PSICOLOGÍA
Psicopatología Infantil
CONTENIDO DE LA UNIDAD
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PSICOPATOLOGÍA
INFANTIL
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
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Conocer la etiología de la psicopatología del desarrollo
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Conocer los factores familiares, culturales y sociales que inciden en el desarrollo de la psicopatología infantil.
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Analizar las consecuencias sociales de la psicopatología infantil en la adolescencia y la edad adulta que conllevan a la transgresión de la ley y las normas sociales.
MODELOS TRADICIONALES DE PSICOPATOLOGÍA INFANTIL
La necesidad de clasificar los distintos tipos de personalidad y problemas mentales se observa desde Hipócrates, por lo que desde entonces han existido distintas clasificaciones. Es hasta el siglo XX que se dispone de sistemas de clasificación ordenados y sistematizados sobre las enfermedades mentales. En este periodo se incluían los trastornos de los que no se conocía su etiología, pronóstico y terapéutica. Estos modelos surgen a partir del esquema médico.
Dentro de éste, los postulados neo-krapelianos han tenido mucha importancia; algunos de los cuales se refieren a que la psiquiatría debería estar basada en el modelo médico, por lo que tendría mucho en común con ramas de la medicina, también consideran que la psiquiatría debe basarse en el conocimiento y método científico, así como en el reconocimiento de que existen diferencias entre la normalidad y la enfermedad. Se considera entonces que la diferencia entre lo que se considera normal y anormal no sería una cuestión de grado sino de cualidad. Se considera también que:
• Es necesario investigar la etiología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales
• El psiquiatra debe centrarse sobre todo en los aspectos biológicos de la enfermedad mental
• Es fundamental la necesidad de clasificación y diagnóstico
De manera tradicional la conducta anormal ha sido clasificada con base en los trastornos de los adultos. Hasta hace poco tiempo, no existía un esquema general de clasificación de los trastornos infantiles y de la adolescencia. Incluso algunos clínicos consideran que clasificar dichos trastornos de niños y adolescentes es contraproducente. Por lo que el hecho de hablar de psicopatología durante la niñez y la adolescencia es aún una controversia.
En el siglo XVIII, se consideraba al niño como un adulto en miniatura. En la actualidad existe un amplio desacuerdo sobre cómo conceptualizar un desorden en los niños, qué características evaluar, por quién, en qué situación y cómo debe interpretarse. Algunos autores consideran que en la evaluación en la infancia (Archer, 1997; González, 1998) es fundamental: estudiar las conductas, afectos, cogniciones y estado físico del niño; así como el entorno familiar, escolar y social, y que la información no debe provenir de una sola persona, sino de diferentes fuentes. El proceso de evaluación requiere: entrevistas proyectivas, observaciones, auto informes, pruebas de inteligencia, de aptitudes y logro, escalas de desarrollo y evaluaciones neuropsicológicas. La evaluación infantil es un proceso más complejo que el de los adultos, debido a la carencia de autonomía del niño y a la variabilidad de su situación, además de su proceso evolutivo acelerado.
El proceso de evaluación implica también la realización de un diagnóstico y clasificación del problema que presenta la persona. La clasificación debe considerarse más corno un lenguaje (Rutter & Taylor, 2003) que como una colección de objetos. Permite la comunicación entre los profesionales y es una ayuda para pensar acerca de los problemas de salud mental, en general complejos. Algunas de las virtudes de un sistema de clasificación científico adecuado son que sea:
• Comprensivo
• Aceptable por quienes lo usan
• Claro
Los psicólogos y otros profesionistas que se dedican al estudio de la salud mental se enfrentan a una serie de fenómenos amplios; el tipo de clasificación que requieren puede variar de acuerdo a los diferentes propósitos buscados. En la actualidad se afirma la necesidad de codificar los criterios de diagnóstico, a través de distintas técnicas y que debe comprobarse por diferentes técnicas la fiabilidad y validez de los criterios diagnósticos y de clasificación. De acuerdo a González y colaboradores (1998) se pueden distinguir dos tipos de sistemas de clasificación de las alteraciones de la infancia, que son los siguientes:
• Sistemas de clasificación derivados de la nosología de adultos: los cuales se basan en opiniones y observaciones de diferentes profesionales en la práctica clínica, DSM y CIE Estas clasificaciones tienen algunas ventajas como el utilizar un enfoque descriptivo, debido a que los trastornos figuran en forma de características clínicas observables. Las categorías diagnósticas están definidas a base de signos y síntomas identificables a los que se ha denominado criterios operacionales de diagnóstico. Estas clasificaciones son categoriales porque la unidad de clasificación es la categoría basada en la observación y el juicio clínico (Domenech & Ezpeleta, 1995).
• Sistemas de clasificación creados en particular para la infancia: se dividen en clasificaciones categoriales, dimensionales y evolutivas.
Los sistemas de clasificación elaborados de manera específica para los infantes se derivaron de la perspectiva psicoanalítica en especial (Freud, 1965; GAP, 1966). Estos sistemas tenían un respaldo teórico importante, pero poca validez empírica. Ana Freud (1965) consideraba un perfil diagnóstico en el que tomaba en cuenta los siguientes aspectos:
• Variaciones dentro la normalidad
• Síntomas transitorios a consecuencia de la tensión propia de la etapa del desarrollo
• Neurosis infantiles y de carácter
• Regresiones
• Trastornos límite, delictivos o psicóticos
• Personalidad retrasada, deficitaria y atípica
• Alteraciones del desarrollo intelectual El diagnóstico del niño estaba determinado por: el funcionamiento del niño en cuanto al desarrollo de las pulsiones, ego y súper ego; puntos de fijación y regresión; tolerancia a la frustración; ansiedad, conflictos y potencial de sublimación. La autora consideraba al estrés como un punto importante en la producción de alteraciones en la infancia. Ana Freud (1965) suponía que el estrés contribuía a las alteraciones del sueño y problemas de la alimentación, entre otros. El grupo para el avance de la psiquiatría (GAP, 1966) propuso 10 clasificaciones que son las siguientes:
• Respuestas adaptativas o de salud
• Trastornos reactivos
• Anomalías del desarrollo
• Trastornos psiconeuróticos
• Trastornos de la personalidad
• Trastornos psicóticos
• Trastornos psicofisiológicos
• Síndromes cerebrales
• Retraso mental
• Otras alteraciones o trastornos
Esta clasificación tiene interés porque valora la dimensión evolutiva en psicopatología e incluye categorías tales como los trastornos psicofisiológicos que no se habían considerado con anterioridad. Sin embargo, la fiabilidad de los diagnósticos del GAP proporcionó resultados muy pobres, ya que estas primeras clasificaciones eran categoriales y lineales. Más tarde surgen las clasificaciones multiaxiales que tienen como característica la formulación sistemática de las condiciones del paciente y factores asociados en diferentes ejes, que tienen valor en la información clínica y son conceptualizados cada uno de forma casi independiente.
Esta clasificación se establece a raíz de un coloquio organizado en Francia por la Organización Mundial de la Salud. En su elaboración participaron personalidades relevantes de la paido-psiquiatría europea (Rutter, et al., 1969). Aquellos que se dedican al estudio de la psicopatología infantil requieren de sistemas de diagnóstico para diferentes propósitos: por ejemplo, estudiar grupos de niños con relativa homogeneidad con respecto a su objetivo de estudio, en cuyo caso el hecho de que se puedan replicar las definiciones de su grupo de estudio puede determinar que se puedan utilizar o no sus resultados. Así como también puede interesarles el hecho de poner a prueba las predicciones que se derivan de su sistema de clasificación. Por otra parte, se requieren de clasificaciones para propósitos clínicos pues a alguien puede interesarle aplicar los resultados derivados de investigaciones sobre un trastorno dado a un caso particular y por lo tanto dejar sin clasificar algunos casos puede ser muy equívoco. Sin embargo, se puede abusar de las clasificaciones, como también se abusa de otras herramientas. Uno de estos excesos se da cuando las categorías se consideran más como cosas, que como conceptos y entonces esto da como resultado que se cosifica a los niños.
