NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL
PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS
CONTENIDO DE LA UNIDAD
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Texto explicativo
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Imágenes ilustrativas
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Cuadros de resumen
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Actividades de aprendizaje
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
INFANTIL PARTE I
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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
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Establecer los criterios más importantes para la evaluación neuropsicológica infantil.
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Establecer la relación entre el diagnóstico psicológico y el neuropsicológico.
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Conocer las pruebas más comunes para la evaluación neuropsicológica infantil.
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Conocer los principales criterios para la interpretación de pruebas en neuropsicología infantil.
RESUMEN
La maduración cerebral de un individuo se empieza a conformar desde antes del nacimiento hasta que llega a ser un adulto mayor. Cada etapa del desarrollo humano permite una mayor especialización cerebral y, por ende, la adquisición de habilidades cada vez más complejas. A diferencia de los adultos, los menores de edad se encuentran en una etapa importante del neurodesarrollo, debido a que están en plena ontogenia cerebral (Ledesma, 2015). Por tal razón, tanto la evaluación psicológica como la neuropsicológica son elementos fundamentales que representan un reto para el clínico. Dado que la neuropsicología es un área de convergencia que utiliza estrategias clínicas propias de la neurología y procedimientos psicométricos heredados de la psicología (Ardila y Ostrosky, 2012), el examen neuropsicológico es una herramienta fundamental para el psicodiagnóstico. El examen neuropsicológico contribuye a identificar el nivel cognoscitivo de la persona en asociación o no con una anormalidad cerebral.
En el campo de la evaluación neuropsicológica infantil se han propuesto tres dimensiones para el análisis de los procesos cognoscitivos, del comportamiento y su relación con el sistema nervioso: la dimensión neurológica, la cognitiva y la psicosocial (Matute y Rosselli, 2010).
La evaluación neuropsicológica infantil permite valorar las diferentes áreas cognitivas como: atención, concentración, memoria, lenguaje, habilidades motoras, práxicas, perceptuales, visoespaciales y visomotoras, así como funciones ejecutivas y también permite la observación de las conductas asociadas al despliegue emocional y social del niño (Ziesse, 2013). Ante la manifiestación de problemas en la psicomotricidad, la percepción, la atención, el lenguaje o la memoria, la evaluación neuropsicológica es en especial necesaria para prevenir dificultades cognitivas mayores. Es el punto de partida de un plan de acción para fortalecer deficiencias en el desarrollo y apuntalar capacidades que mejorarán la calidad de vida del niño (Ledesma, 2015).
La complejidad de la evaluación neuropsicológica radica en que en ella interviene una gran gama de variables moduladoras de naturaleza ambiental, social, personal y familiar, que puede afectar la adquisición de habilidades cognitivas y emocionales desde el desarrollo embrionario.
Los cambios a lo largo del desarrollo infantil están determinados por la integración de la maduración del sistema nervioso (factores intrínsecos) y el ambiente (factores extrínsecos).
En el ámbito clínico puede ser difícil identificar cuándo una problemática infantil responde de manera primordial a un trastorno de la esfera madurativa (p. ej., trastornos del espectro autista o de aprendizaje), es exclusivo de la incidencia de factores ambientales (p. ej., problemas de conducta derivados de la crianza) o su etiología deriva de la interacción de ambos (trastorno por déficit de atención, depresión, trastorno negativista desafiante) (Martínez, 2010). La detección oportuna de las lesiones cerebrales, síndromes neuropsicológicos y alteraciones de las funciones cognoscitivas es útil para optimizar capacidades tanto en el área cognitiva como en la emocional. Por ejemplo, se pueden implementar ejercicios visomotores que más adelante ayudarán en la adquisición de la escritura y, con ello, al fortalecimiento de la autoestima del niño (Ledesma, 2015). Para ofrecer un tratamiento acorde a las necesidades de la población infantil es fundamental realizar un psicodiagnóstico integral que incorpore variables neuropsicológicas en el análisis clínico.
La evaluación neuropsicológica en el niño se puede abordar desde la propuesta de Luria sobre los sistemas funcionales simultáneos y secuenciales, los primeros se relacionan con las habilidades visoespaciales, mientras que los otros con la audición y el movimiento (Manga y Ramos, 2001). El movimiento es la primera forma de exploración en el niño, en esta área se pueden observar manifestaciones anormales, como serían algunos problemas en la marcha o posturales, así como la presencia de reflejos que debían haber desaparecido con la edad. De acuerdo con Manga y Ramos (2001), las áreas neuropsicológicas a evaluar en los niños son:
• Motricidad: destreza manual, orientación derecha-izquierda, praxias orofaciales, control verbal de la motricidad.
• Percepción: visual, auditiva y táctil o háptica.
• Lenguaje: capacidades receptivas y expresivas del lenguaje oral; aspectos psicoeducativos o capacidades académicas en lectoescritura y en aritmética.
• Memoria: verbal y no verbal, a corto y largo plazo.
• Cognición general: capacidad intelectual y de atención, así como funciones ejecutivas.
Además de las áreas anteriores es importante rescatar la evaluación de los signos neurológicos blandos, ya que éstos revelan inmadurez cerebral relacionada con etapas del desarrollo. Dichos signos se componen sobre todo por la integración sensorial, coordinación motora y secuencia de actos complejos. Roselli, Matute y Ardila (2010) mencionan que se deben observar aspectos como: movimientos innecesarios, tono muscular, oposición digital, movimientos rápidos alternantes con las manos, dispraxia en la utilización del lapiz, dispraxia construccional, pérdida del equilibrio, pararse en un pie, la orientación y el problema en la diferenciación de derecha e izquierda Es necesario llevar a cabo una evaluación detallada de los signos neurológicos blandos con el fin de prevenir a tiempo un daño funcional de mayor magnitud y, o algún trastorno psicológico o psiquiátrico (Ledesma, 2015).
El psicodiagnóstico clínico del niño requiere de una elección cuidadosa de las pruebas y, o baterías que se emplearán en función del motivo de consulta. Una aproximación inicial para abordar problemas asociados con el desempeño académico, el comportamiento y, o el desarrollo, consiste en la evaluación del funcionamiento perceptual a través de pruebas de fácil manejo enfocadas en un solo dominio cognitivo, como lo son la Prueba Gestáltica Visomotora de Bender (Bender, 1984) y el Método de Evaluación de la Percepción Visual de Frostig DTVP-2 (Hammill, Pearson y Voress, 1995).
En caso de que las pruebas perceptuales resulten insuficientes para establecer un diagnóstico etiológico y diferencial y, o cuando el clínico cuenta con indicadores que concuerdan con la presencia de síntomas y síndromes que aluden a alteraciones en otras funciones cognitivas, será necesario recurrir a baterías neuropsicológicas que permitan obtener un perfil integral del funcionamiento cognitivo del niño.
En esta unidad se describen pruebas y baterías apropiadas para la evaluación neuropsicológica. De manera puntual se abordan los fundamentos, aplicación, calificación e interpretación de las pruebas de evaluación de la percepción visual y coordinación visomotora (Bender y Frostig-DTVP-2). En otro apartado se añaden los fundamentos de las pruebas neuropsicológicas, en qué casos es pertinente su uso y la descripción de dos baterías elaboradas por equipos de investigación de México, ambas cuentan con normas para la población infantil mexicana (BANETA) y latinoamericana (ENI-2).
La Batería Neuropsicológica de los Trastornos de Aprendizaje (BANETA) (Yañez y Prieto, 2014) se enfoca en valorar los problemas de aprendizaje, mientras que la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI-2) (Matute, Roselli et al., 2013) brinda un perfil del funciona-miento cognitivo desde la etapa preescolar hasta la adolescencia mediante la evaluación de procesos neuropsicológicos.
Como un aspecto fundamental para el psicodiagnóstico, a continuación se describen los conceptos generales para la evaluación del funcionamiento cognitivo desde el enfoque de la neuropsicología.
CONCEPTOS GENERALES EN LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Dentro de la corriente psicológica que vincula el desarrollo de la cognición con el desarrollo cerebral, el término cognitivo hace referencia al uso y manejo del conocimiento. En este sentido, los procesos cognitivos incluyen un conjunto de funciones mentales como atención, memoria, aprendizaje, percepción, lenguaje y solución de problemas. Cada función continúa una secuencia propia del desarrollo en correlación con la maduración del sistema nervioso central (Roselli y Matute, 2010).
Desarrollo neuropsicológico
El desarrollo neuropsicológico está mediado por el desarrollo del sistema nervioso y de las funciones cognitivas. Ambos aspectos dependen de la diferenciación y especialización del tejido nervioso. Sin embargo, el desarrollo del sistema nervioso es una condición necesaria, pero no suficiente para el adecuado funcionamiento cognitivo; proceso en el que intervienen múltiples factores relacionados con la maduración y el aprendizaje (Martínez, 2010). El desarrollo neurospsicológico es, entonces, resultado de la interacción entre el ambiente y los eventos programados por la genética (Roselli y Matute, 2010).
Maduración
En neuropsicología el término maduración se circunscribe a aquellos aspectos del desarrollo que dependen de la acción de los genes. Éstos contienen la información necesaria para que las funciones puedan adquirirse y expresarse (Martínez, 2010). En este sentido, la maduración implica cambios en la conducta propiciados por el desarrollo físico o fisiológico del organismo sin la mediación de la experiencia o la influencia de eventos ambientales particulares (Domjan, 2010). La maduración implica el desarrollo de pautas de conducta innatas que van en una secuencia ordenada, ya que los cambios que operan en el sistema nervioso permiten que evolucionen nuevas funciones, de esta forma se establecen las conductas madurativas correspondientes a cada edad. Lo anterior se observa con claridad en actividades como el control de esfínteres, la consolidación de la marcha, la adquisición del lenguaje y la lectoescritura. En cada nivel de maduración se manifiestan nuevas funciones, ejercicios o experiencias que pueden originar grandes cambios si hay una estimulación adecuada. Por ejemplo, de acuerdo con Piaget (1969), para que el niño aprenda a hablar es necesario que haya alcanzado un determinado estadio de madurez orgánica e intelectual y que el medio le proporcione suficientes oportunidades y experiencias. El ambiente juega un papel de suma importancia en la maduración del niño, tanto así que es posible considerar inseparables al organismo y al medio. Este último contribuye a que se desarrollen determinadas capacidades de manera óptima, siempre y cuando el niño reciba la estimulación adecuada en el momento en que las condiciones biológicas de la función llegan a su maduración.
Madurez
Una vez que el niño ha alcanzado las capacidades necesarias para desempeñar una actividad específica, se dice que tiene la suficiente madurez para realizarla de manera adecuada. El término madurez se refiere a la aptitud que ha alcanzado una función para responder a una determinada experiencia. Dicha madurez esta mediada por mecanismos que intervienen de manera favorable o desfavorable en el desarrollo morfofisiológico y cognitivo del niño, y que dependen tanto de variables biológicas como sociales (Pulido, Barreto eral., 2015).
Al establecer un diagnóstico diferencial, la identificación del nivel de madurez permite determinar si las conductas presentadas por el niño se deben a inmadurez o a alteraciones del sistema nervioso.
Percepción
La percepción se define como el conjunto de procesos que contribuyen a que la persona sea capaz de reconocer, organizar y dar sentido a las sensaciones recibidas de los estímulos ambientales, lo que se traduce en conocimientos significativos (American Psycological Association [APA], 2010; Sternberg, 2011) En términos de la teoría de la Gestalt, este proceso psicológico implica que cada una de las partes del todo es vista, oída o sentida en conexión con las otras; mediante la percepción se alcanza la integración de las partes en un todo nuevo. La percepción no sólo contribuye a dar sentido y significado a la sensación, sino que también interviene como un paso previo en el pensamiento. Es el medio que facilita la organización, conocimiento y comprensión de los estímulos ambientales. Las percepciones están ligadas a las funciones nerviosas y a la integridad de los órganos de los sentidos, por lo que se pueden concebir como una actividad analítico-sintética del cerebro. El estado físico, las enfermedades, el estado emocional, las lesiones cerebrales y la psicopatología son algunos de los factores que pueden alterar la interpretación del mundo. Para la evaluación clínica infantil es necesario conocer los tipos de percepción que influyen en el comportamiento y los procesos de aprendizaje del niño: visual, espacial, temporal, cinestésica, auditiva y táctil (cuadro 1).
Cuadro 1. Tipos de percepción a considerar durante la evaluación clínica infantil
Percepción Características
Percepción visual
Determinada por factores como: iluminación, tiempo de presentación del estímulo, tamaño, forma y distancia del objeto, capacidad de atención y agudeza visual.
La forma depende del contorno, textura y sonbreado, es el primer elemento que permite distinguir a un objeto del fondo y así atribuirles significado.
La adquisición de la constancia de forma y constancia de tamaño son fundamentales en el desarrollo infantil.
Percepción espacial
Posición que guarda el cuerpo con el espacio y las posiciones de los objetos en relación con el cuerpo.
La relación del cuerpo se asocia con las coordenadas horizontales y verticales (izquierda-derecha, arriba-abajo).
Existe una percepción de tercera dimensión asociada con la profundidad y la distancia. La noción de profundidad se adquiere de manera espontánea, en tanto que la estimación de la distancia mediante la vista se obtiene con la experiencia.
Percepción temporal
El enfoque biológicp sostiene que la percepción temporal se basa en la naturaleza cíclica de funciones y procesos corporales: temporales, actividad eléctrica del cerebro y actividades metabólicas.
El enfoque cognitivo supone que la percepción temporal se construye en unción del contenido del almacenamiento mental así como del número de cambios que ocurren en un periodo (Correa, Lupiañez et al., Schiffman, (1993).
Un tercer modelo indica que a medida que el estímulo es más complejo, la experiencia de la duración se alarga.
Percepción cinestésica
Se construye a partir de la percepción sensorial de la posición, la postura y la dirección del movimiento del cuerpo en el espacio; está ligada de manera estrecha con la imagen corporal.
La imagen corporal incluye las respuestas relacionadas con las dimensiones, forma y componentes del cuerpo, la consciencia del movimiento corporal y las interacciones del cuerpo con el ambiente.
La lateralidad supone la capacidad para coordinar un lado del cuerpo con el otro y discriminar de forma cognitiva entre ambos. La distinción entre derecha e izquierda requiere que el niño proyecte su imagen corporal y sus dimensiones de orientación en el espacio.
