentes de 12-18 años, un mínimo de 2 camas, tomando como referencia una población general de 100.000 habitantes. El personal necesario para una unidad de 20 camas sería: 3-4 psiquiatras infantiles, 2 psicólogos clínicos, 3 enfermeras en turno de mañana, 2 en turno de tarde y 1 por la noche; 1 trabajador social, 1 terapeuta ocupacional; 3 auxiliares de clínica en turno de mañana y tarde, 2 auxiliares en turno de noche; 2 profesores del pedagogía terapéutica del aula hospitalaria; 1 celador; 1 administrativo.

CAMAS HOSPITALARIAS PARA MENORES DE 12 AÑOS CON ENFERMEDAD MENTAL
El ingreso de los menores de 12 años a causa de una enfermedad mental, es necesario en casos de trastornos de conducta alimentaria, intentos autolíticos, etc. En estos casos, se realiza en las camas asignadas para este fin, en los servicios de pediatría o medicina interna del hospital. Se considera necesario tener reservado al menos 1 cama para el ingreso de menores de 12 años, tomando como referencia una población general de 100.000 habitantes. El seguimiento y tratamiento de estos pacientes lo realiza el equipo de interconsulta hospitalaria de infantil, en colaboración con los otros especialistas implicados.

LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
La interconsulta infantil o psiquiatría de enlace en los hospitales generales, pretende atender los aspectos psicológicos del niño enfermo, con enfermedades crónicas y graves, con hospitalizaciones prolongadas que van a repercutir en su estado emocional y en su recuperación general. El trabajo se realizará en coordinación con los médicos especialistas y equipo de enfermería que atienden al niño, prestando apoyo psicológico al menor y su familia. Así mismo, este servicio se suele encargar del tratamiento psicológico y psiquiátrico de los menores de 12 años ingresados por una enfermedad mental, en las camas de los servicios de pediatría o medicina interna del hospital.

SERVICIOS DE URGENCIAS DE PSIQUIATRÍA INFANTIL
En la mayoría de los hospitales generales no existe un servicio específico de urgencia psiquiátrica infantil, habitualmente las urgencias de psiquiatría son atendidas por psiquiatras de adultos. Solo existe un servicio específico de urgencia psiquiátrica para niños y adolescentes, atendida por psiquiatras infantiles en los hospitales monográficos de niños.

UNIDADES DE INGRESO DE MEDIA Y LARGA ESTANCIA PARA ADOLESCENTES

En España hasta ahora solo existe una unidad para el ingreso más prolongado de adolescentes, la Unidad de Crisis de Adolescentes Subagudos (USA) Benito Menni, en San Boi de LLobregat. Sin embargo, son imprescindibles este tipo de dispositivos cuan- do los trastornos mentales se acompañan de un comportamiento tan perturbado que es imposible el mantenimiento del adolescente en el medio familiar y escolar, siendo necesario un internamiento más prolongado para contener la situación y trabajar más in- tensamente las disfunciones. Se consideran unidades de media estancia cuando el ingre- so es inferior a 6 meses; a partir de este tiempo se consideran de larga estancia.

Estas unidades son necesarias en ado- lescentes que presentan trastornos de per- sonalidad descompensados con trastornos severos del comportamiento, y cuadros de auto o heteroagresividad que no pueden abordarse ambulatoriamente, ni el hospital de día, siendo también insuficiente la conten- ción que ofrece el ingreso en una unidad de hospitalización breve. Están especialmente indicadas en trastornos de personalidad tipo borderline y trastornos narcisistas con rasgos antisociales así como otras patologías severas en cuya base comportan un trastorno de personalidad; descompensaciones psicóticas prolongadas y continuas; descompensaciones afectivas severas, y trastornos de conducta alimentaría de evolución subaguda, que necesitan continuos internamientos y que no requieren un ingreso en medicina interna.