Otro problema puede ser que las categorías engloben factores muy diferentes o bien se considere que cuando un niño es llevado por sus padres a consulta es porque hay algo malo con él, cuando hay conductas que pueden ser adaptativas en un momento dado, las cuales en general se incluyen en algún diagnóstico como sería el caso de la impulsividad. Un problema más, puede ser que el diagnóstico en algunos casos oscurezca la heterogeneidad de la individualidad de los niños. Por lo anterior debe tenerse en mente que el objeto de la clasificación son los trastornos y no los niños. El hecho de abusar de las clasificaciones e incluso llegar a estigmatizar a los niños no es suficiente para abandonar la necesidad de clasificar las patologías infantiles.
Otro punto importante es si se deben emplear categorías o dimensiones. Las categorías tienen la ventaja de que con un sólo término, si éste se escoge de manera adecuada, se tiene un significado amplio y puede ser mucho más práctico para comunicarse con los padres y otros profesionales, que usar muchas dimensiones. Sin embargo, establecer categorías conlleva muchas veces el abuso de ellas sobre todo en los profesionales que están agobiados con mucho trabajo y quieren obtener reglas de oro para tratar a los pacientes, cuando cada uno de éstos tiene características individuales. Considerar dimensiones puede ser más atractivo para quienes se refieren a estresores que tienen diferentes grados, pero éstas también tienen riesgos. En la actualidad, la medicina y en especial la psiquiatría tiene que tomar en cuenta tanto las categorías como las dimensiones, pues muchas veces las primeras se pueden traducir en éstas últimas y viceversa.
Escoger dimensiones en lugar de categorías es complejo, difícil de resolver y la elección puede depender de las condiciones. Lo mejor es que se desarrollen sistemas de clasificación mixtos. Las clasificaciones multiaxiales como las que fueron establecidas en el DSM-IV podían ser clasificadas de distinta manera aún y tratándose del mismo caso, aunque quizá lo más deseable sería tener una sola categoría exhaustiva, es importante tener en cuenta, la posibilidad de una segunda enfermedad o problema por la presencia de dos patrones de síntomas simultáneos, tales como depresión y el TDAH. El problema aquí sería distinguir si en realidad estas manifestaciones son parte del mismo problema, o si realmente se trata de dos condiciones, que surgen en una persona por diferentes razones y en forma relativamente independiente. El problema de la comorbilidad se ha señalado ampliamente en la psiquiatría, pues dos problemas simultáneos se pueden dar porque comparten factores de riesgo o cuando se produce un mecanismo por el cual un trastorno da lugar al otro trastorno (Rutter, 2002). Cuando se tienen dos síndromes como trastorno hiperactivo y trastorno de ansiedad, en realidad ¿hay dos síndromes o son dos matices del mismo trastorno? En relación a las categorías es importante también que los sistemas sean flexibles, de tal manera que permitan un cambio para reflejar el avance en el conocimiento y las diferentes razones para que pueda haber coexistencia de diferentes trastornos. Dado que en muchas situaciones clínicas resulta difícil, si no es que imposible revisar todas las posibles categorías diagnósticas, algunos de los sistemas de clasificación usan las jerarquías para distinguir el problema principal de los secundarios. Otra de las dificultades de las clasificaciones es la de las categorías culturales específicas como el ataque de nervios y el latah, aunque la segunda se ha reconocido como un trastorno presente solamente en Malasia, y no es tan claro que sea un síndrome psiquiátrico.
Lo que sí ha sido reconocido con amplitud es el hecho de que hay variaciones en los términos que las personas de diferentes culturas usan para describir síntomas como la depresión y el significado que se da a distintas entidades como la ansiedad o a la conducta oposicionista en la infancia. De acuerdo a Rutter (2002) se han derivado otras categorías diagnósticas a nivel dimensional y por medio del análisis mutivariado, como las de Achenback y Edelbrok (1987), Vershulst y Áchenbach (1995), Achenbach, Dumenci y Rescorla (2003), pero él considera que estas dimensiones no han demostrado grandes ventajas sobre las clasificaciones categóricas, ni hay muchos estudios que indiquen su validez diagnóstica. Achenbach y Rescorla (2007) consideran que para evaluar la psicopatología del niño hay que ir de abajo hacia arriba, es decir partir de los problemas que reportan padres y maestros para establecer el diagnóstico, porque las categorías psiquiátricas van de arriba hacia abajo; esto es, primero se tiene un constructo y a partir de ahí se evalúa el problema del niño. Con esta base crearon diversos cuestionarios para evaluar la psicopatología de niños y adolescentes como ASEBA (Achenbach Systenz of Empirically Based Assessment), que incluye diversos cuestionarios para niños y adolescentes de diferentes edades. Otro aspecto importante es el que ha sido sometido a debate acerca de que las categorías diagnósticas deben estar fundamentadas en la etiología, lo cual no se da ni en la medicina con respecto a enfermedades tan conocidas como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, puesto que lo que se sabe de estas enfermedades es cómo se presentan las alteraciones psicofisiológicas. Otra perspectiva que debe tomarse en cuenta es que las causas de la mayoría de las alteraciones son multifactoriales y por lo tanto debe reconocerse que diferentes caminos pueden llevar al mismo síndrome (Rutter, et al., 1997).
Aunque es un hecho que los factores biológicos han contribuido al entendimiento de las alteraciones mentales, esto tiene limitaciones, ya que las mismas funciones cerebrales se ven alteradas en diferentes síndromes como la esquizofenia, el autismo y los trastornos hiperquinéticos (Howlin, 2002). Es indudable que algunos factores genéticos son muy fuertes en la determinación de algunos problemas mentales, sin embargo, no hay duda de que los factores derivados de las experiencias son igual de importantes cuando se trata de alteraciones persistentes, crónicas o recurrentes (Rutter, 2002). Entender el papel de los factores genéticos se complica debido a que los mismos factores contribuyen a la presencia de diferentes síntomas o síndromes. Se puede pensar que las características psicológicas se deben a la combinación de los factores genéticos y ambientales que actúan en una forma sinérgica y no aditiva. Por lo tanto, aunque la biología molecular y la genética han contribuido al entendimiento de las alteraciones mentales, no pueden explicar estos fenómenos en su totalidad. Tampoco la idea predominante en el siglo XX de que la maduración podría explicar todo, tiene sentido ahora. Sin embargo, las aportaciones que han hecho el estudio del desarrollo, la biología y la crianza deben guiar la investigación futura en el sentido de que estas tres perspectivas, que por lo general han estado separadas, hagan aportaciones interdisciplinarias. Al tomar en cuenta los puntos anteriores, Rutter (2002) sostiene que se pueden considerar tres tipos de trastornos en la infancia:
• Los que están bien validados
• Aquellos en que la evidencia apunta a que pueden validarse
• Los que tienen probabilidades de ser inválidos
En el primer grupo se incluye la esquizofrenia, el autismo, los trastornos depresivos, los de hiperactividad y el síndrome de Rett. El grupo de los síndromes probablemente válidos incluiría el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos de la alimentación, los tics y el síndrome de Tourette, las fobias específicas, los trastornos de estrés postraumático, los trastornos del apego, los bipolares y también considera que debe hacerse una distinción entre los trastornos antisociales que se presentan desde la infancia o los que surgen en la adolescencia. Los trastornos que es probable sean inválidos son aquellos que se derivan de subcategorías muy específicas y demasiado detalladas como el síndrome de Asperger y el mutismo selectivo; que es desconcer-tante para el clínico, pero que se deriva de categorías teóricas carentes de suficientes criterios diagnósticos.