Una deficiencia en la imagen corporal o en la lateralidad se traducirá en problemas asociados con la direccionalidad en el espacio, p. ej., la inversión de letras y colocación incorrecta de letras en palabras (Kephart, 1964, citado en Cratty, 1982).
Percepción auditiva
Requiere el reconocimiento de un sentido de dirección y distancia de los estímulos auditivos, además de la capacidad de discriminación y memoria.
La percepción del lenguaje requiere la participación de un mecanismo integrativo que incluye, además de la recepción del estímulo, la identificación de la secuencia y sentido de las palabras.
Percepción táctil
La percepción táctil se compone de cuatro cualidades básicas o sensoriales que se activan al estimular la piel: presión o tacto, temperatura, textura y dolor.
COORDINACIÓN VISOMOTRIZ
La coordinación visomotora es la capacidad de vincular la visión con los movimientos del cuerpo o de sus partes. Cuando una persona ve un objeto y trata de alcanzar-lo, sus manos están guiadas por la vista. La adquisición de la coordinación visomotriz requiere un desarrollo previo del esquema corporal, la capacidad de recibir y procesar los estímulos y el dominio de las funciones motoras (Fernández et al., 2015). Esta función puede afectarse por un daño o retraso en la maduración del sistema nervioso central. Algunas actividades que realizan los niños tienen una relación directa con la coordinación visomotora, como: correr, atrapar, lanzar, patear, trazar, dibujar, copiar del pizarrón, escribir y leer, entre otras; los niños que presentan problemas visomotores tienen dificultades con la ejecución de este tipo de acciones.
FORMACIÓN DE CONCEPTOS
La formación de un concepto implica una asociación entre las características generales de los objetos o fenómenos para describirlos y diferenciarlos (Barrios y de la Cruz, 2006). Para denominar los conceptos se necesita de la palabra, Clauss y Hie-bsch (1966) consideran al concepto como "un objeto del pensamiento que está provisto de un signo verbal, lo que permite usarlo en operaciones lógicas internas", por tanto, el uso de conceptos consiste en aplicar lo aprendido a una situación presente. En el niño pequeño los conceptos son difusos y globales, se basan en hechos y objetos concretos y tienen una carga afectiva importante; es decir, dependen de sus experiencias prácticas y motrices. A medida que el niño crece, la subjetividad se transforma y se centra en el objeto; por ello, el manejo que aquél haga de los conceptos cambiará en función de la maduración adquirida. El desarrollo de los conceptos o significado de las palabras presupone el desarrollo de funciones intelectuales como atención, memoria, lógica, abstracción, capacidad de comparación y discriminación (Blanco, 2011).
FORMACIÓN DE SÍMBOLOS
La función simbólica hace referencia a la capacidad del niño para representar a nivel mental objetos ausentes a través del uso de símbolos y signos. En tanto, la actividad simbólica alude al dominio de los signos y símbolos accesibles para el niño de acuerdo a su nivel de maduración y medio sociocultural (Bonilla, Solovieva et al., 2012). El signo constituye un objeto, fenómeno o acción material que puede representar o reemplazar a otros elementos y ser reconocido por la simple imagen sensorial. En cambio, el símbolo es un elemento u objeto material que por convención representa una entidad, idea o cierta condición; para ser conocido necesita de la asociación de ideas (Real Academia Española, 2016). Una de las manifestaciones fundamentales de la noción de símbolo en el niño es el juego simbólico, clave para un adecuado desarrollo infantil, y que aparece casi al mismo tiempo que el lenguaje, pero de manera independiente a éste y constituye una primera fuente de representaciones individuales tanto cognoscitivas como afectivas (Bonilla, 2013). La evaluación del juego simbólico como parte del psicodiagnóstico también brinda indicadores sobre el desarrollo neuropsicológico en tanto permite valorar en forma cualitativa aspectos motores y cognitivos. La función simbólica queda conformada cuando el niño hace un uso consciente de los signos y símbolos para manejar situaciones de la vida cotidiana y resolver problemas o tareas, además, implica una modificación de su vida psíquica interna y la manera cómo se relaciona y comprende su medio (Bonilla et al., 2012, Vigotsky, 1996). La función simbólica contribuye también al desarrollo de otras funciones psicológicas como la actividad verbal, lectura, escritura, desarrollo tanto del pensamiento conceptual como matemático, indispensables para el desempeño de la actividad escolar (Salmina, 2010).
PENSAMIENTO
El pensamiento constituye un comportamiento cognitivo en el que se experimentan o manipulan ideas, imágenes, representaciones mentales u otros elementos hipotéticos. En él intervienen la imaginación, recuerdos, resolución de problemas, sueños diurnos, asociaciones libres, y procesos mentales (APA, 2010). Es la actividad cognoscitiva más compleja, incluye la manipulación de una información codificada en la memoria producto de la representación simbólica de una o más experiencias sobre la realidad o sobre aquellas imaginarias. Los contenidos del pensamiento adoptan diferentes formas; pueden ser verbales y el pensar es el equivalente al hablar, quizás sean en imágenes y el pensar entonces se parece al percibir, también es posible pensar en abstracto. Este proceso cognitivo superior facilita la resolución de los problemas y la deducción de conclusiones a través de los conocimientos adquiridos con anterioridad. El análisis y la síntesis son las operaciones racionales que toman parte en el pensamiento.
LENGUAJE
El lenguaje constituye un sistema de expresión y comunicación de pensamientos y sentimientos que parte del uso de los sonidos del habla y los símbolos escritos (APA, 2010), surge y se desarrolla desde el nacimiento en el contexto de las actividades e interacciones humanas. Vigotsky (1995) define al lenguaje como una función psicológica superior de naturaleza social que tiene una estructura mediada por el uso de signos y símbolos externos e internos y una regulación voluntaria consciente. El lenguaje, además de su rol primario comunicativo, tiene una función mediatizadora, reguladora, cognoscitiva (intelectual) y emocional. A través del lenguaje las personas regulan y organizan procesos básicos como la memoria y atención, así como actividades de la vida diaria que demandan la participación simultánea de múltiples procesos mentales; adquieren conocimientos y experiencias para adaptar-se y modificar su medio; regulan, organizan y expresan su vida afectiva (Quintanar y Solovieva, 2002). Se espera que a la edad de tres años el niño tenga un repertorio básico de habilidades en las diferentes dimensiones lingüísticas, lo que le permitirá mantener una comunicación eficaz con su entorno (Henao et al., 2008). La calidad y naturaleza del contexto en el cual ocurren las interacciones sociales determina la manera en que el niño adquiere sus habilidades lingüísticas y de comunicación. El lenguaje constituye un medio para: el funcionamiento de otros procesos mentales (p. ej., prestar atención al verificar la ortografía mientras pronuncia las palabras en voz alta); es útil como medio de orientación y organización (p. ej., guiar los movimientos de forma verbal o mental para coordinar una tarea); es un medio para que el adulto oriente y dirija la conducta del niño (p. ej., obedecer órdenes, aprender un juego); en el contexto escolar permite convertir las acciones prácticas en operaciones automatizadas (p. ej., el maestro plantea una operación matemática y los alumnos la resuelven) (Quintanar y Solovieva, 2002).
ATENCIÓN
La atención se define como un estado de consciencia en el cual los sentidos se enfocan de manera selectiva en ciertos aspectos del ambiente, mientras el sistema nervioso central se mantiene alerta para responder a los estímulos (APA, 2010). La atención permite procesar de manera activa una fracción limitada de toda la in-formación a la que se accesa mediante los recuerdos almacenados y otros procesos cognoscitivos (Sternberg, 2011). En función del grado de control, la atención puede ser espontánea o voluntaria. La espontánea se relaciona con la aparición de un estímulo nuevo y significativo, desaparece casi de inmediato cuando éste se repite o resulta irrelevante, e implica un esfuerzo mínimo sin la participación de la voluntad; esto puede representarse cuando la persona gira la cabeza ante un sonido inusual. En cambio, la atención voluntaria se caracteriza por ser activa y consciente; requiere de un esfuerzo para mantener el foco en un determinado estímulo, por ejemplo, al estudiar, seguir un dictado, realizar ejercicios matemáticos o ejecutar instrucciones (Marietan, 1994). Una vez que la atención se concentra en un aspecto o acontecimiento se dice que existe una atención dirigida. El niño pequeño, aunque es capaz de desplazar con rapidez su foco de atención, no logra sostenerla como lo hace un chico en etapa escolar. Entre los 6 y 7 años aumenta la capacidad de atención del niño, por lo que le es posible resolver problemas de mayor complejidad. El incremento de esta capacidad se debe a que entre los 5 y 7 años hay una reorganización del sistema nervioso central como consecuencia del crecimiento del tejido nervioso y la mielinización cerebral. Se han postulado diferentes niveles de atención (cuadro 2) que pueden fluc-tuar en función de las demandas del medio y las capacidades del individuo para regular dichos estados de atención (Ardila y Ostrosky, 2012)
Tipos de atención y sus características
Tipo de atención
Definición
Manifestaciones en caso de deficiencias o disfunciones
Orientación
Consciencia de si mismo con relación al medio, brinda una noción de alerta y un estado general de activación
Deterioro en la orientación de tiempo y espacio.
Alteración en el nivel de consciencia y alerta
Atención enfocada
Habilidad para responder de forma específica a una sola fuente de información (visual, auditiva o táctil) e ignorar todos los demás estímulos
Dificultad para filtrar los estímulos irrelevantes.
Distracción constante ante los estímulos externos (sonidos, movimientos, estímulos visuales)
Atención sostenida
Habilidad para mantener una respuesta conductual consistente durante una actividad continua y repetitiva.
Dificultad para mantener la atención durante periodos largos de tiempo.
Atención selectiva
Habilidad de centrar la atención en los estímulos relevantes al realizar una tarea y evitar la distracción por estímulos irrelevantes.
Dificultad para identificar y responder a estímulos específicos de entre un todo.
Atención dividida
Habilidad para responder de manera simultánea a diversas tareas o a demandas múltiples de una de éstas. La ejecución de tareas múltiples y simultáneas dependerá de qué tan automáticas sean.
Dificultad para procesar en forma simultánea múltiples estímulos.
Atención alternada
Flexibilidad mental para cambiar el foco de atención y moverse entre tareas que implican distintas demandas cognitivas; permite cambiar con rapidez el foco de atención de un estímulo al otro.
Dificultad en cambiar la tarea una vez que se ha establecido una serie de conductas. Necesidad de claves para iniciar las nuevas tareas.
MEMORIA
La memoria hace referencia a los mecanismos asociados con el almacenamiento, retención y recuperación de la información sobre experiencias previas (Sternberg, 2011). La memoria comprende tres etapas: una fase de retención o registro, que es cuando la persona recibe la información; un periodo de almacenamiento o de conservación de la información y por último, una fase de evocación o recuperación de la huella mnémica (Ardila y Ostrosky, 2012). Se ha postulado la existencia de varios tipos de memoria (cuadro 3), los dos considerados fundamentales son la de largo plazo (MLP) y la de corto plazo (MCP). Los niños de preescolar parecen tener una memoria más limitada a corto plazo que la de los adultos. Conforme éstos crecen y maduran, aumenta su capacidad para recuperar y recordar información, de este modo su memoria es cada vez más lógica y simbólica que concreta y funcional. Una propuesta complementaria al modelo de la memoria a corto plazo enfatiza el papel de la memoria de trabajo (Ardila y Ostrosky, 2012; Baddeley, 2003), constructo que hace referencia a la capacidad de mantener la información a nivel mental mientras la persona la repasa o actualiza y por ello es fundamental en el aprendizaje escolar.
Diferentes tipos de memoria y sus características
Tipos de memoria
Definición
Manifestaciones en caso de deficiencias o disfunciones
Memoria sensorial
Primera etapa en el proceso de la memoria, implica un reconocimiento momentáneo de los estímulos percibidos por los sentidos. Es una memoria de minina duración que se desvanece con rapidez.
Problemas perceptuales
Memoria a corto plazo
Reservorio de la memoria vinculado con la evocación de la información de inmediato después de su presentación; esta información se pierde por un proceso de desplazamiento. La MCP se caracteriza por un almacenamiento limitado y una tasa con cierta lentitud de olvido.
Problemas para registrar y/o analizar la información
Memoria a largo plazo
Almacén donde se retiene información por periodos que oscilan entre minutos y decenios. Su función es evocar la información después de un intervalo durante el cual la atención se ha enfocado en otras áreas. Tiene posibilidades ilimitadas y es difícil olvidar su contenido.
Mayor tiempo invertido en recuperar la información y/ o en organizar los recuerdos evocados.
Memoria de trabajo
Almacén de la memoria vinculado con la capacidad para mantener en la mente la información mientras se trabaja en ella o se actualiza. Permite recordar los planes, instrucciones, considerar alternativas y relacionar ideas y datos; incluye relacionar el presente con el futuro y el pasado. Juega un papel fundamental en la creatividad.
Mayor esfuerzo para retener la información.
La transferencia de información de la memoria sensorial a la de corto plazo requiere de atención, mientras que la transferencia de información de la memoria de corto plazo a la de largo plazo requiere repetición y organización (Ostrosky y Lozano, 2003). La memoria puede verse afectada sobre todo por factores como falta de atención selectiva (concentración), de motivación, problemas de ansiedad y depresión (Mussen, Janeway et al., 1975). Los defectos o disfunciones de la memoria acarrean dificultades en el proceso de aprendizaje. La población infantil con dificultades específicas del lenguaje y apren-dizaje muestra deficiencias en la operación de los sistemas de memoria de trabajo y de registros a largo plazo (Bermeosolo, 2012).
APRENDIZAJE
El aprendizaje consiste en el proceso de adquisición de información, patrones de conducta o habilidades nuevas y bastante duraderas, se caracteriza por la modificación de la conducta como resultado de la práctica, el estudio o la experiencia (APA, 2010).