En la actualidad existen centros residenciales específicos para el tratamiento prolongado de adolescentes con enfermedad mental, dependientes de la Consejería de Servicios Sociales. Destinados a menores en situación de guarda o tutela, con enfermedad mental, trastornos de conducta y/o consumo de tóxicos, Existen también otros centros con programas específicos de tratamiento, dirigidos a menores infractores para el cumplimiento de una medida judicial.

DISPOSITIVOS DE INTERNAMIENTO TERAPÉUTICO Y RESIDENCIAL PARA MENORES EN SITUACIÓN DE RIESGO SOCIAL

Estos dispositivos dependientes de la Consejería de Servicios Sociales, forman parte de las medidas de acción con menores en riesgo social, entre las cuales, el acogimiento residencial es una medida de protección para menores de 18 años, derivada de la asunción de la tutela o guarda del menor por una institución pública, proporcionando a los menores que han sido separados temporalmente de su familia, una alternativa de convivencia adecuada a sus necesidades en una institución pública o privada colaboradora. El acogimiento residencial se puede realizar en diferentes centros, según las características y problemática del menor: centros de socialización, centros terapéuticos y de reforma.

CENTRO DE SOCIALIZACIÓN PARA MENORES CON PROBLEMAS GRAVES DE CONDUCTA
Son centros de educación especial, cuyo objetivo es abordar la formación y tratamiento de adolescentes en situación de desprotección, con graves problemas de conducta, relacionados con patologías psicosociales y educativas, a veces asociados a patología psiquiátrica. La función de estas unidades es ejercer una acción socializadora, a través de un entorno seguro y protector, intentando la integración del menor en la comunidad y potenciando su desarrollo y crecimiento personal. La estancia en estas unidades de socialización previene el ingreso del menor en los centros de reforma.

En el informe del defensor del pueblo sobre los centros de protección de menores con trastornos de conducta y en situación social difícil, recomienda que se intensifi- quen las actuaciones para conseguir los dispositivos y recursos intermedios, a fin de lograr la rehabilitación de los menores en situaciones de dificultad social desde el ámbito educativo, sanitario y social, de forma que llegue a ser innecesaria la institucionalización de los menores.

CENTRO TERAPÉUTICO PARA MENORES CON ADICCIONES Y/O ENFERMEDAD MENTAL
El internamiento terapéutico se realiza en aquellos menores que bien por la adicción a alcohol y/o drogas, o por un trastorno psiquiátrico, precisan de un entorno estructurado para poder llevar a cabo un programa terapéutico, al no darse las condiciones necesarias ni en el menor, ni en su entorno para poder realizar este tratamiento en régimen ambulatorio.

CENTRO DE MENORES CON MEDIDAS JUDICIALES, CENTROS DE REFORMA
Son centros para menores infractores ingresados por orden judicial. La sentencia especifica el tipo de centro (abierto, semiabierto, cerrado o internamiento terapéutico), donde debe ingresar el menor.

La atención a los trastornos mentales de niños y adolescentes precisa de una serie de dispositivos terapéuticos específicos y complementarios, interconectados y coordinados en sus actuaciones, a fin de proporcionar una asistencia de calidad en función de las necesidades de cada paciente.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

De conformidad al material expuesto y a su experiencia, sin recurrir a fuentes bibliográficas, defina los siguientes conceptos y realice el siguiente ejercicio:

1. Qué es la salud mental?

2. Cuáles son los principios bioéticos de la salud comunitaria?

3. Cómo crear ambientes propicios para la salud mental comunitaria?

4. Para enfrentar los retos que impone el mundo globalizado del siglo XXI y hacer realidad el planteamiento de acceso a la salud mental, ¿qué es indispensable fortalecer en el quehacer de la medicina y la psicología?

5. Entreviste a 3 personas de distintas edades (adultos jóvenes, personas de mediana edad y adultos mayores) y pídales que expresen su opinión sobre el acceso y servicios de salud mental en su localidad.

6. Cuál sería su propuesta para que la población accediera a los servicios de salud mental de forma integral?