PSICOPATOLOGÍA DEL DESARROLLO
Además del enfoque médico-psiquiátrico para la clasificación de los problemas del niño existe un enfoque más psicológico e interdisciplinario que es de la psicopatología del desarrollo. El término psicopatología del desarrollo destaca el valor de estudiar la psicopatología en relación con los cambios típicos que ocurren en la vida. Este enfoque sugiere un marco conceptual relacionado a hitos y secuencias en áreas físicas, cognitivas, sociales-emocionales y educativas del desarrollo. Achenbach (1992) considera la psicopatología del desarrollo como un macroparadigma para diferenciarlo de las teorías con variables, métodos o explicaciones más limitadas. Los paradigmas biomédicos, conductuales, psicodinámicos, entre otros, son considerados como microparadigrnas. Cada uno de los cuales tiene vida propia, pero también tiene relación con el macroparadigma de la psicopatología del desarrollo. Algunas de las diferencias entre este enfoque y otros sobre la psicopatología son el postulado de los psicólogos del desarrollo en el que se supone una continuidad esencial en el funcionamiento de síntomas graves y los ubica en la misma dimensión que las conductas normales. Los psiquiatras clínicos, en cambio, suponen de manera implícita que existe una discontinuidad tal que el desorden comportamental es interpretado como un tipo diferente al comportamiento normal. La psicopatología del desarrollo surge además porque hay la necesidad de una nueva orientación acerca de la etiología de la psicopatología, debido a que se han identificado fallas de modelos tradicionales en la explicación de la aparición y mantenimiento de desórdenes mentales y comportamentales. Se pueden ubicar algunas de estas fallas en afirmaciones tales como que:
• La misma entidad causará el mismo desorden en todos los individuos afectados
• Los mismos síntomas en diferentes edades deben estar causados por la misma entidad
• Las alteraciones específicas de los niños conducen a trastornos similares de los adultos
La psicopatología del desarrollo va más allá de los modelos tradicionales de enfermedad mental al enfatizar el funcionamiento biológico y psicológico en un modelo general de regulación del desarrollo. Otorga importancia a la presencia de vulnerabilidades biológicas y al equilibrio entre habilidades de afrontamiento y estrés en cada historia de vida del individuo. Por otra parte, las relaciones entre comportamientos tempranos y tardíos son entendidas en términos de continuidad de experiencias ordenadas o desordenadas que suceden a lo largo del tiempo, en interacción con características bio-comportamentales únicas del individuo. Una de las contribuciones de la aproximación del desarrollo es la identificación de factores que influyen en la habilidad del niño para organizar la experiencia y en consecuencia el nivel del nivel de funcionamiento adaptativo, ante factores de riesgo. Rutter (2002) analiza la relación entre aspectos genéticos, de desarrollo y ambientales con respecto a la psicopatología. Este autor considera que no hay duda que estos tres aspectos contribuyen tanto al riesgo de presentar alguna psicopatología como a la posibilidad de enfrentar adecuadamente los riesgos como el estrés. Sin embargo, como se mencion con anterioridad, los mismos factores genéticos están relacionados con diferentes patologías. Aunque los resultados llevan a esto, es posible que lo que suceda es que las investigaciones no sean tan claras.
Además, lo más importante no es estudiar los factores genéticos, de desarrollo y ambientales en forma aislada, sino la interacción entre ellos. Otra de las aportaciones de la psicopatología del desarrollo es que a partir de este paradigma surgen los modelos de riesgo, los cuales con frecuencia están basados en características de la familia, pues la investigación ha demostrado que hay una mayor probabilidad de ser esquizofrénico si hay antecedentes familiares. Es por ello que los estudios longitudinales tienen una importancia clara. Algunas investigaciones pioneras (Fish & Alpert, 1962; Mednick & Schulsinger, 1968) estudiaron a un grupo de hijos de padres con esquizofrenia con la finalidad de establecer factores de riesgo. Estos primeros estudios no dieron resultados definitivos, pero tuvieron el mérito de ubicar a sujetos en riesgo antes de que desarrollaran síntomas. Estos trabajos han llevado a desarrollar modelos más sofisticados de riesgo al plantear que también existen factores de protección que implican cambios en las trayectorias y que no se puede plantear causalidad lineal cuando se trata de psicopatología. La psicopatología del desarrollo trata de identificar los factores de riesgo de un individuo en particular en un contexto particular pues son pocos los factores de riesgo que se pueden considerar como generales o universales. Algunos de los factores de riesgo para los niños que se estudiaron en las primeras investigaciones fueron:
• Enfermedad mental de la madre (cronicidad)
• Ansiedad de la madre
• Pocas perspectivas en la educación del hijo
• Falta de educación de los padres
• Pertenecer a un grupo minoritario
• Estilo de interacción inadecuado
• Falta de apoyo familiar
• Sucesos de vida estresantes
• Maltrato de padres o cuidadores
• Bajo nivel socioeconómico
Estas primeras investigaciones concluyeron que ninguno de estos factores es en sí mismo definitivo y que lo más importante es la acumulación de riesgos que se da en poblaciones vulnerables, pero además que hay diferentes formas de responder a los ambientes de alto riesgo dentro de las cuales se encuentra la adaptación positiva a pesar del riesgo. Estos conocimientos más adelante llevaron a establecer modelos de competencia que intentan explicar la naturaleza y causas de resultados exitosos del desarrollo, a pesar de situaciones de riesgo o vulnerabilidad y que se basan en estudios de procesos tempranos del desarrollo. Una de las finalidades de estos modelos ha sido identificar la interacción entre sistemas individuales y sociales que pueden dar lugar a resultados exitosos. También buscan factores específicos que puedan explicar el desarrollo adecuado de individuos que se consideran en alto riesgo: resistencia al estrés, invulnerabilidad y resiliencia (Masten & Coastworth, 1998). El concepto de adaptación (Masten, et al., 2006) es fundamental para la psico-patología del desarrollo, la cual es una aproximación integrativa para entender la conducta en el contexto y curso del desarrollo. Es una premisa fundamental de la psicopatología del desarrollo que entender las trayectorias hacia y en sentido opuesto del desarrollo positivo, así como la psicopatología son cruciales para poder promover la salud mental en el niño, además de aminorar la carga y sufrimiento que conlleva la psicopatología a los individuos, su familia y a la sociedad. Es por esto que la psicopatología del desarrollo se enfoca también en las competencias.
ESTRÉS COMO UN FACTOR DE RIESGO
La investigación sobre riesgo tiene sus raíces en la epidemiología y por lo tanto, también en la medicina. Se refiere a grandes rasgos, a la identificación de factores que acentúan o inhiben la posibilidad de desarrollar alguna enfermedad o problema, a los estados deficitarios y a su vez a los procesos subyacentes a ellos. La investigación sobre riesgo incluye una amplia gama de factores de riesgo a los que tanto los niños como los adultos están expuestos, algunos de ellos conducen a la enfermedad o problema (vulnerabilidad) mientras que otros pueden llevar a una conducta adaptativa positiva (resiliencia) (Gannezy, 1996). Los estudios sobre riesgo incluyen también una amplia gama de métodos que van desde el estudio de caso, pasando por los estudios transversales y hasta por los longitudinales. El rango de estudio incluye todo el ciclo vital, desde los niños hasta los ancianos. Un gran número de estudios se han enfocado en los niños que se considera que están en riesgo debido a factores cognitivos, biológicos y sensoriales. Se ha reconocido desde hace tiempo, que las experiencias estresantes de vida pueden tener un efecto adverso en el bienestar de las personas y pueden predisponer a la enfermedad física y mental (Garmezy & Rutter, 1985). Algunos estudios se han enfocado, y deberá seguirse en esta vía en el futuro, en la ocurrencia de diversos estresores y no a la observación de estresores aislados. Los psicofisiólogos se han enfocado en la relación entre las experiencias de vida estresantes y los cambios corporales.