Existen diferencias individuales en el ritmo, progresión y capacidad para aprender, factores que impactan en el desempeño académico del niño y su adaptación a los distintos ámbitos donde se desenvuelve. Durante la infancia la capacidad de aprendizaje contribuye a la adquisición o modificación de ideas, habilidades, destrezas, valores y la regulación del despliegue de conductas y emociones, todo como resultado de la experiencia, la instrucción, el razonamiento y la observación (Zapata, 2015) La interacción entre el entorno como fuente de estímulos y el cerebro determina la progresión en el aprendizaje. Al hablar de aprendizaje es relevante señalar que tanto la maduración como la percepción juegan un papel importante en este proceso; es evidente que no se podrá aprender aquello que resulte demasiado complejo o extenso para un determinado estadio de madurez. Las disfunciones cerebrales en áreas específicas del rendimiento cognitivo se traducen en dificultades en los procesos de aprendizaje, limitaciones que se manifiestan en los primeros años escolares y se hacen presentes en problemáticas vinculadas con la adquisición y dominio del lenguaje oral, escrito, cálculo matemático y motricidad fina, entre otras (Roca et al., 2010). Las funciones que intervienen en el aprendizaje escolar: percepción, coordinación visomotriz, atención, memoria, concepto de número y cantidad, pensamiento, formación de conceptos y, funciones ejecutivas.
CONCEPTO DE NÚMERO
El concepto de número se refiere al conjunto de conocimientos necesarios para comprender de manera consciente el número natural como parte del sistema decimal. Su uso implica la participación de procesos cognitivos vinculados con el manejo, representación, explicación y establecimiento de relaciones y razonamientos que se aplican a situaciones prácticas de la vida cotidiana, la resolución de problemas o el juego, en donde se requiere la manipulación de números y cantidades para poder contar, ordenar, comparar, medir y operar (Berjas, 2015). La capacidad de utilizar números es una habilidad indispensable para la adaptacion a un entorno caracterizado por la abundancia de información cuantitativa. La adquisición del concepto de número precisa la comprensión previa de las relaciones de clasificación y de seriación (conocer las semejanzas y diferencias) con colecciones de objetos. Esta adqusición es paulatina y se consigue en la medida que el niño interioriza diferentes experiencias secuenciadas tales como: 1. Percepción de cantidad (mucho, poco, algunos); 2. Distinción y comparación de cantidades de objetos (p. ej., hay tanto como); 3. Principio de unicidad; 4. Generalización de la unicidad; 5. Acción sumativa (uno más uno equivale a dos); 6. Identificación del nombre del número con su signo; 7. Noción de permanencia de números y cantidades (Figueiras, 2014). La consolidación del concepto de número se obtiene al inicio de la edad escolar.
FUNCIONES EJECUTIVAS
Las funciones ejecutivas se definen como aquellos procesos cognitivos que posibilitan la realización de conductas complejas y el establecimiento de metas como resultado del control central sobre las emociones, la atención, el pensamiento, el lenguaje, la memoria y la conducta (Pena y Montero, 2015). Este conjunto de procesos tiene como principal objetivo la adaptación a situaciones nuevas al operar sobre la modulación de las habilidades cognitivas (Burgess, 1997), su principal sede neuroanatómica son los lóbulos frontales y, en concreto, en la corteza prefrontal; sin embargo, no tienen una localización específica ya que resultan de una continua interacción entre estructuras corticales y subcorticales (Pena y Montero, 2015). El término de funciones ejecutivas incluye diferentes procesos que convergen en un concepto general. Entre las funciones ejecutivas que engloba el concepto sobre-salen (Flores y Ostrosky, 2008):
• Planeación: capacidad para integrar, secuenciar y desarrollar pasos intermedios para lograr metas a corto, mediano o largo plazo.
• Control conductual: capacidad para retrasar o detener las respuestas impulsivas.
• Flexibilidad cognoscitiva: capacidad para cambiar esquemas de pensamiento, generar y seleccionar nuevas estrategias para solucionar una tarea.
• Memoria de trabajo: capacidad para mantener la información de forma activa mientras se trabaja en forma cognitiva en ella.
• Fluidez: velocidad y precisión en la búsqueda y actualización de la información.
• Mentalización: capacidad de ser consciente de lo que otra persona piensa o de su reacción a una situación particular. Habilidad fundamental para el desarrollo de la empatía y las relaciones interpersonales.
• Conducta social: capacidad para asimilar, aprender y desarrollar sistemas de reglas cognitivas y sociales para interactuar en forma propositiva con el medio.
Actividades como solucionar problemas, comprender con amplitud el sentido de un texto o valorar varias alternativas y elegir la más adecuada estarían a cargo de las funciones ejecutivas. En la elaboración del psicodiagnóstico es importante identificar el papel que juega este conjunto de conceptos que engloban a los procesos cognitivos, así como evaluarlos mediante las pruebas neuropsicológicas, ya sean de tamizaje o que permitan obtener un perfil neuropsicológico más amplio. En el siguiente apartado se abordan los fundamentos, aplicación, calificación e interpretación de las pruebas de evaluación de la percepción visual y coordinación visomotora.
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN VISUAL Y COORDINACIÓN VISOMOTORA
La percepción es una capacidad que juega un papel fundamental en la vida del ser humano; el modo de percibir cambia con la edad. Para una mayor comprensión sobre la evaluación de la percepción visual y coordinación visomotora en los niños, así como de las pruebas psicológicas que valoran estas funciones, es conveniente tomar en cuenta los cambios asociados a la edad y maduración del sistema nervioso.
DESARROLLO DE LA PERCEPCIÓN EN EL NIÑO
Existen hitos esperables en función de la edad, sin embargo, éstos no deben tomarse como una norma. Es recomendable que al realizar un psicodiagnóstico los profe-sionistas de la psicología consideren que el proceso de maduración no se da igual en todos los individuos, éste depende tanto de factores biológicos como culturales. A lo largo del desarrollo infantil existe una estrecha relación entre percepción visomotora y lenguaje, así como con otras funciones cognitivas como son: memo-ria, percepción visual, coordinación motora, conceptos temporales y espaciales, capacidad de organización y representación (Bender, 1938; Heredia, Santaella y Somarriba, 2012). En el proceso de integración del informe psicológico, las puntuaciones de las pruebas visoperceptuales deben tomarse a la luz de la situación particular del niño y apoyarse en los resultados de otros instrumentos de evaluación pertinentes (p. ej., Escalas Wechsler, pruebas neuropsicológicas). En el cuadro 4 se describen los cambios en el desarrollo de la percepción y la motricidad en cuatro áreas importantes a considerar cuando se aplican pruebas visoperceptuales relacionadas con el aprendizaje escolar y la adaptación a lo largo de la infancia.
Etapa/Edad
Percepción de la forma
Percepción del espacio
Psicomotricidad fina
0 a 1 año
El lactante percibe la iluminación, siente el mundo de manera global y difusa.
Al final del primer año comienza a comprender que los objetos tienen una identidad propia y que esta no cambia aunque el objeto no esté presente
El recien nacido considera el espacio como un todo no dividido.
A los 6 meses su espacio se extiende hasta lo que capta con la vista; está dado en relación consu cuerpo, con lo que puede prensar, palpar, además de su movimiento.
Al sexto mes , los movimientos comienzan a ser deliberados, planeados y coordinados. El niño toma objetos pequeños, aunque casi sin éxito.
En el séptimo mes los movimientos delicados de la mano tienen un vínculo estrecho con el juego (empiezan a utilizar más los dedos que las palmas).
De los 8 a los 12 meses sostiene y explora de forma conciente los objetos que atraen su atención
1 a 2 años
Aprende a buscar lo que se le ha perdido.
Entiende que el aspecto de un objeto se modifica de acuerdo a la posición y distancia desde donde se le mire.
Cerca del año y medio consolida la noción de movimiento de los obketos dentro del espacio.
Al caminar, el traslado de su propio cuerpo le permite aumentar el conocimiento de sus relaciones espaciales.
2 a 3
3 a 4
La capacidad para discriminar formas geométricas se alcanza alredor de los 4 años.
Tiene incipientes nociones del espacio
Más adelante es capaz de reconocer los objetos y sus formas de manera independiente a su posición y a la orientación de su propio cuerpo.
Los dibujos de los niños entre los 2 y 4 años son garabatos que expresan un juego motor pero carecen de significado.
Adquieren sentido hasta que se han terminado.
Dentro de la evolución gráfica, en un principio el niño sólo traza líneas rectas y curvas.
4 a 5
Agudeza y claridad de detalle
Percepción de la función desarrollada
5 a 6
La percepción visual se desarrolla y perfecciona hasta cerca de los 6 años.
La percepción de la orientación espacial empieza a desarrollarse hasta los años preescolares y en los primeros años de la educación primaria.
De los 3 a los 12 años el niño pasa por distintas etapas que le dejan adquirir su organización espacial. Establece relaciones entre la vecindad de los objetos, de orden y de separación. Adquiere su punto de vista para ordenar las cosas y comprender la opinión de los demás.
6 a 7
Se espera que ya este consolidada.
7 a 8
La construcción del espacio (orientación espacial y localización de un objeto en el espacio) durante los 6 a 8 años tiene lugar a través de una constitución correlativa de los esquemas corporal y espacial, el espacio de acción se amplia y adquiere mayor complejidad.
8 a 12
Se espera que la coordinación visomotriz se afine y la calidad de los trazos sea más precisa.
El desarrollo motor acelerado algunas veces puede causar torpeza en los movimientos con dificultad para calcular y medir la distancia y fuerza del movimiento.
En el décimo sexto mes, aumenta la precisión en agarre y muchos ya toman sus lápices y crayolas con habilidad.
En el décimo octavo mes, trata de usar una crayola para imitar líneas horizontales.
A los 4 años logra hacer un cuadrado
Está en capacidad de tomar el lápiz en forma correcta, trazar líneas horizontales, verticales, círculos, diagonales y un rombo.
Ya elaboran figuras más complejas y con detalles.
No solo empieza a escribir y a dibujar mejor, sino que sus movimientos al dejar o levantar un objeto son mas precisos y seguros. Tiene mejores habilidades para dibujar figuras con volumen.
Se observa un aumento en las destrezas manuales, y se perfeccionan la coordinación y el tiempo de reacción.
PERCEPCION DE LA FORMA
Piaget realizo estudios relacionados con el movimiento ocular de los niños pequeños y encontró que tienden a focalizar la mirada en una parte del campo visual sin prestar atención a lo restante. Conforme crecen, son capaces de explorar en forma sistemática todo el campo, comparan una sección del campo visual con otra, logran una correcta percepción de las relaciones entre los objetos y aprecian mejor las semejanzas y diferencias entre los estímulos, lo que les permite integrar el todo.
Percepción del espacio
Se ha observado que los niños necesitan cierto grado de madurez intelectual para establecer las ideas de relaciones espaciales. Piaget demostró que a los niños menores de ocho años se les dificulta establecer la noción de la relación espacial de los objetos que no pueden observar. Por otro lado, la habilidad para representar un dibujo que incluya la noción de relaciones espaciales, se adquiere con mucha lentitud.
Psicomotricidad fina
Existen dos tipos de psicomotricidad: gruesa y fina. La primera se desarrolla antes y es la que interviene en actividades como caminar, brincar, entre otras; en tanto que la segunda se alcanza más adelante y es la que permite realizar actividades en las que están implicados los movimientos que se requieren para la expresión gráfica. En la investigación realizada por Lauretta Bender (1974) sobre la evolución del dibujo infantil, la autora observó que los niños más pequeños dibujan en forma de espiral y con una conductas repetitivas.
PERCEPCIÓN VISOESPACIAL Y COORDINACION VISOMOTRIZ
La teoría de la Gestalt menciona que las diferencias en la realización de la copia de un estímulo están dadas en función de la organización de la percepción a partir de un todo que se capta de manera inmediata e intuitiva; en contraste, la ejecución del estímulo (dibujo) requiere un análisis de las partes que integran el todo, puesto que el dibujo nunca se elabora en un solo movimiento, sino que es necesario realizarlo por segmentos. El análisis del todo formal y la coordinación de los movimientos que llevan al logro de su reestructuración, tienen una estrecha dependencia del sistema neuromuscular y este, a su vez, de la madurez y el entrenamiento (Pain, 1974). Es posible evaluar la percepción visomotora en niños mediante diferentes técnicas, como son: la Prueba Gestaltica Visomotora de Bender, la Figura Compleja de Rey, la Prueba de Retención Visual de Benton, Método de Evaluación de la Percepción Visual de Frostig DTVP-2, entre otras.
Existen otras pruebas que evalúan algunos aspectos complementarios, por ejemplo, la Figura Compleja de Rey evalúa además de la percepción visomotora la capacidad de planeación. La Prueba de Benton evalúa la percepción, la memoria visual y las habilidades visoconstructivas. Es una herramienta de diagnóstico clínico para evidenciar dificultades en la percepción de las relaciones espaciales y en el recuerdo de estímulos visuales recién aprendidos, tanto en niños como en adultos.
En esta sección se revisará de manera especial la Prueba Gestaltica Visomotora de Bender, por ser la más utilizada e investigada tanto en nuestro país como a nivel internacional y, más adelante, se abordará el Método de Evaluación de la Percepción Visual de Frostig DTVP-2.
ACTUALIZACIÓN
PRUEBA GESTÁLTICA
VISOMOTORA DE BENDER
Entre la gama de pruebas para evaluar la percepción y coordinación visomotora, las autoras eligen el Bender en tanto constituye una herramienta de tamizaje que brinda una aproximación inicial, rápida y de fácil calificación para la evaluación de funciones perceptuales y cognitivas; además, permite a los profesionistas discriminar entre la pertinencia de aplicar o no una batería neuropsicológica para un correcto psicodiagnóstico.
Fundamentos teóricos
La Prueba Gestáltica Visomotora fue diseñada por Lauretta Bender entre 1932 y 1938, ha sido estudiada con amplitud y aún se mantiene vigente como herramienta clínica. La prueba se fundamenta en la psicología de la percepción de la teoría de la Gestalt, se diseñó con base en nueve de los patrones elaborados por Wertheimer (1923) para demostrar los principios de la psicología de la Gestalt en relación con la percepción. La principal aportación de Bender es haber realizado la estandarización del desarrollo de la función gestáltica y poner el acento en el carácter evolutivo de las representaciones gráficas del niño.
Principios de la Gestalt
La teoría de la Gestalt se basa en el todo, es decir, los estímulos que el organismo percibe los procesa y responde ante ellos de manera integrada. Todos los procesos integradores del sistema nervioso se producen en patrones o gestalten. Bender (1974) menciona cuáles son los principios de la Gestalt relacionados con cada una de las figuras de su prueba (cuadro 2).
Cuadro 2. Principios de la Gestalt que fundamentan la Prueba Gestáltica Visomotora de Bender Figura A
Consiste en una figura cerrada sobre un fondo. Las partes que se hallan más próximas entre sí por lo general se visualizan juntas.
Figura 1
La figura se basa en el principio de la proximidad. Wertheimer consideraba que debía percibirse una serie de pares de puntos determinados por la distancia más corta y en cada extremo un punto suelto.
Cuadro 2
Fugura A
Consiste en una figura cerrada sobre un fondo. Las partes que se hallan más próximas entre sí por lo general se visualizan juntas
Figura 1
La figura se basa en el principio de la proximidad. Wertheimer consideraba que debía percibirse una serie de pares de puntos determinados por la distancia más corta y en cada extremo un punto suelto
Figura 2
El principio que rige esta figura es el de la proximidad de las partes. Por lo regular, la figura se percibe como una serie de líneas cortas y oblicuas compuestas de tres unidades con una inclinación de izquierda a derecha.
Figura 3
Esta figura también sigue el principio de la proximidad, aunque por la forma y dirección del todo implica una mayor dificultad para su integración.
Fugura 4
Se percibe como dos unidades y se basa en el principio de la continuidad de la organización geométrica interna.
Figura 5
Se visualiza como un círculo incompleto, con un trazo recto inclinado, constituido por líneas de puntos. Se basa en los mismos principios de la figura A.
Figura 6
Está formada por dos líneas onduladas de diferente longitud de onda que se cortan en forma oblicua.
Figura 7
Son dos configuraciones compuestas y Figura 8 por ls mismas unidades, pero es raro que se les perciba como tales porque en la figura prevalece el principio de la continuidad de las formas geométricas.
Con respecto a cómo los niños elaboran los dibujos que se muestran en su prueba, Lauretta Bender encontró ciertas tendencias en relación con la edad en el desempeño de los niños de su muestra (cuadro 2-6). Esta descripción sobre la evolución de los dibujos de Bender, debe considerarse sólo como punto de referencia de los cambios que se dan en la reproducción de los dibujos, mas no como una norma.
ASPECTOS EVALUADOS EN EL BENDER
El objetivo central de la prueba es medir de una manera cualitativa la madurez de los niños en relación con su capacidad perceptomotriz y las posibles dificultades en los procesos que intervienen en la reproducción gráfica (Bender, 19 3 8; 1 9 8 4). Bender señala que la percepción y reproducción de las figuras gestálticas están determinadas por principios biológicos de acción sensoriomotriz que varían en función de:
a) El patrón de desarrollo y nivel de maduración de cada individuo. b) Dificultades y/o trastornos del sistema nervioso central, ya sean innatos o adquiridos.
La Prueba de Bender representa una aproximación inicial para identificar retrasos en la maduración visomotora en los niños relacionados con problemas de aprendizaje (p. ej., disgrafías, dislexia, discalculia), así como obtener indicadores de un posible daño neurológico y/o retraso mental. En los adultos proporciona indicadores de dificultades perceptuales y/o visomotoras relacionadas con fallas en el funcionamiento cognitivo, o bien que apuntan a un posible daño neurológico. Los indicadores que arroja el Bender se deberán respaldar y contrastar con otras técnicas de evaluación neuropsicológica.
Validez de la prueba de Bender
La validez de esta prueba se obtuvo al correlacionarla con diferentes pruebas como la Escala de Randall, la Prueba de Goodenough y la Escala de Pitner-Patterson. Merino y Allen (2013) indican que las primeras revisiones sobre el uso del Bender en relación con el rendimiento educativo respaldan su capacidad predictiva al explicar parte de la varianza, así como en la predicción temprana de problemas de aprendizaje; sin embargo, investigaciones posteriores muestran evidencias de un alcance limitado de las pruebas asociadas al componente de maduración como lo son el Bender (calificación de Koppitz) y la Prueba Berry VMI.
Si se pretende evaluar la madurez de la integración visomotora, el rango de edad entre 4 y 6 años, 11 meses es el más adecuado para obtener datos confiables. A partir de los siete años se sugiere usar la prueba como una herramienta de tamizaje para identificar posibles déficit, más que como un diagnóstico del nivel de madurez. Después de los siete años, dado que el grado de dificultad para realizar las nueve figuras que componen la prueba puede no representar un mayor desafío para un amplio sector de la población infantil, el hecho de no com-pletarlas en forma adecuada después de esa edad es más un indicador de retraso en la madurez que un indicador del nivel de aptitud intelectual y/o de desarrollo (Cruz, Garaigordobil y Maganto, 2001).
MATERIAL DE LA PRUEBA
Antes de iniciar la aplicación es importante pre-parar el material requerido, de ello dependerá en parte la ejecución adecuada del niño, el cual consiste en:
a) Nueve figuras geométricas impresas en negro sobre láminas de cartulina blanca, la primera es la figura A y las demás se numeran del 1 al 8.
b) Hojas blancas bond tamaño carta. Se deben tener suficientes por si el niño desea hacer un dibujo en cada hoja.
c) Un lápiz mediano del No. 2 1 /2 y una goma de borrar.
d) Un cronómetro.
APLICACIÓN DE LA PRUEBA
En el contexto clínico se sugiere aplicar el Bender de manera individual por la importancia de observar el tiempo, desempeño y actitud del niño hacia la tarea. También es posible realizar aplicaciones grupales para fines de investigación o en el contexto escolar. Los distintos tipos de aplicación son los siguientes:
-
Tradicional o copia. Se entrega al niño una hoja de papel en posición vertical y se le pide que copie las figuras. Se colocan hojas adicionales sobre la mesa.
-
Taquitoscópico. Se expone la tarjeta durante cinco segundos. Después de retirarla se indica al niño que dibuje la imagen que se le presentó. Esta forma de aplicación se realiza en caso de sospecha de daño neurológico.
La realización de la Gestalt puede resultar alterada por la influencia del tiempo en la percepción del estímulo.
-
Memoria. Después de aplicar la versión tradicional del Bender, se indica al niño que dibuje todas las figuras que recuerde.
-
Selectivo. En caso necesario sólo se aplican algunas láminas. Por ejemplo, si se tiene la impresión de que el niño ha sido muy rápido en la ejecución de la prueba o que no hizo ningún esfuerzo por obtener un buen desempeño, se le puede pedir que repita alguna de las figuras en otra hoja de papel.
Los métodos que pueden emplearse para llevar a cabo la aplicación grupal son:
-
Presentar las tarjetas del Bender de manera amplificada.
-
Utilizar cuadernos especiales donde estén dibujadas las figuras para que los niños las copien en los espacios en blanco. Esta forma puede limitar la apreciación de la distancia entre las figuras y su distribución en un determinado espacio.
-
Presentación de las figuras mediante un proyector.
-
Presentación de todas las tarjetas a cada niño (Sattler, 2010).
INSTRUCCIONES
Es importante que el profesional cuente con los conocimientos y la experiencia necesarios que le permitan llevar a cabo una aplicación correcta que implica: dar las instrucciones en forma adecuada, presentar las láminas en estricto orden y orientación, realizar una correcta colocación de la hoja (de preferencia debe ser vertical), tomar el tiempo de aplicación y registrar las conductas relevantes durante la realización de la prueba. Para la aplicación individual, Koppitz (1980) menciona las siguientes instrucciones que hay que dar al niño: "Aquí tengo nueve dibujos para que los copies. Aquí está el primero. Haz uno igual a éste".
Después de que el menor ha acomodado el papel se coloca la primera tarjeta frente a él. Cuando termina de dibujar la figura se le retira y se le muestra la siguiente. Las preguntas que haga el niño se responden de manera neutral.
En la figura 1, como no hay un criterio de calificación con respecto a la cantidad de puntos, si el niño empieza a contarlos, es conveniente decirle que no es necesario, que sólo trate de hacerlo lo más parecido posible.
Esta indicación no es recomendable hacerla en las figuras 2 y 3 porque en éstas sí se califica el criterio de perseveración.
OBSERVACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA PRUEBA
Dentro de la práctica clínica es fundamental la observación de las conductas del niño durante la aplicación de las pruebas, en tanto facilita una mayor comprensión del problema y de los resulta-
dos obtenidos. En la ejecución del Bender es conveniente identificar si el niño recurre a conductas compensatorias para subsanar dificultades, como sería tratar de calcar, utilizar el dedo como guía, girar la tarjeta o cambiar la postura de la mano. El tiempo empleado en la ejecución de la prueba puede ser un indicador del desempeño del niño en la realización de tareas que impliquen el uso de la coordinación visomotora (p. ej., escribir, copiar, dibujar, ensamblar, atrapar y manipular diferentes objetos). Koppitz (1980), menciona que el tiempo promedio para finalizar la tarea es de seis minutos.
Esta autora observó que los niños que realizan la prueba en muy poco tiempo tienden a ser impulsivos, les falta concentración y no se esfuerzan por realizar la tarea requerida de manera satisfactoria. En cambio, aquellos que emplean un tiempo excesivo pueden ser perfeccionistas o tratan de compensar algún problema en la percepción visomotora. Utilizar un cuadro de registro permite sistematizar la observación. A continuación se muestra un ejemplo de un cuadro de registro:
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CALIFICACIÓN DEL BENDER
La calificación del Bender puede llevarse a cabo de manera cualitativa y cuantitativa. Para la valoración cualitativa se analizan los detalles y se estima la producción total. Se observan las características de la reproducción, qué determinantes se presentan y con base en ellos se establece un diagnóstico. En la calificación cuantitativa se atiende con mayor precisión a los detalles. Se califica mediante puntuaciones que se convierten a normas estadísticas y se identifica si el niño se encuentra dentro de un parámetro de madurez de las habilidades visoperceptuales acorde a las caracerísticas de una muestra de la población infantil de su edad cronológica. Desde la aparición de la prueba se han desarrollo diferentes sistemas de calificación para detectar deficiencias que pudieran presentarse en la organización grafoperceptiva. En esta obra se retorna la Escala de Koppitz (1963) por ser la más utilizada y sistematizada para su uso clínico, educativo y en la investigación.
ESCALA DE MADURACIÓN DE KOPPITZ
Para calificar la Prueba Visomotora de Bender se recomienda la Escala de Koppitz, ya que su confiabilidad y validez permiten emplear los resultados como punto de partida para identificar posibles problemas en la maduración y el aprendizaje. La Escala de Maduración de Koppitz parte del principio de que no todos los niños maduran con la misma velocidad, es decir, un niño puede madurar más rápido en algunos aspectos y de manera más lenta en otros, es por eso que su propuesta de calificación pondera la evaluación del desempeño total alcanzado en la ejecución del Bender por encima del análisis detallado de cada una de las tarjetas como es el caso del sistema de calificación empleado por Lauretta Bender. Son siete los criterios en que se basa la escala de maduración de Koppitz. En el cuadro 3 se menciona y describe cada uno de ellos.
Cuadro 3. Descripción de los criterios para la calificación del Bender
La realización de las figuras difiere en forma considerable de la Gestalt, ya sea porque no se logra la forma correcta o porque no existe proporción entre las dos figuras que conforman el estímulo Se aplica a las figuras A y 7.
La figura es rotada en 45° o más. Se aplica a todas las figuras excepto a la 6. Si el estímulo es compuesto se considera la rotación cuando se gira cualquiera de las figuras que lo integran.
En lugar de puntos se trazan cinco círculos o más. Se aplica a los estímulos 1, 3 y 5.
El número de elementos rebasa a los que conforman el estímulo. En las figuras 1 y 2, si se dibujan más de 15 puntos en una hilera se puntúa el criterio. En la figura 6 si se dibujan dos o más curvas en comparación con el estímulo original se toma en cuenta como error.
Este criterio sólo se aplica a las figuras compuestas, cuando existe una diferencia de más de 3 mm con el punto de intersección. Se puede calificar en los reactivos: A, 4 y 7. En la figura 6 sólo se aplica cuando no hay cruce de líneas o éste se da en los extremos. En las figuras 3 y 5 se toma en cuenta cuando existe conglomeración de puntos o fusión de líneas continuas.
El criterio se aplica a la figura 6 cuando en lugar de dibujar curvas se trazan tres ángulos o más o ninguna curva.
Cuando en las figuras A, 7 y 8 se aumentan o se disminuyen los ángulos que tiene la Gestalt.
La escala consta de 30 indicadores que se califican con uno o cero. Uno si está presente, cero si está ausente. Los indicadores de la escala se refieren a errores que puede cometer el niño en el copiado de las figuras (figura 2), por tanto, una calificación alta correspondería a un grado de madurez bajo.
Figura 2-2. Escala para obtener el grado de maduración según Koppitz.
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CALIFICACIÓN CON LA ESCALA DE MADURACIÓN DE KOPPITZ
Las primeras normas del sistema de calificación ideado por Koppitz se basaron en la media y la des-viación estándar para emplearse con niños entre 5 y 10 años. Más adelante, en 1975, Koppitz y colaboradores elaboraron otras normas basadas en una mues-tra de 975 niños de 5 arios, O meses a 11 años 11 meses. En el estudio participaron niños de áreas rurales, pueblos pequeños, suburbios y grandes centros metropolitanos, del oeste, sur y noreste de EUA. En esta muestra, 86% de los niños fueron de raza blanca; 8.5% afroamericanos; 4.5% de origen latino y 11% orientales. Las normas elaboradas se basan tanto en la media y la desviación estándar, como en calificaciones naturales y percentiles para cada edad. Ante la disyuntiva de cuál norma utilizar cuando se evalúa a un niño, se recomienda aquella que contiene las medias y las desviaciones estándar, porque permiten tener mayor flexibilidad al tomar en cuenta qué tanto se encuentra el niño dentro o fuera del promedio (cuadro 2-8). Esta sugerencia se sustenta en las distintas investigaciones realizadas en México (Heredia 1982; Venegas 1985; Peché 1988; Fuentes y Martínez 1990), las cuales muestran diferencias transculturales y socioculturales relevantes, ya que parece haber una tendencia a obtener un mayor número de errores en los niños mexicanos, sobre todo aquellos que provienen de un nivel socioeconómico bajo.