Cannon sentó las bases para la investigación psicofisiológica que demostró que los sucesos externos relacionados con reacciones emocionales causan cambios en los procesos fisiológicos básicos. El reconocer la importancia de las circunstancias estresantes acumulativas y crónicas (Garmezy & Masten, 1994) es evidente ahora en los estudios acerca del riesgo. La relación entre el estrés y la enfermedad mental o el desarrollo de problemas en los niños, es controversial. Al hablar del estrés como un factor de riesgo en la infancia surge la pregunta de si los niños y niñas sufren de estrés. Mucho tiempo, la vida durante la infancia fue considerada como época de bienestar, libre de preocupaciones y de las responsabilidades del adulto. Otros autores consideran aún en la actualidad que los niños no pueden sufrir estrés porque no han desarrollado las condiciones cognitivas para experimentarlo. Sin embargo, con frecuencia tanto psicólogos, como educadores y otros profesionales de la salud ven niños angustiados y con reacciones emocionales negativas ante determinados acontecimientos de su vida, por lo que resulta difícil negar la existencia del estrés en esta etapa del desarrollo. ¿Se puede hablar entonces de estrés en la infancia?
En años recientes ha surgido un notable interés por estudiar el estrés, y sus repercusiones, en especial en determinar las variables asociadas a él. Se han realizado diversos estudios que demuestran el impacto negativo del estrés sobre la salud, en la medida de que influye sobre la capacidad de respuesta del sistema inmunológico de los individuos. Por otra parte, el estrés es también un factor asociado a la presencia de problemas emocionales y de salud mental. Uno de los pioneros en este campo fue Coddington (1972).
De acuerdo a Gore & Eckenrode (1996), las primeras investigaciones acerca del estrés y su relación con la salud mental se refieren a indicadores mayores como el nivel socioeconómico de la familia y las desventajas en cuanto a la salud mental como discapacidades o padres que sufrían de enfermedades mentales (Garmezy, 1974). Una segunda aproximación ha sido la de los estudios epidemiológicos que se refieren a estresores agudos para evaluar el papel de los estresores sociales y situacionales con la enfermedad mental.
A partir de estas investigaciones se desarrolla-ron dos modelos. El primero pretendía determinar si la acumulación de estresores podría explicar los efectos del contexto familiar y estructura social en la enfermedad mental. El segundo modelo pretendía mostrar que la asociación entre medidas de desventaja y la enfermedad mental se debía a una mayor vulnerabilidad a los estresores, en especial a los agudos o mayores, de las personas en desventaja. Estos estudios proporcionaron evidencia de que las personas de nivel socioeconómico bajo reaccionan con más fuerza a los estresores ambientales (Kessler & Essex, 1982; Turner & Noh, 1983).
Otra estrategia de investigación ha sido enfocarse en eventos críticos específicos como la transición a la pubertad, o en estresores familiares específicos como el divorcio de los padres. La evaluación del estrés diario en la infancia ha cobrado importancia en los últimos 20 años; se han desarrollado enfoques de evaluación a la par que los modelos teóricos explicativos. El estrés diario puede definirse como las frustrantes demandas y contrariedades que acarrea la interacción cotidiana con el medio ambiente (Trianes, 1999). Diversos autores coinciden en la idea de que no puede pasarse por alto que existe una interacción entre un suceso externo y las diferencias en la percepción del mismo, debido a las diferencias individuales, ya que lo que puede ser estresante para una persona puede no serlo para otra. Asimismo consideran el estrés como uno de los factores importantes entre las demandas del ambiente y los recursos individuales. Se puede definir el estrés como una reacción ante los eventos frente a los cuales el niño se siente amenazado, por lo tanto, es una reacción que implica una interacción de la persona con el medio ambiente. En el caso de los niños, Rutter (1996) considera que también ellos interactúan de manera activa con el ambiente y que no son receptores pasivos de las fuerzas ambientales. Este autor explica que el estrés se manifiesta en los niños cuando un factor físico, emocional o químico ejerce una presión significativa en la habilidad individual para funcionar de manera adaptativa y clasifica los eventos estresantes en población infantil en términos de efectos agudos o imprevisibles, efectos crónicos o previsibles, incluida una tercera categoría, denominada estresores neutros, constituidos por problemas o dificultades cotidianas que enfrentan los niños. En estos últimos, el evento no provoca un cambio significativo, sino que sólo se percibe como desagradable y es la acumulación de situaciones desagradables la que genera a largo plazo un estado estresante.
Considera, por lo tanto, que no hay que enfocarse en el estudio de estrés de un factor específico, sino en la acumulación de estresores que es lo que puede llevar a conductas negativas o psicopatológicas. Algunos estudios han confirmado esta aseveración (Seiffge-Krenke, 2000; Cheung, 1995, Grant et al, 2003). Cabe señalar que en la actualidad no se considera al estrés como un factor causal para desarrollar psicopatología sino más bien como un factor de riesgo. Yamamoto y colaboradores (1996) realizaron un estudio en diversas culturas en el que encontraron que los niños consideran estresantes las experiencias que han vivido, por lo que concluyeron que las respuestas de los niños se podían medir, incluso por parecerse tanto entre sí, para apoyar la hipótesis de que realmente existe una cultura de la infancia, que es común y comparten los niños, sin importar dónde crecen y cómo lo hacen. Aun así, es necesario tomar en cuenta las diferencias individuales al evaluar este proceso. También es claro que los niños están expuestos a diferentes estresores de acuerdo al medio ambiente en el que viven y de las tareas evolutivas a las que se enfrentan de acuerdo a su etapa de desarrollo. En este estudio realizado en seis países por medio de una lista de 20 situaciones, los estresores más frecuentes para los niños fueron: perder a uno de sus padres, quedarse ciego, ir al dentista, repetir el año escolar, fracaso en la clase y las peleas entre los padres. En esta investigación participaron 1729 niños de 7 a 15 años de edad provenientes de: EUA, Polonia, Sudáfrica, Australia, Inglaterra e Islandia. Uno de los elementos que llevaba a considerar que los niños no sufrían de estrés era el pensar que cuando los niños son pequeños no se dan cuenta de muchas situaciones, sin embargo, sabemos en la actualidad que éstos se dan cuenta de todo lo que sucede a su alrededor. Es obvio que de acuerdo a la etapa del desarrollo las preocupaciones de los niños varían y que no son las mismas que las de los adultos. También se ha encontrado que los padres en ocasiones ignoran lo que estresa a sus hijos. Evaluar el estrés en los niños resulta importante pues los pequeños con alto estrés pueden mostrar síntomas como: llanto, sudoración en las palmas de las manos, arrebatos agresivos o defensivos, irritabilidad, dolores de cabeza y de estómago, comportamientos nerviosos (por ejemplo, retorcerse o arrancarse el pelo, mascar y chupar objetos o partes del cuerpo, morderse piel y uñas, rechinar o apretar de dientes), también pueden presentan alteraciones del sueño, cambios en los hábitos alimentarios y fracaso escolar.