INDICADORES EMOCIONALES EN EL BENDER DE NIÑOS SEGÚN LOS CRITERIOS DE KOPPITZ
Las emociones representan respuestas organizadas, adaptativas y que cumplen funciones específicas en virtud de las demandas del contexto. En el Bender es posible observar aspectos emocionales debido a que la percepción visomotora es una función integral de la personalidad que está controlada por la corteza cerebral. En niños y adultos pueden valorarse algunos aspectos emocionales en la ejecución de las figuras del Bender. De acuerdo con la propuesta de Paín (1974), la calidad en el trazo, la distribución de las figuras, el tamaño de las mismas y el simbolismo que se le puede dar a alguno de los estímulos, reflejan características emocionales de la persona.
Al seguir la premisa de que una lesión o problema funcional a nivel del sistema nervioso central impacta en la personalidad del individuo, Koppitz agregó a su escala de maduración indicadores emocionales que se pueden observar en el trazo de las figuras hechas por los niños (siguiente cuadro 3).
CALIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA BENDER
Para calificar la prueba con la escala de maduración de Koppitz se toman en cuenta tanto los indicadores cualitativos como los cuantitativos. La calificación se asigna como uno o cero en función de la presencia o ausencia del indicador. Se asigna el valor de "uno" sólo si el error es evidente y claro. Si existe duda se califica con cero. La suma total de errores brinda el índice de puntuación natural. Se sugiere interpretar los datos obtenidos con el sistema de la Dra. Koppitz (puntuación natural) en función de los siguientes dos métodos:
1. Comparar el desempeño del niño (número de errores) con la ejecución de niños de su misma edad cronológica en función de las puntuaciones normalizadas (Heredia et al., 2012) (cuadro 4).
Es conveniente utilizar el cuadro 4 que contiene los datos normativos con medias y desviaciones estándar. Los datos que se obtienen en este cuadro son:
• Nivel de madurez en la percepción y coordinación visomotora.
• Relación entre la calificación promedio obtenida y la desviación estándar esperada en función de la edad cronológica.
El nivel de madurez se obtiene al localizar el número de errores obtenidos en la columna de las medias, y buscar su equivalente en la columna de las edades. Para conocer si la calificación obtenida está dentro de lo esperado para la edad del niño o a cuántas desviaciones estándar se encuentra; se compara la puntuación obtenida con la esperada de acuerdo con la edad cronológica. La columna -11+ 1 DE indica las puntuaciones mínimas y máximas que pueden considerarse dentro del parámetro de normalidad correspondiente a la edad. Por ejemplo, un niño de ocho años de edad que obtiene una calificación total de nueve errores puede interpretarse como:
• Que su nivel de madurez corresponde a una edad entre 5 años 6 meses y 5 años 11 meses.
• En relación con lo esperado para su edad, este niño se encuentra en la segunda desviación estándar por lo que puede pensarse que presenta una inmadurez a nivel de la percepción visomotriz (cuadro 4).
2. Identificar el desempeño del niño de acuerdo con el nivel de desarrollo visomotriz que le corresponde expresado en función de la edad (cuadro 5).
De acuerdo con la puntuación obtenida en función de la cantidad de errores, se identifica la edad de maduración equivalente. Esta calificación es una aproximación que sólo debe considerarse como punto de partida para el psicodiagnóstico donde hay que tomar en cuenta que el Bender es una prueba de tamizaje. En ningún caso el resultado de la Prueba Bender puede equipararse a un índice de Cociente Intelectual. En el caso de un niño de siete años que obtiene una puntuación de 11 errores, le corresponde una madurez perceptual equivalente a un menor de entre 5 años, 4 meses y 5 años, 5 meses, lo cual implica un posible retraso en la madurez. Este resultado deberá corroborarse con una valoración neuropsicológica más amplia.
ELABORACIÓN DEL INFORME
Para la elaboración del informe se considerarán los siguientes aspectos (cuadro 6):
Ejemplo:
A continuación se presenta un ejemplo en el que se describe la manera en que se calificó y elaboró el informe.
Ficha de identificación:
• Nombre: Adriana
• Edad: 9 años, 11 meses
• Escolaridad: tercer año de primaria
• Sexo: femenino
Calificación:
• Errores:
• Sustitución de puntos por círculos. Figuras 1, 3, 5
• Rotación. Figuras 4, 5, 7
• Omisión de ángulos. Figura 7
• Total de errores. 7
Al revisar el cuadro de medias y desviaciones estándar (cuadro 7), se observa que la calificación de 7 corresponde a una edad que fluctúa entre los 6 años, 6 meses a los 6 años, 11 meses.
Al ubicar esta calificación dentro de la curva normal, tomando como referencia la media y la desviación estándar que corresponden a la edad cronológica de Adriana, se observa que se encuentra en la tercera desviación hacia la izquierda. Es decir, puede considerarse como muy inmadura. Al analizar cuáles son los errores que predominan, se observa que son rotaciones y sustitución de puntos por círculos. Este tipo de errores se asocia al proceso de adquisición de la lecto-escritura. Esto explica las dificultades que presenta Adriana al leer y escribir. Al considerar los reactivos que pueden ser significativos de daño neurológico, de acuerdo con las investigaciones de Koppitz, se observa que uno es altamente significativo y seis sólo son significativos. La calificación tan alta puede indicar una severa dificultad en la función perceptual y motora que afecta otras funciones cognitivas. En cuanto a los indicadores emocionales se observan signos de ansiedad. Para elaborar el informe sobre la ejecución del Bender, estos resultados se deben integrar con los datos del motivo de consulta, la historia clínica y el comportamiento manifestado durante la ejecución de la prueba.
A continuación se presenta el informe de Adriana.
Facsimil de la prueba de Bender aplicada a una niña de 9 años, 11 meses.
Figura dibujada al reverso de la hoja de la prueba.
INFORME
Nombre: Adriana.
Edad: 9 años, 11 meses.
Escolaridad: tercer año de primaria.
Sexo: femenino.
Motivo de consulta
El estudio fue solicitado por los padres de Adriana debido a que reprobó el tercer año de primaria. Es una niña inquieta, distraída, que en el salón de clases platica mucho, no obedece ni cumple con las tareas que se le requieren. Sus trabajos los realiza con descuido y mala letra. Al escribir comete muchos errores porque en ocasiones une las palabras, y confunde el sonido de la "G" y la "C". En relación con las operaciones aritméticas fundamentales desconoce el proceso que se requiere para realizar la resta, la multiplicación y la división. La escuela informa que su rendimiento es muy variable, ya que presenta constantes altas y bajas en su aprovechamiento.
Antecedentes
Adriana es la hija menor y única mujer de tres hermanos. Su desarrollo ha sido normal. Se sentó a los seis meses, caminó a los 11 meses y habló a los dos años. El control de esfínteres lo logró a los dos años. Sin embargo, en la actualidad en ocasiones se llega a orinar en las noches. Ingresó al jardín de niños a los cuatro años. Su adaptación fue adecuada, no mostró problemas para separarse de la madre. Las maestras le informaban a la madre que la niña era muy inquieta. Cursó preprimaria a los seis años y en ese grado aprendió a escribir sin mostrar problemas. En los dos primeros grados de primaria los maestros también comentaron que era muy distraída y platicadora. En el tercer grado no fue aprobada.
Sus relaciones interpersonales son adecuadas, es capaz de tener amistades y relacionarse bien con todos sus compañeros. Adriana siempre ha sido muy inquieta, se ha tratado, sin conseguirlo, de inculcarle hábitos de orden y limpieza, por lo que todas sus cosas están en desorden y se le puede considerar como una niña "sucia". Siempre ha sido muy miedosa por lo que desde pequeña se pasa a la cama de sus padres a media-noche. Ellos han observado que cuando empieza a conciliar el sueño presenta movimientos espasmódicos.
Actitud durante la prueba
Es una niña que se relaciona con facilidad, platica de manera espontánea sus experiencias escolares y familiares. Se distrae con frecuencia y es difícil lograr que se concentre en la tarea que se le pide. La prueba la realizó en siete minutos. No fue capaz de darse cuenta de errores en cuanto a la rotación de las figuras.
Interpretación de los resultados
Su nivel de madurez perceptomotora es deficiente ya que corresponde al de seis años. El retraso en la madurez perceptomotora se vincula con un bajo desempeño escolar, aunado a esto presenta signos de ansiedad que afectan su desempeño. Por los resultados obtenidos, puede pensarse que las deficiencias que muestra se deben tanto a facto-res de inmadurez neurológica como a problemas de tipo emocional.
BENDER GESTALT II
La Prueba Bender-II (Brannigan y Decker, 2003) es nueva versión de la Prueba Gestáltica Visomotora de Bender (Bender, 1938) que se diseñó con un cambio importante en su estructura y funcionamiento. Durante más de 60 años de investigación se realizaron investigaciones sobre la prueba original para su actual desarrollo. El Bender-II provee información de gran utilidad para la evaluación educativa, psicológica y neuropsicológica.
Las características de la prueba son las siguientes:
• Se amplía el rango de aplicación desde los 4 hasta 85 años o más.
• Aumentan las tarjetas estímulo de 9 a 16.
Las siete tarjetas adicionales se distribuyen de la siguiente manera: cuatro tarjetas para niños de 4 a 7 años, 11 meses de edad y tres tarjetas para las personas entre los 8 y 85 años o mayores.
• Para la aplicación se incorpora una fase de memoria, así como dos pruebas suplementarias: la motora y de percepción.
• Las pruebas suplementarias permiten evaluar el déficit en la percepción visual y motora que puede afectar el desempeño de la integración visomotora.
• La tarea en la prueba motora consiste en dibujar una línea entre dos puntos sin tocar los bordes. En la Prueba de percepción, la tarea es encerrar en un círculo o indicar un diseño que sea lo más parecido al diseño estímulo.
• Se realiza al aplicar una fase de copiado y otra de memoria, la Prueba motora y por último la Prueba de percepción. Las fases de copiado y memoria tienen límite de tiempo.
• El sistema de puntuación se relaciona con la calidad total de las reproducciones de cada diseño, con una escala de 5 puntos que comienza en O (dibujo al azar, sin parecido, garabateo, falta de diseño,) al 4 (cercano a la perfección). Este sistema de puntuación se utiliza para evaluar las reproducciones de los diseños en la aplicación estándar de la prueba (fase de copiado), y en los diseños de recuerdo (fase de recuerdo).
• Las puntuaciones naturales se convierten en puntuaciones estándar, calificación T, intervalos de confianza, rangos de percentil y clasificación según el puntaje obtenido. Las normas están basadas sobre un muestreo al azar estratificado, para el cual se consideró el censo de EUA en el año 2000. Se incluyeron 4 000 participantes para obtener las normas.
La Prueba Bender-II es útil en la identificación de dificultades en el aprendizaje relacionadas con (Brannigan y Decker, 2003):
• Habilidad perceptual reducida.
• Dificultades en la motricidad fina.
• Problemas de integración visomotriz.
• Dificultades para las habilidades de organización y planeación.
• Problemas de atención e impulsividad.
• Problemas conductuales y de la personalidad manifiestos en el copiado de los dibujos.
• Problemas en el almacenamiento y evocación de recuerdos.
• Retrasos en la maduración global.
CALIFICACIÓN
Los criterios de la Prueba Bender Gestalt II son más estrictos que los sistemas anteriores, sobre todo comparados con el sistema de Koppitz que es más flexible, porque cuando hay duda no se puntúa el error, en tanto que en la Bender Gestalt II si el diseño no es igual a los cuatro ejemplos que se exhiben en un nivel de puntuación se asigna la puntuación del nivel anterior. Esta prueba es más sensible en la detección de problemas en la integración visomotora ya que incluye un nuevo sistema para calificar las reproducciones, el Sistema de calificación global.
Las variaciones de moderadas a severas en el dibujo incluyen características como: rotaciones, reducción de elementos (el número de puntos), incremento de elementos, simplificación, omisión, sustitución de elementos, dibujo de círculos en vez de puntos e integración de elementos, dificultades de cierre. En tanto, en la puntuación global para detectar la exactitud del dibujo se incluyen criterios como: distorsión, integración, rotación y perseveración.
Validez de constructo de la Prueba Ben-der-II
Los estudios de validez y confiabilidad (Branigan y Decker, 2003; Brannigan, Decker y Madsen, 2004) indican que este instrumento posee propiedades psicométricas adecuadas para la valoración del constructo en población americana. Los estudios empíricos anglosajones sobre el Bender-II han demostrado asociaciones multivariadas con la inteligencia verbal y no verbal, comparaciones concurrentes con otras pruebas de evaluación perceptual y correlatos evolutivos y cognitivos (Merino y Allen, 2013). En población hispana es mínima la investigación realizada con este instrumento. En Puerto Rico obtuvieron normas preliminares (Cruz, 2008), mientras que en Perú se han realizado estudios de confiabilidad y validez en muestras independientes (Merino y Manzanares, 2013).
Estos estudios contribuyen a la validez de constructo de la Bender-II al explorar la relación entre habilidades visomotrices y habilidades cognitivas, además de confirmar la necesidad de valorar la eficacia de la prueba para identificar con precisión un daño cerebral en el marco de una batería de evaluación más amplia (Merino, 2011).
PRUEBA BENDER Y SU RELACIÓN CON EL APRENDIZAJE ESCOLAR
De acuerdo con Bender (1938), la ejecución de su prueba demanda el uso de funciones fundamentales para el aprendizaje escolar (p. ej., percepción visual, habilidades motoras, memoria). Una ejecución deficiente en la prueba puede reflejar problemas en el aprendizaje, un retraso en el desarrollo o ambos. Koppitz (1980) menciona tres funciones básicas de la percepción visomotora relacionadas con el desempeño escolar. Éstas son:
1. Capacidad de percibir el dibujo como un todo limitado y la posibilidad de iniciar o detener una acción a voluntad. Función que interviene en el aprendizaje escolar, y en especial en la lectura en tanto el alumno tiene que percibir y comprender el comienzo y el final de una palabra en una página impresa.
2. Capacidad de percibir y copiar en forma correcta las líneas y figuras en cuanto a orientación y forma.
Relacionada con la habilidad para escribir letras con todos sus ángulos y curvas, así como seguir en forma visual una palabra escrita de izquierda a derecha.
3. Capacidad de integrar las partes en un todo (Gestalt). Interviene en la posibilidad de formar palabras a partir de letras aisladas y comprender los conceptos aritméticos. Los niños con problemas para el aprendizaje formal cometen más errores en la Prueba Bender que quienes muestran un buen desempeño escolar (Mallinger y Longley, 1988).
Los niños con problemas de aprendizaje presentan un elevado número de errores en la ejecución de la Prueba Bender. La inmadurez en la coordinación motora e integración visomotriz dificulta el copiado de las figuras, mientras que la percepción visual y la capacidad de elaborar conceptos sobre esa percepción están intactas; es decir, la dificultad se centra en las funciones requeridas para la reproducción y no en la percepción misma (Mattison, McIntyre et al., 1986; MoryosefIttah y Hinojosa, 1996). Dichas dificultades se reflejan sobre todo en la escritura. Un ejemplo de ello se muestra en la siguiente figura.
Reproducción de la Prueba Bender de un niño diagnosticado con problemas de aprendizaje.
Para el diagnóstico de los problemas de aprendizaje se sugiere tomar en cuenta tanto el desempeño visomotriz como el rendimiento intelectual con el objetivo de lograr una comprensión más amplia del origen de las dificultades para el aprendizaje.
PRUEBA BENDER Y SU RELACIÓN CON EL PROCESO DE LECTURA
En el proceso de la lectura intervienen funciones como la percepción de patrones, las relaciones espaciales y la organización de configuraciones. Este proceso demanda la capacidad para percibir e integrar las letras y los números en palabras o cantidades. La lectura de palabras implica la operación secuencial de convertir letras en sus correspondientes sonidos equivalentes y también la operación simultánea de percibir la palabra como un todo (Liaron, 1982). Malatesha (1986) encontró diferencias significativas en las puntuaciones del Bender entre los niños con un buen desempeño en la lectura y aquellos en los cuales era deficiente; en este sentido, la autora concluyó que las deficiencias en la lectura se relacionan con la dificultad para percibir un todo.
Koppitz investigó si algún signo o desviación de su escala de maduración se asociaba con problemas en el desempeño en la lectura. Las características del Bender asociadas con los problemas de lectura son:
• Dificultad para discriminar entre puntos y círculos, y entre curvas y ángulos.
• Mayor tendencia a la rotación.
En México se realizó una investigación con 200 niños de siete años que cursaban el segundo grado de educación primaria para corroborar si estas características se presentaban también en niños mexicanos (Heredia, 1982). Los resultados demostraron que la ejecución del Bender se asocia con el rendimiento en la lectura y que existen indicadores que mantienen una relación estadística significativa con algún aspecto de la misma. Es probable que un niño que realiza una Prueba Bender con muchos errores corneta muchas equivocaciones al leer, además de que su lectura sea lenta y tenga dificultad para comprender lo leído.
Algunos indicadores de inmadurez en la ejecución de esta prueba que afectan el rendimiento en la lectura y se relacionan con un bajo aprovechamiento son: rotación, hacer círculos en vez de puntos, trazar ángulos por curvas, desintegración y perseveración, tal corno se presenta en las siguientes figuras:
Escritura, dictado y copia del mismo niño con problemas de aprendizaje.
Ejemplo. Problemas de aprendizaje
Niño de 8 años, diestro. Cociente Intelectual Total = 96
MÉTODO DE EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN VISUAL DE FROSTIG DTVP-2 (HAMMILL, D., PEARSON, N., VORESS, J.)
DTVP-2 es la revisión hecha en 1993 del método de evaluación visual de Marianne Frostig basada en las teorías del desarrollo de la percepción visual. La prueba evalúa tanto esta última como la integración visomotora. Dicha versión cuenta con normas estadounidenses para niños de entre 4 y 10 años, 11 meses de edad. Marianne Frostig, al desarrollar su método de evaluación y su programa de entrenamiento visoperceptual, se basó en el paradigma de que el niño tenga o no una discapacidad requiere ser estimulado para desarrollar desde temprana edad funciones sensoriomotrices como la percepción auditiva, visual, espacial, temporal, cinestésica y táctil, así como estimular el lenguaje, la memoria y pensamiento, lo que permite un adecuado desarrollo de los procesos cognositivos y socioafectivos (Frostig, 1983). Con base en estos principios el DTVP-2 se ha utilizado en particular en el ámbito clínico y educativo para:
a) determinar el nivel de madurez de la percepción visual o visomotora del niño;
b) identificar a población infantil que requiere tratamiento para un adecuado desarrollo visoperceptual;
c) ofrecer programas de intervención y verificar la efectividad del tratamiento;
d) establecer protocolos de investigación (Hammill et al., 1995).
Después de una amplia investigación de la DTVP diseñada por Frostig y colaboradores en 1964, no fue sino hasta el decenio 1990-99 que Hammill y Pearson se dieron a la tarea de desarrollar la segunda edición de la prueba: DTVP-2 (1993). En ésta, se amplió el rango de edad para incluir a niños hasta de 10 años, 11 meses. A las cinco subpruebas originales: Coordinación ojo-mano, Figura-fondo, Constancia de forma, Relaciones espaciales y Posición en el espacio, se agregaron tres más: Copia, Cierre visual y Velocidad visomotora y para facilitar el diagnóstico se agregaron dos nuevas calificaciones compuestas: Percepción visual con reducción de respuesta motora e Integración visomotora. En el año 2013 Hammill, Pearson y Voress publicaron la tercera edición del Método de Evaluación de la Percepción Visual de Frostig DTVP-3.
Esta versión contiene cinco subpruebas que miden diferentes capacidades de percepción visual y visomotoras que presentan una alta interrelación. Tres subpruebas de la versión anterior fueron eliminadas: Posición en el espacio (PE), Relaciones espaciales (RE) y Velocidad visomotora (VVM). Si bien la prueba conserva el mismo constructo y estructura, un cambio importante es el aumento del rango de edad. Esta versión se diseñó para utilizarse con niños de edades desde los 4 hasta los 12 años.
PRUEBA DE LA PERCEPCIÓN VISUAL (DTVP-2)
En la percepción visual intervienen casi todas las acciones que los seres humanos realizan, un desarrollo adecuado de esta capacidad permite al niño aprender a leer, escribir, usar la ortografía, realizar operaciones aritméticas y desarrollar las habilidades necesarias para un correcto desempeño escolar. Sin embargo, algunos niños ingresan a la escuela con una escasa preparación para realizar las tareas de percepción visual que se les demanden. La Prueba de la figura y forma de Frostig mide ocho habilidades de percepción visual que intervienen en la capacidad de aprendizaje del niño. Éstas son:
1. Coordinación ojo-mano: habilidad para dibujar líneas rectas o curvas con precisión, de acuerdo con los límites visuales.
2. Posición en el espacio: habilidad para igualar dos figuras en función de sus rasgos comunes.
3. Copia: habilidad para reconocer los rasgos de un diseño y reproducirlo a partir de un modelo.
4. Figura-fondo: habilidad para ver figuras específicas cuando están ocultas en un fondo confuso y complejo.
5. Relaciones espaciales: habilidad para reproducir patrones presentados de manera visual.
6. Cierre visual: habilidad para reconocer una figura estímulo que ha sido dibujada de manera incompleta.
7. Velocidad visomotora: rapidez con la que un niño puede trazar determinados signos asociados a diferentes diseños.
8. Constancia de forma: habilidad para reconocer figuras geométricas que se presentan en diferente tamaño, posición o sombreado.
PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PARA APLICAR, CALIFICAR E INTERPRETAR EL MÉTODO DE EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN VISUAL DE FROSTIG DTVP-2 (HAMMILL, D., PEARSON, N., VORESS, J., 1993)
Para asegurar una aplicación confiable de la prueba, los examinadores deben apegarse a estas reglas:
1. Aplicar la prueba con el apoyo del Manual de aplicación, Libreta de estímulos, Cuadernillos de respuesta y de registro del examinador. Todas las instrucciones necesarias para aplicar la prueba se proporcionan tanto en el Manual como en el Cuadernillo de registro del examinador. Las respuestas del niño se registran tanto en el Cuadernillo de respuesta como en el de registro del examinador.
2. Practicar la aplicación de la prueba por lo menos tres veces.
3. Aplicar la prueba sólo de forma individual (la aplicación grupal no es válida).
4. Evaluar en un ambiente libre de distractores, bien ventilado, iluminado, en silencio, privado y agradable.
5. Establecer de antemano una buena relación con el niño y aproximarse a la sesión de evaluación como una actividad agradable.
6. Permanecer alerta al nivel de fatiga del niño y detener la evaluación si él o ella muestra signos de cansancio o pérdida de interés.
7. Elogiar y alentar al examinado, pero no sugerir o de cualquier otra forma desviar los procedimientos de evaluación. Son apropiados comentarios tales como: "parece que te gusta eso" o "hiciste eso muy rápido". Asimismo, se deben evitar comentarios como: "muy bien" o "eso es correcto", los cuales parecen reflejar la exactitud de las respuestas del examinado.
8.Aplicar las subpruebas del DTVP-2 en el siguiente orden indicado en el Manual.
Calificación del DTVP-2
Las normas están dadas con base en diferentes tipos de calificación: equivalentes de edad, percentiles, calificaciones estándar y compuestas. Estas últimas, ofrecen información sobre el desempeño en las categorías de integración visomotora (actividad motora ampliada) y percepción visual con respuesta motora reducida (actividad motora reducida), así como el desempeño general del niño. Las calificaciones equivalentes de edad indican el nivel de madurez alcanzado. Los percentiles ubican al menor en comparación con su grupo de edad. Las calificaciones estándar permiten analizar el rendimiento del niño (intrasujeto), al determinar las fortalezas y debilidades en su percepción visual. Este tipo de calificación es fundamental para establecer las acciones a seguir y estimular aquellas funciones en las que presenta mayor dificultad y limitan su aprendizaje escolar. Para la calificación de la prueba es importante considerar que el DTVP-2 no cuenta con normas mexicanas, por lo que se debe ser cauto al interpretar los resultados. El DTVP-3 contará con normas nacionales; medirá las mismas funciones que el DTVP-2 aun cuando se hayan eliminado tres subpruebas.
Interpretación del DTVP-2
Una correcta interpretación de los resultados de la prueba requiere la comprensión sobre las funciones evaluadas por cada una de las subpruebas del DTVP-2, así como considerar el contexto, es decir, el motivo de consulta, la observación realizada durante la aplicación e integración de los resultados con la entrevista de los padres y maestro(s), la historia de desarrollo del niño, las condiciones del ambiente donde éste se desenvuelve y los resultados obtenidos en otras pruebas que evalúen diferentes tipos de percepción como la Prueba Bender.
Facsimil de la prueba de Bender aplicada a una niña de 9 años, 11 meses.
A continuación se define cada una de las subpruebas del DTVP-2 e indican las habilidades y funciones que evalúa, así como los problemas de aprendizaje asociados cuando la función es deficiente.
1. Coordinación visomotriz
Es la capacidad de coordinar la visión con los movimientos del cuerpo o de sus partes. La ejecución uniforme de toda acción en cadena depende de la coordinación visomotriz adecuada. Dificultades en el aprendizaje escolar cuando se presentan problemas en la coordinación visomotora (problemas de aprendizaje implicados):
• La escritura es muy pobre comparada con la capacidad del niño.
• Dificultad para dibujar y mantener la escritura en el renglón.
• Dificultad para controlar el movimiento: escribe con lentitud o muy aprisa.
• Dificultad para dibujar recortar, trazar, colorear, pintar.
• Escribe con letras de forma irregular.
• Dificultad para escribir al tamaño que le permite el espacio en la hoja de trabajo.
• Con frecuencia choca con los objetos ubicados a su alrededor.
• Dificultad para manejar el lápiz y las tijeras.
• Con frecuencia rompe la punta del lápiz.
• Dificultad para atarse las agujetas de sus zapatos.
• Con frecuecia su hoja de trabajo tiene muchos borrones.
• Dificultad para manipular materiales en tercera dimensión (moldear, armar, entre otros).
• Problemas para ensartar cuentas, hacer diseños en el tablero de clavijas, hacer boleado, entre otros.
• Dificultad al vestirse para abotonarse, subirse el cierre, atarse los zapatos, entre otros.
2. Posición en el espacio (eliminada en el DTVP-3) La posición en el espacio es la relación que guarda un objeto en el espacio con respecto al observador. Esta cualidad de la percepción tiene una estrecha relación con la imagen corporal y con la lateralidad. Una deficiencia en la integración de la imagen corporal o en la lateralidad se traducirá en problemas que suponen direccionalidad en el espacio, como los de inversión de letras y colocación incorrecta de letras en palabras. La lateralidad permite diferenciar la derecha de la izquierda y se adquiere con la maduración, se domina hasta los seis o siete años, por lo que es común que los niños de entre cuatro y cinco años confundan las letras. Dificultades en la posición en el espacio (problemas de aprendizaje implicados):
• Dificultad para identificar objetos o símbolos escritos de manera correcta.
• Dificultad para comprender los conceptos que indican posición en el espacio, como: dentro, fuera, arriba, abajo, antes, detrás, izquierda, derecha.
• Percibir las letras de manera errónea, por ejemplo, la b como d, la p como q, el 6 como 9, 24 como 42.
• Dificultad para distinguir entre derecha e izquierda.
• Pobre elaboración del dibujo de la figura humana.
COPIA
La percepción visomotora es una función integrativa que comprende tanto la percepción como la expresión motora de la percepción. Para los propósitos de esta prueba, la copia se interpreta de forma estricta como una prueba de coordinación visomotora. Dificultades en la copia (problemas de aprendizaje implicados):
• Dificultades para copiar palabras, oraciones o problemas aritméticos del pizarrón.
• Falta de estabilidad y coordinación manual por lo que maneja con dificultad los objetos, como el lápiz y las tijeras.
• Escribe las letras con un tamaño irregular.
• Confunde letras que tienen forma parecida.
• Realiza un dibujo muy pobre de la figura humana.
FIGURA - FONDO
En la percepción de la figura-fondo se requiere la habilidad para dividir el campo visual en dos partes: una sobresaliente a la cual se dirige la atención principal (la figura) y otra que no distrae la atención (el fondo). Los objetivos generales de los ejercicios de la figura-fondo son desarrollar la capacidad del niño para enfocar su atención en los estímulos adecuados, capacidad esencial para cualquier acción dirigida a un fin, así como para el aprendizaje escolar en general.