CUESTIONARIO DE ESTRÉS EN NIÑOS
La primera versión de este cuestionario (Lucio, Durán & Heredia, 2010) se elaboró en 2004 como resultado de un proyecto de tesis que para obtener el grado de Doctora en Psicología (Verduzco, 2004). Esta versión constaba de 33 reactivos y una escala de respuesta del O al 10. Dado que algunos de los pequeños tenían problemas para comprender esta escala y además que algunos de los reactivos no resultaban tan actuales, además de que había algunas omisiones en cuanto a las preocupaciones de los niños, se elaboró una segunda versión como una corrección al mismo por (Lucio et al., 2009), esta segunda versión se validó y se aplicó a un grupo de 221 niños. A partir de los resultados de esta aplicación se desarrolló la versión final del instrumento (Lucio, Durán y Heredia; 2011) que consta de 45 preguntas, 44 reactivos de opción múltiple con opciones de respuesta de nada, poco, bastante y mucho, los cuales son presentados en conjunto con una escala pictórica, así como una pregunta abierta que evalúa afrontamiento; dicho cuestionario fue diseñado para aplicarse a niños de entre 8 y 12 años en forma individual o colectiva, y su uso puede ser para finalidades de evaluación e investigación, así como un apoyo para la intervención. Para validar el cuestionario, éste se aplicó a 437 niños de escuelas públicas y privadas de la ciudad de México. Después de eliminar los cuestionarios que resultaron no válidos por diversas razones tales como, no tener el consentimiento informado firmado por el padre o tutor, no estar dentro del rango de edad establecido, o bien haber presentado inconsistencia en las respuestas del instrumento, así como no haber contestado el 10% de las preguntas del cuestionario sin tomar en cuenta a los niños que no tienen hermanos o mascota; al final se tuvo un total 437 niños distribuidos de la siguiente manera de acuerdo a la edad: (ver figura 1-1). Se trató de equilibrar la muestra de acuerdo al sexo, por lo que fueron 215 niños (49.2%) y 222 niñas (50.8%). En cuanto al grado escolar se aplicó de 3° año a 6° año, el 22% fueron de tercero, el 23.6% de 4°, el 26.3% de 5° y el 28.1 % de 6". En cuanto al tipo de escuela el 49% fueron de pública y el resto (51%) de privada. Los reactivos se agruparon en ocho factores de acuerdo a la siguiente tabla:
Además de este análisis factorial, se obtuvieron los coeficientes de confiablilidad de los ocho factores que se presentan en el siguiente cuadro:
Como puede observarse, los cuatro primeros factores son los más confiables. Los dos primeros son los que tienen una confiabilidad más alta. La confiabilidad total del cuestionario es muy elevada (.91) por lo que en todos los casos es conveniente utilizar el cuestionario completo, ya que el tiempo de aplicación es breve.
RESILIENCIA
Otra de las aportaciones del enfoque sobre psicopatología del desarrollo es la línea de investigación acerca de la resiliencia. La cual, desde esta perspectiva se origina en el trabajo con niños, hijos de esquizofrénicos en la década de 1960-70. Gramezy (1974) encontró que entre los hijos de estas personas que tenían un alto riesgo de psicopatología había un grupo de niños que mostraban sorprendentes patrones de adaptación sanos. En la década de 1990-2000 y en los años posteriores empiezan a proliferar estudios sobre la resiliencia relacionada con otros problemas.
Investigaciones más recientes indican que la resiliencia parece ser específica de un área del desarrollo y que los niños en riesgo pueden mostrar importantes for-talezas en un área y notables deficiencias en otras (Luthar, Doernberger & Zigler, 1993). La resiliencia le da importancia primordial a los factores de vulnerabilidad y protección más influyentes haciendo énfasis en los modificadores de desarrollo más moldeables. Al ser un enfoque que toma en cuenta el contexto social se enfatizan los dominios de la familia y la comunidad. La primeras investigaciones en resiliencia llevaron a una revolución en el estudio de la psicopatología de los niños y el tratamiento de sus problemas (Masten & O'Dougherthy, 2006). James Anthony (1974) identificó un grupo de niños invulnerables que resistieron el hecho de ser arrastrados por la psicopatología de sus padres, aún, cuando sentían compasión por ellos. Michael Rutter (1979) identificó un subgrupo de niños caracterizados por rasgos tales como creatividad, competencia y eficiencia.
En la década de 1980 aparecen más estudios acerca de la resiliencia. Luthar (2006) señala que hay dos artículos básicos en este periodo: el reporte del estudio sobre competencia de la Universidad de Minnesota de Garmezy, Masten & Tellegen (1984) que va a influir de manera profunda en cuanto a la metodología de los estudios subsecuentes y, el artículo de Rutter (1987) que hace un análisis conceptual del constructo de resiliencia. Otros avances en el estudio de la resiliencia (Masten, 2001) fueron identificar:
• Los atributos de los niños resilientes
• Las propiedades de sus familias
• Las características de su red social amplia
• Los cambios en la resiliencia
• El potencial de la resiliencia como un enfoque fluctuante y no fijo
• Que el objetivo principal de la resiliencia es identificar la vulnerabilidad y los factores protectores que puedan modificar los efectos negativos de una vida adversa
• Los mecanismos y procesos que subyacen a esta modificación
• Los marcadores de la vulnerabilidad
Suniya Luthar (2006) define la resiliencia como una adaptación positiva, a pesar de experiencias significativas de adversidad y traumas. Incluye dos aspectos: adversidad y adaptación positiva. Para esta autora la resiliencia no se mide en forma directa, se infiere de manera indirecta, por lo que no tendría sentido crear una escala de resiliencia. Al considerar los dos componentes del constructo, el riesgo se define en términos estadísticos, de probabilidades. Tal como lo señala Masten (2001), una condición de riesgo es aquella que tiene probabilidades altas de llevar a la desadaptación en áreas significativas. La exposición a la violencia en la comunidad, por ejemplo, es un factor de riesgo, así como tener una madre depresiva; lo anterior porque los estudios han mostrado que los niños que viven la violencia en la comunidad pueden mostrar más problemas de conducta que aquellos que no viven en esa situación, y los hijos de madres depresivas tienen una probabilidad ocho veces mayor de desarrollar depresión que aquellos que no la tienen. (Wickramaratne & Weissman, 1998). Los estudios acerca de la resiliencia se pueden llevar a cabo desde diferentes perspectivas. Por ejemplo, los realizados acerca de las características de los individuos basados esencialmente en comparaciones entre grupos de niños que experimentan alto riesgo y muestran una competencia alta con otros que varían en estas dos dimensiones.
Las comparaciones con grupos de alto riesgo y baja competencia pueden ayudar a comprender la protección contra la adversidad, mientras que las realizadas entre grupos de bajo riesgo y competencia alta pueden ayuda a entender si en los niños resilientes ésta se puede equiparar con la de aquellos que han vivido en un ambiente benigno. Es más complicado identificar grupos resilientes cuando se utilizan diversas medidas de competencia. Una estrategia es estandarizar y sumar los puntajes de las diversas competencias.
Otra posibilidad es establecer puntuaciones de corte que representen la adaptación positiva y negativa. En la actualidad los investigadores han comenzado a combinar ambas estrategias. Los estudios prospectivos a largo plazo, de tipo longitudinal, son esenciales para poder comprender no sólo el desarrollo de los conflictos en los niños sino también a lo largo de todo el ciclo vital. Cada vez hay un número mayor de este tipo de estudios (Werner & Smith, 2001; Laub & Sampson, 2003; Fergusson & Horwood, 2003). Junto con el aumento de esta clase de investigaciones se emplean también nuevas técnicas como el modelamiento jerárquico lineal.
Otra perspectiva importante en el estudio de la resiliencia es avocarse a los modificadores del riesgo. Esto es complicado porque cuando se usan mediciones bipolares a veces es difícil interpretar el papel de variables como la extraversión; más complicado aún resulta la interpretación de las interacciones entre las diversas variables.
Para Garmezy, Masten y Tellegen (1984) se deben detectar aquellos factores que están asociados con resultados mejores que los esperados. Hace cerca de dos décadas Garmezy advirtió sobre la posibilidad de que las conexiones estadísticas entre diversos factores se confundieran con las interacciones entre el individuo y su ambiente. Este autor también enfatizó la comprensión de los procesos subyacentes, por lo que para la investigación actual en resiliencia es importante hacer estudios que permitan planear intervenciones.