Dificultades en el área de figura-fondo (problemas de aprendizaje implicados):
• Dificultad para leer, porque el niño pierde con facilidad la línea (se salta renglones enteros, omite o agrega palabras).
• Confunde palabras de apariencia semejante (capa-copa).
• Ignora la puntuación.
• Señala las palabras mientras lee ya sea en voz alta o en silencio.
• Dificultad para organizar el trabajo escrito; los problemas aritméticos no siguen orden alguno.
• Se salta párrafos o problemas aritméticos en las hojas de trabajo.
• Omite palabras o renglones enteros al estar copiando del pizarrón.
• No respeta los signos de los problemas matemáticos (p. ej., suma cuando debería restar).
• Presenta problemas para trabajar con mapas y gráficas.
• Dificultades para manejar el diccionario, los índices y los glosarios.
• Se distrae con facilidad ante cualquier material visual.
• Percibe las letras y las palabras como si se fundieran (cl como d y alas en lugar de a las).
• Le cuesta trabajo localizar información específica, tiene problemas para utilizar material bibliográfico.
• Parece ser inatento y desorganizado.
• Dificultad para cambiar el foco de atención.
RELACIONES ESPACIALES (eliminada en el DTVP-3)
La percepción de las relaciones espaciales es la capacidad para descubrir la posición de dos o más objetos en relación consigo mismo y entre sí (unos respecto de otros). Permite la orientación en el espacio, el reconocimiento y la reproducción de formas. En la percepción de las relaciones espaciales puede observarse cualquier número de partes diferentes relacionadas unas con otras, y todas reciben una atención casi igual, es decir, no es posible seguir una secuencia determinada. Esta capacidad se desarrolla después de la percepción de la posición en el espacio y es consecuencia de ella; además, es fundamental para el aprendizaje. Dificultades en las relaciones espaciales (problemas de aprendizaje implicados):
• Dificultad para copiar palabras, oraciones o problemas aritméticos del pizarrón.
• Dificultad para alinear dígitos en las columnas apropiadas mientras el niño trabaja con problemas aritméticos.
• Confusión o errores al seguir rutas (p. ej., el camino hacia la escuela o a casa)
• Dificultad para leer o marcar mapas (en especial las partes rotuladas).
• Problemas con la ortografía.
• Inversión del orden de los números (17 por 71).
• Dificultad para leer el reloj.
• Dificultad para establecer la cronología del tiempo (qué día sigue después del miércoles, o antes del lunes).
• Confusión entre palabras que indican posición, tales como debajo, al lado, detrás, etcétera, cuando se relacionan con objetos, animales o personas.
CIERRE VISUAL
El principio psicológico inherente a esta subprueba es el de cierre o Gestalt. El cierre visual se asocia con la capacidad para reconocer un objeto familiar aun cuando se presente en forma fragmentada, trunca o parcial. Dificultades en el cierre visual (problemas de aprendizaje implicados):
• Irregularidad en la forma y el tamaño de las letras.
• Dificultad para concentrarse en la clase.
• Dificultad para mantener el orden y presentación en los cuadernos y proyectos.
• Dificultad para manejar materiales en tercera dimensión (como los volúmenes.)
• Confusión entre letras y palabras de apariencia semejante.
• Ignora la puntuación.
• Omisión de palabras o renglones enteros al copiar del pizarrón.
• Dificultad para trabajar con mapas y gráficas.
VELOCIDAD VISOMOTORA (eliminada en el DTVP-3)
La velocidad de la ejecución es un aspecto importante de la eficacia visomotora, al igual que en la subprueba de Claves del Wechsler. La importancia de esta subprueba es que evalúa tanto la calidad como el tiempo empleado en la realización de las tareas. Dificultades en la velocidad visomotora (problemas de aprendizaje implicados):
• Escritura lenta o muy veloz con movimientos sin control.
• Dificultad en la manipulación del lápiz y las tijeras.
• Errores y borrones en sus trabajos.
• Dificultades para copiar del pizarrón: omite palabras, párrafos enteros o se equivoca al copiar números y signos aritméticos, entre otros.
• Fácil distracción con el material visual.
• Aparenta poca atención y desorganización.
• Dificultad para cambiar el foco de atención.
• Inestabilidad en el dominio de la mano.
CONSTANCIA DE FORMA
Define la capacidad de percibir que un objeto posee propiedades invariables, como forma, posición y tamaño específicos, a pesar de la variabilidad de su imagen sobre la retina del ojo. Por ejemplo, las estructuras bi y tridimensionales pueden reconocerse por quien las percibe como pertenecientes a ciertas categorías de formas, cualesquiera que sea su tamaño, color, textura, modo de presentación o ángulo de visión. Otras tres propiedades de los objetos que pueden percibirse de forma visual como una constante son el tamaño, el brillo y el color. La percepción de la constancia de tamaño, brillo y color implica facultades para percibir y reconocer la dimensión, claridad o blancura y colores de un objeto de manera independiente a su volumen, cantidad de luz reflejada y del fondo o condiciones de iluminación, respectivamente. Dificultades en la constancia de forma (problemas de aprendizaje implicados):
• Irregularidad en el tamaño de las letras.
• Uso inapropiado de las mayúsculas (a la mitad de la palabra o de la oración).
• Confusión entre letras que tienen forma similar (n-r-h).
• Combinación de los diferentes tipos de escritura (ligada y de imprenta).
• Incapacidad para reconocer las palabras familiares si están escritas en un estilo diferente, impresas o en color.
• Incapacidad para reconocer una operación matemática que había aprendido cuando ésta se expresa en otra posición.
Un ejemplo de esto se muestra en el siguiente cuadro:
ALTERACIONES PERCEPTUALES
Percepción visual: reproducción inadecuada de formas geométricas, confusión entre la figura y el fondo, inversiones y rotaciones de letras, faltas de ortografía y dificultad para leer, por lo que deletrea o silabea. Deficiencias en la memoria secuencial, en la memoria visual o en ambas. Percepción auditiva: incapacidad para reconocer tonalidades o para diferenciar entre sonidos, confusiones con letras de sonido parecido, errores en el ordenamiento de las letras que forman las palabras, se puede olvidar el sonido que corresponde a las letras y confundirlas. Deficiencias en la memoria auditiva y en la memoria secuencial, así como en la comprensión del mensaje oral.
Percepción táctil: incapacidad para identificar objetos familiares, formas, tamaños, superficies y contornos sólo con el tacto (astereognosia). La dificultad en la identificación de la forma de letras por el tacto (al estar con los ojos cerrados) se asocia con la confusión de fonemas.
Percepción cinestésica: problemas de coordinación motora, direccionalidad, orientación espacial, equilibrio, imposibilidad o dificultad en el trazo de letras e imagen corporal inadecuada. El niño que confunde los dedos de la mano tendrá una caligrafía torpe o defectuosa.
Percepción espacial: confusión en las nociones de arriba-abajo, dentro-fuera, cerca-lejos, derecha-izquierda. Percepción del tiempo: defectos en la secuencia de las letras que forman las palabras, cometiendo errores que incluyen omisiones, inserciones, inversiones, cambio en el orden de las palabras. Vinculado a la incapacidad para manejar el tiempo y cronologías, confusión en las nociones de hoy, ayer, mañana, los días de la semana, los meses del año, las fechas importantes, entre otros.
SUGERENCIA DE ACTIVIDADES QUE PUEDEN AYUDAR AL DESARROLLO DE LOS DIFERENTES ASPECTOS DE LA PERCEPCIÓN VISUAL
Coordinación visomotriz
Estas actividades apoyan tanto a la subprueba de coordinación ojo mano, como a la de copia.
a) Coordinación motora gruesa
• Las actividades deberán incluir: brincar, correr en una pista con obstáculos saltar con un solo pie, galopar, brincar la cuerda, jugar “quemados”, correr para recoger objetos de un lugar y llevarlos a otro, ejercicios de cambio de posición de sentado a pararse. Tocarse las puntas de los pies, ejercicios de flexión de la espalda.
• Realizar ejercicios que incluyan abdominales,
levantar las piernas, empujar objetos, saltos de longitud, trepar la cuerda y carreras de relevos.
• Ejercicios de equilibrio, pararse sobre las puntas de los pies o en un pie primero con los ojos abiertos y después cerrados, caminar sobre una viga en movimiento.
• Ejercitar movimientos creativos mediante el uso de juegos tubulares en el patio de recreo, como escaleras, columpios, resbaladillas, cuerdas, entre otros.
b) Coordinación motora fina
• Colorear, calcar, trazar.
• Trabajar con tijeras.
• Pegado libre y dirigido; colocar las figuras según cierta relación.
• Ensartar cuentas.
• Pintar con pintura digital.
• Usar arcilla, plastilina, masa para jugar, barro, migajón, entre otros materiales.
• Juguetes para manipular (p. ej., conos de colores, tuercas y pernos de plástico, objetos de madera, changuitos, entre otros).
• Ejercicios de movimientos oculares.
• Juegos digitales.
• Construir con bloques, seguir modelos hechos con cubos de madera u otros materiales.
• Tejer, coser, hacer trabajos de carpintería, cocinar.
• Aseo del salón de clases como: limpiar las mesas, barrer, recoger los juguetes, entre otros.
• Actividades de autoayuda, como subirse el cierre, abotonarse, atar nudos, hacer moños, amarrarse las agujetas, entre otros. Posición en el espacio • Consciencia o imagen corporal
• Identificar las partes del cuerpo.
• Identificar derecha e izquierda en su propio cuerpo, en un dibujo y en otra persona.
• Guiar posturas de otras personas.
• Armar la figura de una persona.
• Dibujar figuras humanas.
• Usar cintas en los brazos (relojes, brazaletes) que ayuden al niño a identificar su lado derecho e izquierdo.
• Utilizar pesas en escrituras o educación física para ayudar al niño a establecer una sensación muscular diferente en el brazo preferido (derecho o izquierdo).
• Ejercicios que incluyan cruzar la línea media del cuerpo; por ejemplo: “Toca tu ojo derecho con tu mano izquierda”.
• Dirección.
• Asociar los movimientos del cuerpo con diferentes direcciones al dibujar una línea en el pizarrón y luego en el papel; líneas hacia arriba, hacia abajo, adentro, afuera.
• Moverse hacia adelante, hacia atrás, a los lados (mientras se siguen dos y luego tres órdenes).
• Pararse o sentarse encima, debajo, a un lado o detrás de una silla, atravesar a gatas un aro, brincar dentro del círculo, saltar fuera del círculo, caminar alrededor de un aro, entre otros.
Figura-fondo
• Buscar en el salón todos los objetos que tengan una forma particular (circular, rectangular, triangular, entre otras); o color (azul, rojo, entre otros); o tamaño (las más pequeñas, las más grandes, de tamaño mediano y así de forma consecutiva).
• Escoger de una caja de objetos un tipo específico (p. ej. objetos grandes, redondos, de madera, rojos). Sacar un juguete en especial de una caja que contenga muchos de ellos.
• Agrupar o clasificar objetos (juguetes, bloques, cuentas, entre otros) de acuerdo con una de sus características, como forma o color; después, clasificarlos de acuerdo con dos o más características del objeto (p. ej., cuadrados blancos y grandes, círculos pequeños y azules).
• Buscar objetos específicos en un dibujo o lámina. Encontrar objetos en particular en un supermercado o ferretería. Recoger y acomodar el material del salón, por ejemplo cuadernos, colores o bloques, de acuerdo con su tamaño, forma o color. Relaciones espaciales Las actividades que ayudar a desarrollar las relaciones espaciales requieren mucho del movimiento del cuerpo para que el niño se ubique en relación consigo mismo y con los objetos que le rodean.
Es importante que maneje objetos y se desplace por el espacio para que observe la distancia y la posición que guardan entre sí las distintas cosas (p. ej., pararse frente a la mesa, que está debajo de...)
• Que realice actividades a diferentes velocidades (p. ej., caminar lento, mover las manos con rapidez).
• Órdenes verbales de que entren en juego el cuerpo y movimientos en direcciones específicas.
• Construir con bloques con apoyo de un diagrama e instrucciones verbales (p. ej., “pon el cubo rojo encima del verde”), hacer una “aldea” de bloques mediante órdenes verbales.
• Copiar diseños con cubos, cuentas, clavijas, mosaicos y reproducir dichos diseños de memoria, además de describirlos en forma oral.
• Construir un modelo a partir del seguimiento de instrucciones. Cierre visual:
• Completar figura con puntos.
• Completar dibujos. Velocidad visomotora:
• Las actividades se encaminarán a la coordinación motora y al manejo del cuerpo.
• Detectar semejanzas y diferencias entre objetos.
• Igualar figuras.
• Realizar actividades en las que se incluyan claves. Constancia de forma:
• Ejercicios de clasificación, selección y agrupación sugeridos en la sección de “percepción de figura-fondo”.
• Aprender los nombres de figuras y formas.
• Trazar formas en papel y otros materiales.
• Armar figuras geométricas y deducir cómo se verían objetos que aparecen en forma bidimensional, en una forma tridimensional y viceversa, acomodar cubos de acuerdo con un diagrama.
• Ordenar de manera seriada objetos de acuerdo con una característica en particular: color, peso, profundidad, espesor, matiz, altura, anchura, entre otras.
• Encontrar objetos o formas en el ambiente del mismo tamaño que un modelo en particular.
• Buscar en el ambiente o en un dibujo, determinadas figuras geométricas.
RESUMEN
Es frecuente encontrar investigaciones en las que se presentan niños con fallas en la regulación de la conducta, trastornos por déficit de atención, síndromes disejecutivos y demás cuadros clínicos asociados con el inadecuado funcionamiento de procesos Cognoscitivos de la corteza frontal (Flores, 2006; Graziano, Slavec, Ros, Garb, Hart & Garcia, 2015; Guare, 2014; Goldstein & Naglieri, 2014; Lezak, 1982; Portellano, Martínez Arias, Zumárraga, 2009).
El proceso de evaluación engloba la exploración, el diagnóstico y el plan de acción terapéutica (Manga y Ramos, 2001), permitiendo diseñar un perfil de capacidades preservadas y afectadas, este perfil establecerá la línea base que nos ayudará a comparar la evolución y éxito de nuestro de intervención.La evaluación neuropsicológica,es por tanto, un importante elemento en el proceso no sólo de diagnóstico, sino en el proceso de tratamiento (Mauri,Pascual,Tejero, Iñiguez, Escalza y Morales, 2001) proporcionando datos para predecir y determinar los resultados después de una lesión cerebral (Lynch, 1990).
Para Tirapu,Martínez,Casi,Albéniz y Muñoz (1999) en el proceso de evaluación deben considerase una serie de aspectos, los cuales tendrán una gran relevancia en el proceso de rehabilitación: El empleo de métodos de evaluación y observación cualitativos y cuantitativos. La necesidad de recabar información de personas significativas para el paciente en aras a obtener información relevante sobre su historia personal,curso del problema, patrones de conducta. La observación del paciente en otros ambientes donde las demandas del entorno sean diferentes y exijan procesos mentales flexibles y dinámicos. La utilización de un conjunto o baterías de tests que hayan demostrado su sensibilidad para discriminar entre grupos de individuos con daño cerebral y grupos normales. El estudio de las pautas de ejecución durante la realización de las pruebas neuropsicológicas (los tests elicítan conductas). Los resultados en las diferentes pruebas han de integrase en un modelo comprensivo que pueda explicar satisfactoriamente los datos obtenidos Y,el estudio de los síntomas en el espacio y en el tiempo. En palabras de los mismos autores, los ingredientes esenciales de la exploración neuropsicológica son: La historia clínica o anamnesis, la observación y la aplicación de pruebas. La evaluación neuropsicológica exige un estudio interdisciplinario,no se puede reducir exclusivamente a la aplicación de pruebas formales,ni a la cualificación de los síntomas sin seguir un estudio sistemático.La flexibilidad,creatividad y la experiencia del examinador son características importantes para lograr una evaluación neuropsicológica adecuada (Peña,Hernández y Jarne,1997). Seguidamente describimos este proceso siguiendo las orientaciones de Muñoz y Tirapau (2001), de los profesores Manga y Ramos (2001) y las indicaciones de Peña,Hernández y Jarne (1997).
INSTRUMENTOS
La evaluación neuropsicológica no es una mera aplicación de tests sino que se trata de un proceso donde la aplicación de las pruebas tan solo es un paso. Los principales pasos que deben seguirse son:
— El proceso comienza con la observación y recogida de datos: la conducta del paciente levanta la sospecha de la existencia de déficit cognitivo.
— Esa sospecha nos llevará a la formulación de una hipótesis.
— Sobre la base de esta hipótesis se elegirán las técnicas y pruebas de evaluación que pueden comprobarla.
— Corrección y valoración de las pruebas.
— Con esta valoración se procederá a integrar los datos para darles una interpretación global
— El resultado de la valoración finalmente se contrasta con la hipótesis previamente establecida.
— Descripción, predicción y toma de decisiones. Las hipótesis que se haya planteado conducirán a la necesidad de una valoración neuropsicológica global,utilizando para ello una serie de instrumentos y una valoración de funciones específicas, recurriendo a una serie de instrumentos.
Habitualmente el proceso de evaluación comienza con la revisión de los informes previos, cuya información sirve de base para determinar la gravedad y naturaleza de la disfunción, los resultados de las técnicas de neuroimagen, la presencia de complicaciones asociadas, la evolución de la sintomatología y el nivel de dependencia o recuperación alcanzado hasta el momento.Es importante contar con los resultados de la exploración neurológica del paciente, es decir, saber si presenta defectos motores, sensoriales, alteraciones de pares craneales, etc. Es imposible conocer las funciones mentales superiores sin saber si hay alteraciones a niveles funcionales más básicos. La entrevista con el paciente es la siguiente tarea a realizar, en ella se obtienen información en primer lugar sobre la historia del paciente y sobre variables mediadoras tales como el edad, el nivel del funcionamiento premórbido, el grado de escolaridad y situación laboral alcanzado... La historia clínica es un requisito imprescindible para poder interpretar en ese marco contextual los datos obtenidos mediante la observación y la aplicación de pruebas. Además, la entrevista permite conocer la descripción que hace el paciente de la situación actual, los problemas específicos y la importancia que concede a los mismos,así como el grado de autoconciencia de las limitaciones existentes.Asimismo,se debe obtener información sobre los patrones de conducta y personalidad previa para conocer el nivel de ajuste previo y / o descartar la existencia de problemas de inadaptación social que puedan contribuir a explicar los problemas emocionales actuales. Puede ser conveniente entrevistar de forma independiente al paciente y a los familiares. La observación puede aportar muchos datos sobre un conjunto de comportamientos útiles para el diagnóstico. Por observación directa el profesional de la neuropsicología clínica obtiene información valiosa a lo largo de toda la exploración sobre la apariencia, colaboración e interacción del paciente con sus familiares y con el propio examinador. Una cuidadosa observación ayuda a diferenciar entre trastornos orgánicos y/o psiquiátricos, así como al diagnóstico de ciertos síndromes neuroconductuales, como un estado confusional agudo, un síndrome de Balint o un síndrome frontal. La observación del estilo de respuesta, su actitud ante la evaluación, el grado de conciencia sobre su estado actual y las razones que motivaron el examen son aspectos que también se han de considerar (Orsini, Van Gorp y Boone, 1988). El estudio del sistema nervioso central y de los procesos cognitivos se acompaña de un conjunto de técnicas de exploración complementaria: análisis de parámetros neuroquímicos, registros electrofisiológicos (EEG, potenciales evocados) y técnicas de neuroimagen. Junqué y Barroso (1994) exponen los métodos y técnicas comúnmente usados por la neuropsicología para realizar sus investigaciones, los cuales en ocasiones son utilizados con un fin diagnóstico. Diferenciando tres métodos: el método lesional, comentado en el marco teórico, el método instrumental y los métodos funcionales. El método instrumental utiliza técnicas y procedimientos que le permiten el control de variables que afectan indirectamente al funcionamiento cerebral. Son propias de esta metodología las técnicas de división sensorial y las técnicas de interferencia. Los métodos que registran los cambios de la actividad cerebral (electromagnética o metabólica) producidos por la manipulación de variables conductuales se denominan corrientemente métodos funcionales. Las técnicas utilizadas por estos métodos pueden ser, por la naturaleza de registro que realizan, de tipo electromagnético, como la Electroencefalografía (EEG) y la Magnetoencefalografía (MEG),y de metabólico, como la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Simples (SPECT) y la Resonancia Magnética Funcional (RMF). Las técnicas más modernas son clasificadas por Muñoz y Tirapu (2001) en dos grandes grupos,en función del tipo de información que ofrecen:
— Estudio de la anatomía y estructura cerebral (Neuroimagen Estructural): TAV (Tomografía Axial Computarizada) y RMN (Resonancia Magnética Nuclear).
— Y,estudio de la fisiología y función cerebral (Neuroimagen Funcional): SPECT (Tomografía por Emisión de Fotón Único), PET (Tomografía por Emisión de Positrones), RMNF (Resonancia Magnética Nuclear Funcional) y Magnetoencefalografía.
Las técnicas de neuroimagen estructural son de gran utilidad para la detección y localización de la lesión (por ejemplo,tumores cerebrales), al mismo tiempo que promocionan una línea base que permite comparar y controlar diferentes trastornos patológicos agudos y subagudos. A la luz de todos estos instrumentos y habilidades necesarias que deben ser desplegadas en una evaluación neuropsicológica, coincidimos con Kolb y Whishaw (1986) quienes consideran que una valoración neuropsicologíca es complicada y requiere una aprendizaje extenso para evaluar apropiadamente los resultados, la experiencia en interpretar test de personalidad o de inteligencia no constituye una base suficiente para iniciar la valoración neuropsicologíca.
La evaluación neuropsicológica puede hacerse a través de una serie de baterías de pruebas comunes, siempre y cuando el profesional evaluador sepa interpretar los déficit del paciente a través de una lectura sustentada en un adecuado conocimiento de las funciones cerebrales superiores y de las manifestaciones que producen sus alteraciones.Es este conocimiento,el que, permitirá, según Castaño (2003), diseñar estrategias racionales terapéuticas y con una base científica. Muñoz y Tirapau (2001) agrupan los instrumentos a aplicar en tres grandes grupos:
— Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo.
— Baterías neuropsicológicas generales.
— Y, test específicos. Muchos neuropsicólogos encuentran en la interpretación cualitativa de los resultados de un test y el análisis de los errores una interesante información clínica (Kaplan, 1988). Para detectar las alteraciones que se observan en el intelecto dinámico descrito por Luria (1973) es necesario hacer un detallado análisis de los errores que cometen los sujetos cuando tienen que resolver un problema. Estos errores se caracterizan por:
— Alteraciones de la capacidad selectiva.
— Alteraciones en el mantenimiento de actividades.
— Déficit en la capacidad para formar asociaciones,formar conceptos y clasificar.
— Y, fallos en la resolución de problemas.
Estas característica se resumen en las propias palabras de Luria (1973) cuando escribe sobre las consecuencias del intelecto dinámico sobre la conducta, «estas personas no analizan las condiciones del problema, ni se percatan de las condiciones importantes del mismo: incluso si llegan a ello,las conexiones no controlan el curso subsiguiente de las operaciones intelectuales.El sistema de operaciones que normalmente conduce a la solución de un problema se desintegra y es reemplazado por una serie de conexiones fragmentarias sin una estructura jerárquica claramente definida... y la ausencia de un plan para resolver un problema, la omisión de la fase de investigación previa y la sustitución de verdaderas operaciones intelectuales por actos impulsivos y fragmentarios son signos típicos de este tipo de alteraciones». Ámbitos De forma general, en la valoración de las personas con una disfunción cognitiva incluiremos, el estudio del: rendimiento intelectual general,la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de solución de problemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. Siendo sin lugar a duda las más relevantes los siguientes ámbitos: -Los déficits atencionales son muy frecuentes en las personas con daño cerebral.Pueden afectar a la atención sostenida, pero especialmente a la concentración, velocidad de procesamiento y flexibilidad atencional. -Las dificultades para el aprendizaje y la memoria aparecen entre las secuelas residuales más importantes de los T.C.E.
Los programas de rehabilitación y readaptación están basados —en última instancia— en la capacidad de los participantes para adquirir nuevas habilidades y destrezas. -Las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular metas,planificar el modo de lograrlas y llevar adelante el plan de manera eficaz (Lezak, 1982). Las personas afectadas por un traumatismo craneal con patología frontal tienen una reducida habilidad para planificar las actividades que han de realizar, presentan dificultades para llevar a cabo secuencias complejas de conducta de modo ordenado,exhiben un menor autocontrol y autorregulación en la ejecución de las tareas y presentan una menor capacidad para adoptar una actitud abstracta,que dificulta que sean capaces de valorar el punto de vista de otros interlocutores, disminuyéndose la capacidad de generalización de los aprendizajes a situaciones diferentes. -Las alteraciones motivacionales, emocionales y conductuales son el resultado tanto de las modificaciones en el estado biológico del organismo, como consecuencia del proceso de adaptación psicosocial a una nueva situación. Es frecuente que en estos pacientes se manifiesten síntomas como: apatía, introversión e indiferencia hacia los demás y el entorno y, por otro lado, la ausencia de respeto hacia las normas sociales y la aparición de conductas inapropiadas, exhibicionistas, etc. Variables En la exploración neuropsicológica es necesario tener un conocimiento general de los factores que condicionan o influyen en la evaluación de las funciones mentales superiores que permiten delimitar,comprender,interpretar y controlar mejor los hallazgos exploratorios (Peña, Hernández y Jarne, 1997). Algunos autores (Benedet,1986) consideran una serie de variables que es preciso controlar cuidadosamente en toda investigación neuropsicológica:
— Edad: Es bien sabido que las consecuencias de una lesión cerebral sobre la conducta pueden ser muy diferentes según la edad del sujeto al contraer la lesión, y según su edad actual.Así,sabemos que los niños más pequeños tienen mayores posibilidades de suplir funciones por plasticidad neuronal que los niños más mayores. Esto es particularmente cierto para el lenguaje y los procesos sensoriales elementales (Hernández, Mulas y Mattos,2004).Por otro lado,está claro que las modalidades de procesamiento de la información cambian con la edad en un mismo individuo.
— Nivel educativo: Teniendo en cuenta que el tipo de habilidades que evaluamos en neuropsicología suelen estar muy influenciadas por el nivel educativo de los sujetos, no podríamos comparar los resultados de grupos no homogeneizados en este factor.
— El género: Aunque no sabe bien como influye esta variable, es conveniente controlarla porque podría muy bien distorsionar los resultados.
— El nivel socioeconómico: Está íntimamente ligado,por lo general al nivel educativo; pero sobre todo esta variable incluye a otra, el nivel ocupacional, cuya influencia en los niveles de deterioro y/o recuperación es bien conocida. Matarazzo (1976) considera que demostrable la influencia de una serie de variables sobre la magnitud y el tipo de efectos que sobre el comportamiento resultan de la lesión cerebral:
— Lateralidad de la lesión (hemisferio derecho o izquierdo).
— Localización regional o lugar de la lesión dentro del hemisferio.
— Agente causal que origina la lesión.
— Edad del paciente al producirse la lesión.
— Intervalo de tiempo entre la lesión y el test.
— Condición del paciente (drogas a las que puede ser adicto), en el momento del examen, a parte de la lesión cerebral. — Lateralidad motórica y hemisferio dominante.
— Condición premórbida del paciente.
— Y, naturalmente gravedad y extensión de la lesión. Peña (1987), por su parte, agrupa las variables que influyen en la evaluación neuropsicológica en: Características del paciente (edad, sexo, dominancia manual, escolaridad y nivel sociocultural, lengua materna, personalidad y biografía y otras condiciones especiales) y características de la lesión (localización, tamaño y etiología).
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:
A). Desarrolle el siguiente cuestionario y remita sus respuestas por correo electrónico a: tareasconsejomxneurociencias@gmail.com
1.- ¿En qué consiste la calificación del Bender?
2.- ¿En qué consiste la Prueba Gestáltica?
3.- ¿En qué consiste la prueba de la percepción visual (DTVP-2) ?
4.- ¿En qué trastornos aplicaría la escala de maduración de Koppitz?
5.- ¿Qué son las funciones cognitivas y qué estructuras cerebrales se encuentran implicadas en ellas?
B). Realice un mapa conceptual en el que establezca los tipos de percepción a considerar durante la evaluación clínica infantil y acompañe su tarea que imágenes que ilustren los conceptos.
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.