Se debe ir más allá de encontrar las relaciones entre las competencias y otras variables para poder explicar los procesos subyacentes a ellas. Se sugiere que en la actualidad los trabajos en resiliencia enfaticen por una parte los estudios de caso de tipo cualitativo, así como también se proponga recolectar evidencia de intervenciones clínicas; es decir, no sólo debe buscarse la comprensión de la resiliencia, sino esto debe llevar a intervenciones clínicas que la promuevan.
Masten y Obradovic (2006) consideran que han habido tres grandes fluctuaciones en el estudio de la resiliencia y nos encontramos en la cuarta.
Las tres primeras se enfocaban a la conducta y tenían sus orígenes en la medicina, la psicología y la educación.
Es en 1970 cuando en el estudio de la conducta adaptativa y saludable se incluye el enfoque más amplio de la psicopatología del desarrollo. En la primera década, los investigadores se enfocaron a estudiar a aquellos niños que estaban adaptados a pesar de vivir en situaciones de riesgo. Si bien este trabajo inicial era bastante descriptivo, tenía un objetivo muy ambicioso que consistía en encontrar las diferencias en este tipo de niños, para con ello poder mejorar las condiciones de vida de aquellos niños que por vivir en situaciones adversas y de vulnerabilidad se encuentran en riesgo. Como resultado de lo anterior, se propuso entonces una pequeña lista de factores que podrían considerarse protectores. Seguido de esto, en una segunda época se enfocaron a entender los procesos de aquellos sistemas regulatorios asociados con esa lista. Una tercera época se enfocó a promover la resiliencia a través de tareas de prevención e intervención, pues había una urgencia de atender a los niños vulnerables. Se han considerado las relaciones familiares firmes y profundas como un factor para mantener una buena adaptación en una situación de adversidad. Los primeros estudios sobre resiliencia demostraron que cuando hay una relación cercana con alguna de las figuras parentales, ésta puede servir de factor protector ante situaciones de riesgo (Garmezy, 1974; Murphy & Moriarty, 1976; Rutter, 1979; Werner & Smith, 1977).
Aún, cuando los factores de riesgo provienen del interior de la familia, por ejemplo, cuando un padre es enfermo mental, una fuerte relación con el otro padre puede ser proporcionar una protección sustancial. Entre los niños, hijos de padres alcohólicos (Berlin & Davis, 1989) se ha encontrado que el apoyo de la madre y la calidez en la crianza incidieron en que los descendientes no resultaran alcohólicos en la edad adulta. Además de los cuidadores primarios están los hermanos, los cuales pueden ayudar a modificar los efectos en situaciones de alto riesgo. Sin embargo, contrario a esto, los hermanos pueden también agravar la vulnerabilidad en familias de riesgo. Una fuente de apoyo que resulta decisiva en potencia para los niños en riesgo yace en la familia extendida, con efectos benéficos; por ejemplo, en México en algunos casos las abuelas proveen algunas de las necesidades que a veces las madres no pueden satisfacer (Elder & Conger, 2000; McLoyd, 1997). Otro constructo fundamental para el desarrollo de la resiliencia es lo que respecta al área de la disciplina en donde se deben considerar no sólo los límites, las reglas y las expectativas, sino que además los padres tienen la responsabilidad de ejercer vigilancia sobre sus hijos. El grado en que aquéllos definen con claridad los límites y refuerzan las reglas de manera constante resulta decisivo para lograr la responsabilidad en los niños. Por el contrario, una disciplina muy dura exacerba la vulnerabilidad y la conducta desadaptativa. Como lo dice Patterson (1983) cuando los padres responden a los niños con enojo, de tal forma que la disciplina resulta coercitiva y basada en el poder, los niños aumentan su conducta aversiva y tratan de controlar a los padres. El efecto positivo de la constante supervisión y guía de los padres se ha demostrado en diferentes investigaciones con niños de primaria, aún en contextos de riesgo alto (Buckner, et al., 2003). Este efecto es todavía más claro en los adolescentes y preadolescentes que tienen una mayor independencia de sus padres y por su etapa del desarrollo están más expuestos a riesgos relacionados tanto con sus pares como con su comunidad. Como resultado de estas investigaciones los antropólogos (Jarret, 1999) han identificado algunas estrategias utilizadas para poner límites en algunas áreas de riesgo como evitar zonas peligrosas y no salir de la casa a determinadas horas. Las relaciones positivas con pares pueden ayudar a disminuir la vulnerabilidad de los niños en riesgo, puesto que permiten mejorar las habilidades de socialización que no adquirieron en sus hogares (disfuncionales). El aprendizaje asistido de pares puede dar como resultado un aumento significativo de los logros académicos. Los factores protectores de riesgo mencionados pueden ayudar a adquirir con éxito las tareas importantes del desarrollo. Algunas de las conclusiones de los conocimientos derivados del enfoque de resiliencia en relación a competencias y tareas del desarrollo son las siguientes:
• La adaptación es evolutiva por naturaleza
• El éxito en tareas destacadas del desarrollo de un periodo facilita el éxito en otras tareas del desarrollo posteriores
• La competencia y los síntomas están relacionados por diversas razones entre las cuales se cuentan que los fracasos aumentan los síntomas y que existen causas comunes que aumentan los síntomas y disminuyen las competencias
• El éxito o el fracaso en múltiples dominios puede tener efectos de cascada en otros dominios que pueden llevar al éxito o problemas de adaptación en otras áreas
• Las intervenciones para promover el éxito en algunas tareas del desarrollo pueden tener efectos preventivos en relación a problemas emocionales o de conducta
La resiliencia puede considerarse un concepto amplio que incluye muchos conceptos relacionados con patrones positivos de adaptación en un contexto adverso. Dentro de su enfoque la resiliencia incluye un fenómeno en el que la adaptación de un sistema (el ser humano) se ha visto amenazada por experiencias capaces de alterar su funcionamiento. Para estas autoras (Masten & Obradovic, 2006) la resiliencia es de manera básica inferencial y para hablar de ésta se requieren criterios para identificar si un sistema está funcionando como debería funcionar y también si ha habido una amenaza potencial al sistema. Por lo tanto, si uno identifica a un niño como resiliente, se han hecho dos juicios: el niño muestra una adaptación positiva v ha habido amenazas (riesgo a su adaptación). Una de las contribuciones de Ann Masten y Coatsworth (1998), a través del proyecto de competencias, se enfocó en establecer criterios para éstas con el fin de considerar la adaptación como positiva y en particular las competencias más significativas de acuerdo a las tareas del desarrollo. Este se encaminó a la adaptación externa desde una perspectiva del desarrollo más que a un sentimiento interno de bienestar, sin ignorar la salud emocional, sino que ésta se estudiaba en relación a las competencias del niño y las tareas del desarrollo. El concepto de tareas del desarrollo enfatiza la naturaleza evolutiva de los estándares desde los cuales se evalúa el éxito y la adaptación. La idea de tareas del desarrollo fue tomada en cuenta de alguna manera por la teoría del desarrollo psico-sexual de Freud (1905) y la del desarrollo psicosocial de Erikson (1902), sin embargo, se puede considerar que fue Havinghurst (1972) quien articuló el papel de las tareas del desarrollo en relación a las expectativas, la educación y la sociedad. Este autor consideraba que vivir en sociedad impone a los individuos una serie de tareas por aprender y lograr para obtener aprobación. Aunque Havighurst estaba interesado de manera particular en la relación de las tareas del desarrollo con la educación, delineó algunas tareas del desarrollo en diversos aspectos y estadios de la vida social. Distinguió algunas como aprender a caminar, hablar y leer, así como distinguir entre el bien y el mal. Waters y Sroufe (1983) integraron el concepto de competencia en una teoría organizacional del desarrollo y conceptualizaron la competencia como un concepto amplio que se refiere a la habilidad de un individuo para coordinar su funcionamiento psicológico (conductual, afectivo y cognoscitivo) con los recursos del ambiente para lograr las metas del desarrollo. Aunque hay diversas perspectivas acerca de la competencia, todas ellas concuerdan en que:
• Se refieren a conductas y procesos relacionados de manera consistente a la eficacia de la adaptación al ambiente
• Hay diferencias individuales con respecto a las conductas eficientes que pueden evaluarse
• Las conductas eficientes están relacionadas con cambios en el desarrollo
• La adaptación requiere coordinación e integración de diversas funciones del organismo dirigidas a obtener logros
• Hay muchos procesos involucrados para facilitar el funcionamiento adecuado en el ambiente
• Algunos de estos procesos involucran procesos dentro del individuo, mientras que los otros se refieren a interacciones de la persona con los otros sistemas en los que se desenvuelve, incluyendo las relaciones con otros.
Masten y colaboradores (2006) se refieren al concepto de competencia como una familia de constructos relacionados con la capacidad o motivación de, procesos de, o resultados que indican una adaptación eficaz en el ambiente, que de manera regular se infiere a partir de una trayectoria de eficacia en el logro de las tareas del desarrollo destacadas de acuerdo a la edad e incluidas siempre dentro del contexto del desarrollo cultural e histórico. Esta definición tan amplia puede llevar también a competencias específicas como la académica o bien competencias más restringidas como la capacidad de leer. Por lo tanto, las competencias amplias o restringidas pueden alterarse o disminuirse por diversas razones como daños al organismo, relaciones o transacciones problemáticas con el ambiente, experiencias traumáticas en la vida y muchos otros procesos que afectan tanto la capacidad de adaptación como de logro en diversas áreas.
A partir de diversos estudios y perspectivas, Masten (2006) plantea que de acuerdo a su proyecto de competencias pueden considerarse como fundamentales, para los primeros años de vida, en las sociedades industriales contemporáneas las siguientes:
NIÑOS EN EDADES DE GUARDERÍA, ÍNFANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS
• Apego a uno o más adultos
• Aprender a sentarse, pararse, caminar, correr y saltar
• Adquirir lenguaje funcional
* Obediencia a órdenes e instrucciones sencillas de los adultos Control de esfínteres Autocontrol de conductas agresivas prohibidas como golpear
* Jugar en forma adecuada con los juguetes y otras personas
NIÑOS EN EDAD ESCOLAR
• Aprender a leer y escribir
• Aprender matemáticas elementales
• Comportarse en la escuela en forma adecuada y poner atención
• Seguir reglas de conducta en la escuela, en la casa y en lugares públicos
• Llevarse bien con los compañeros en la escuela
• Hacer amistad con los compañeros
la adquisición de esta serie de competencias en la niñez posibilita una adaptación exitosa en el desarrollo posterior y aún en otros dominios que son menos importantes, por lo que es conveniente examinar si los niños adquieren las competencias antes mencionadas, ya que las adquiridas en otras áreas no son tan importantes.
Por otra parte, muchas experiencias a lo largo de la vida, como elecciones erróneas y sucesos negativos abrumadores, pueden impedir el logro de estas tareas del desarrollo; lo cual produce desde disfunciones hasta síntomas o trastornos.
Los niños que no logran las tareas del desarrollo básicas deben preocupar no sólo a los padres sino también a los maestros y a su comunidad, por ejemplo, un pequeño que no muestra ningún signo de apego con sus padres durante el primer año, o bien, un niño en edad escolar que no puede leer después de algunos años de instrucción escolar.
Masten (2006) considera también que adquirir o no estas competencias se relaciona con la calidad de vida y por lo tanto con la psicopatología, la adaptación positiva y la resiliencia.
Como es notorio el enfoque de psicopatología del desarrollo enfatiza la prevención s la salud mental por lo que no toma en cuenta aspectos deterministas y privilegia la investigación sobre el riesgo (Luthar, 2006). Por lo que la investigación acerca del riesgo resulta indispensable para este enfoque. De esta manera, es importante desarrollar instrumentos que permitan evaluar el riesgo de manera objetiva.
Es por ello que dentro de las aportaciones de las líneas de investigación sobre adolescencia que se han desarrollado en los últimos años a través de este proyecto, se ha dado especial importancia al desarrollo de instrumentos que tengan validez dentro de la población mexicana para evaluar factores de riesgo y proyección.
SOCIEDAD Y PSICOPATOLOGÍA
Para tratar de entender el desarrollo del niño y sus posibles alteraciones es necesario considerar que se trata de un ser biopsicosocial, que está en constante interacción con el medio; es así que éste va a influir de manera sustancial en su desarrollo y comportamiento.
Siempre que pensamos en un niño, de inmediato lo asociamos a su vida familiar. Es así que la interacción que ahí se establezca va a ser determinante en lo que será ese niño en su vida adulta. Las interacciones que se den en la familia, van a estar determinadas en cierta manera por el contexto social en que ésta viva, donde hay que considerar las costumbres, los valores y las demandas que la misma sociedad hace a la familia.
La influencia del contexto social sobre el núcleo familiar afectará la interrelación entre sus miembros y por ende el comportamiento de los mismos. El entorno en que se desenvuelve el niño puede ser considerado como un indicador de salud o por el contrario de enfermedad o patología.
En la medida que las conductas se desvíen de la norma del contexto social o familiar, se considerarán como anormales o patológicas pueden llegar a ser clasificadas dentro de una nomenclatura diagnóstica.
Por lo general, dicho diagnóstico está basado en el enfoque médico, donde se considera que la enfermedad se debe a componentes neurofisiológicos, en especial en el cerebro. Existe otro enfoque sobre el diagnóstico que considera que la enfermedad proviene de las influencias del exterior, las cuales trastornan el cuerpo. Así, se busca en el medio ambiente, las causas que provocan la alteración de la conducta. En este enfoque se considera la interacción entre los sujetos, así como su historia familiar y las relaciones emocionales.
Durand & Barlow (2007), mencionan que se ha demostrado cómo los factores psicológicos y sociales afectan la salud física, y en el caso de los niños pueden interferir en su desarrollo.
Existe una gran variedad de enfermedades médicas que dan como resultado trastornos mentales identificados con claridad y a los que se han denominado secundarios. Son numerosas las enfermedades médicas que generan trastornos mentales en individuos susceptibles, entre éstas predominan las endocrinológicas, las cardiopatías, las inmunológicas y las neurológicas. Existe una estrecha relación entre los trastornos físicos y los psicológicos como el estrés, la ansiedad y la depresión.
Los estudios de Cohen y Herbert (1996) han demostrado que existe una conexión entre el estrés y el funcionamiento del sistema inmunológico, el cual disminuye cuando la persona está sometida a mucha tensión. En la actualidad, uno de los principales trastornos que afectan nuestra salud, es la depresión porque mengua el sistema inmunológico (Herbert & Cohen, 1993; Stone, 2000). (Cit. en Durand, 2007). La salud mental se puede ver afectada por diferentes factores que la hacen más vulnerable, como es el socio-económico, la raza y el género (Nathan & Harrus,1983).
En un estudio realizado por Sandoval De Escurdia y Richard Muñoz (2001) sobre la salud mental en México se revisaron los múltiples factores que influyen sobre ésta, los cuales a continuación se mencionan:
• El factor pobreza afecta de diferente manera al bienestar de las personas. De acuerdo con la Secretaría de Salud Pública la pobreza origina problemas de mala nutrición, carencia de servicios básicos, marginalidad, acceso limitado a los servicios educativos y de salud; los cuales repercuten de manera directa en las condiciones de vida de la familia y de la sociedad. Encuestas recientes han demostrado que las familias pobres tienen una mayor prevalencia de depresión y trastornos de ansiedad; los niños que viven en la pobreza se encuentran más expuestos a enfermedades médicas, estrés familiar, apoyo social inadecuado y a la depresión de los padres. La pobreza se asocia con la falta de apoyo y de estimulación, ambientes caóticos, estrés psicológico y bajo control en la familia. (Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental. México, 2001. ISBN 968-811-994-6).
• Trabajo. El desempleo puede ser una de las causas por la cual las personas presenten síntomas depresivos. Quienes están desempleados tienen más síntomas depresivos que aquellos que encuentran trabajo (Bolton & Oakley, 1987; Kessle). Cit. en Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental. México, 2001. ISBN 968-811-994-6.
• Educación. Se ha encontrado una asociación significativa entre la prevalencia de "trastornos mentales comunes" y el bajo nivel educacional (Patel & Kleinman, 2003).
• Violencia y trauma. En comunidades afectadas por la pobreza, la violencia y el abuso son frecuentes. (OMS). La violencia intrafamiliar puede dejar lesiones no sólo físicas sino también psicológicas. Como mencionan Ruiz-Jarobo y Blanco (2004), la violencia intrafamiliar deja lesiones en el cuerpo de las víctimas y tal vez irreparables en su esfera psicológica. Existen otros tipos de violencia como son la patrimonial, la económica, la sexual que viene acompañada de amenazas recriminaciones, sentimientos de culpa, entre otras, que ahondan el daño emocional del agredido(a). Estas autoras consideran que entre los problemas psicológicos que ocasiona la violencia se encuentran la ansiedad, depresión, ideas, de suicidio, trastornos del sueño de la alimentación (comidas irregulares, anorexia, bulimia, estrés postraumático).
• Mujeres trabajadoras. En la actualidad un gran número de mujeres mexicanas trabajan fuera del hogar. Esto ha implicado que se realicen cambios en la dinámica familiar por el cambio de roles, valores, estilos de crianza, entre otros (Esquivel 1995).
En muchas ocasiones las mujeres se ven sometidas a dobles cargas de trabajo que les provoca mayor tensión y por consiguiente se pueden presentar mayores problemáticas mentales como la depresión. Asimismo, la mayor participación de las mujeres en el mundo del trabajo incrementa a su vez el número de menores que crecen al margen del cuidado y la vigilancia de ambos padres, así como de aquellos que ingresan de manera temprana al mercado informal de trabajo. (Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental).
• Población rural. Las características de la vida rural en México, como la falta de oportunidades de trabajo, de infraestructura básica, de servicios de salud y de satisfactores, alimentación deficiente y mal balanceada, oportunidades limitadas para contraer matrimonio fuera del círculo familiar, que incrementan los factores genéticos de riesgo, aunados al abuso en el consumo del alcohol, embarazos de adolescentes, depresión y limitaciones en el desarrollo de las funciones cerebrales superiores, son factores que favorecen la prevalencia de pacientes con problemas mentales. (Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental.)
• Niños y niñas en situación de calle. Debido a la necesidad que tienen de trabajar para subsistir o para contribuir al gasto familiar, se ven afectados en una serie de áreas como son la educación, la salud, el manejo de la agresión, la seguridad, entre otras. Viven expuestos a la violencia social, uso de drogas, abuso sexual, la prostitución y explotación. Estas experiencias pueden afectar la salud mental de los menores al presentar retraimiento emocional, ansiedad, depresión y problemas para relacionarse.
• Personas con discapacidad. En México la discapacidad se asocia con otro factor de vulnerabilidad que es la pobreza. Si la población discapacitada no es atendida de manera adecuada, padece desajustes psicosociales, problemas de desintegración familiar, analfabetismo, desempleo, mendicidad y problemas económicos graves; todos ellos, estresores emocionales importantes. (Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental).
• Menores farmacodependientes. El consumo de drogas en México se ha extendido a casi todos los grupos sociales; es considerado un problema de salud pública, además de estar relacionado con acciones delictivas y violentas. La relación con la familia de origen es de suma importancia para explicar las variaciones en los índices del consumo de drogas. Los resultados muestran que vivir en la calle es el factor de riesgo más importante para usar drogas, 56% de los menores que viven en esas circunstancias en comparación con solamente 5% de los que viven en su casa han usado drogas. (Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental).
• Madres adolescentes. La maternidad y paternidad adolescentes son fenómenos de actualidad. Son innumerables los factores de involucrados en el embarazo en la adolescencia: falta de información sobre educación sexual y reproductiva, familias disfuncionales, consumo de drogas, reproducción de patrones culturales, falta de oportunidades de desarrollo para los jóvenes y la presencia de problemas mentales como el trastorno por déficit de atención, entre otras. Las mujeres que inician la maternidad en esta etapa de su vida ven reducidas las posibilidades de permanecer en el sistema educativo o de incorporarse al mercado de trabajo.
Enfrentan situaciones de conflicto, que les significan cambios fundamentales en su condición y las exponen a experiencias de vida con soledad, dolor emocional, intolerancia y tensiones emocionales fuertes que las afectan tanto a ellas como a sus hijos. (Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental).
• Adultos en plenitud. Los principales padecimientos que se vinculan con los adultos mayores son las enfermedades degenerativas como las demencias, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, y otras. Las pérdidas paulatinas que tiene el adulto mayor, ya sea de su empleo, de sus seres queridos, del grupo de amigos, de la pareja, de sus bienes, de sus capacidades o de su salud, genera en ellos un estado de ánimo depresivo y de aislamiento. La familia, a su vez, se ve violentada y desorganizada por esas circunstancias y la mayoría de las veces se siente incapaz de afrontarla, lo cual propicia diversas manifestaciones de maltrato físico y emocional y en diversas ocasiones, de abandono, rechazo e indiferencia. (Secretaría de Salud. Programa de Acción: Salud Mental).
• Población indígena. Los diferentes pueblos indígenas son un grupo que se identifica como el menos saludable, con menores niveles de escolaridad, de empleos, de economía y de vivienda, y también por la falta de infraestructura en sus comunidades para atender problemas de salud. Todos estos factores contribuyen a un nivel de salud bajo y a propiciar un círculo vicioso de desventajas en las comunidades indígenas que los hace propensos a padecer enfermedades mentales. En el país están identificados al menos 63 grupos indígenas cuya esperanza de vida al nacer es de 69 años, a diferencia de 74 años en la población nacional. La tasa de mortalidad es 58% más alta entre los niños indígenas, la desnutrición crónica es el principal problema de salud y convierte a los niños indígenas en una población en extremo vulnerable a padecer retrasos en el desarrollo físico y mental. Con mayor probabilidad de presentar complicaciones durante el embarazo y que tengan hijos con bajo peso al nacer o prematuros. Para la población con diferencias étnicas y lingüísticas, el racismo y la discriminación también afectan los niveles de salud mental.
• Población migrante. México, se ha convertido en un expulsor de población económicamente activa, la cual busca de opciones de sobrevivencia al salir del país, aunque se exponga a los riesgos y tensiones que implica el cambio de residencia, la adaptación a una cultura diferente, la discriminación étnica, la incertidumbre económica y la preocupación por el abandono de la familia. Esta población, al llegar a otro país con una cultura diferente, se enfrenta a situaciones de gran estrés para lograr su adaptación a la barrera del idioma, la discriminación, la pérdida de su identidad, sentimientos de autodevaluación y de inadecuación, miedo, conductas persecutorias que los llevan a estar en constante estado de alerta, desconocimiento de las leyes, que con frecuencia provoca que sean arrestados y encarcelados. Estas tensiones, son desahogadas