NEUROPSICOLOGÍA
GERIÁTRICA
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NEUROPSICOLOGÍA EN ADULTOS MAYORES
INTRODUCCIÓN
El proceso de envejecimiento supone una serie de modificaciones en todos los ámbitos, donde intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. En la vida cotidiana, se esperan cambios en el rendimiento intelectual, la capacidad para relacionarse socialmente, dificultades en la adaptación y en las habilidades para adquirir nuevos aprendizajes.
La memoria es una función mental fundamental para la vida diaria, a través de este proceso accedemos a nuestras experiencias, nos permite adaptarnos a las situaciones presentes y nos guía hacia el futuro ( Sohlberg y Mateer, 1989, en Ostrosky-Solis 2003).
El procees de la memoria es de los más complejos y sensibles al daño cerebral, en donde la transferencia de la memoria sensorial a memoria a corto plazo requiere de atención, la transferencia de memoria a corto plazo a memoria de largo plazo requiere repetición y organización. El olvido de la memoria sensorial es el resultado del desvanecimiento de la imagen, el olvido de la memoria a corto plazo es por desplazamiento la nueva información desplaza a la vieja), y el olvido de la memoria a largo plazo es por interferencia que ocurre entre una pieza de información y otra aprendida previamente o subsecuentemente, o por falta de uso; como lo explica Ostrosky-Solis (1998, 2002, en Ostrosky-Solis 2003).
El Deterioro Cognitivo Leve (DCL), es una alteración de la memoria, superior a la correspondiente a la edad y nivel educativo del paciente, sin afectación de la actividad funcional básica del sujeto (o afectación mínima) y en ausencia de criterios de demencia (Winbland B, Palmer K, Kivipelto M, Jelic V, Fratiglioni L, Wahlund LO, et al. Mild cognitive impairment-beyond controversies, toward a consensus: a report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med 2004; 256:240-6; en Olivera-Pueyo y Pelegrin-Valero, 2015).
En los últimos años, se observa un crecimiento de la población de adultos mayores en la sociedad moderna.
En algunos países de primer mundo, han ido en la búsqueda de formas de conservar y mejorar las habilidades funcionales de las personas al envejecer, así como apoyos para ser independientes en la comunidad y mejorar la calidad de vida.
EPIDEMIOLOGÍA
En la actualidad 1 de cada 3 personas tiene menos de 15 años, y 1 de cada 20 tiene 65 años y más. Para el 2050 se estima que 1 de cada 7 será menor de 12 años, y 1 de cada 4 será adulto mayor.
De acuerdo a la OMS (2015), entre 2015 y 2050 la proporción de la población mundial mayor de 60 años se multiplicara casi al doble. En donde los trastornos neuropsiquiátricos representan el 6,6% de la discapacidad total (AVAD), y más del 20% de los adultos mayores de 60 años de edad, presentan algún trastorno mental o neural; "siendo la demencia y la depresión los padecimientos neuropsiquiátricos más frecuentes". (OMS, 2013; en INEGI 2014) García A. y Gandía L (2002), señalan que el Deterioro Cognitivo Leve es una entidad nosológica definida, cuya prevalencia crecerá proporcionalmente al aumento del envejecimiento de la población. Es frecuente que a los adultos mayores, que presentan algunas dificultades de memoria, les preocupa la posibilidad de sufrir demencia, y es importante establecer un diagnóstico claro y proporcionar seguimiento para intentar retrasar su evolución.
Además, Mejía-Arango, et al. (2007) identificaron que la presencia de deterioro cognoscitivo más la dependencia funcional constituyen dos de los criterios principales para el diagnóstico de demencia. La alta prevalencia del deterioro cognoscitivo en la población mexicana y su relación con enfermedades crónicas frecuentes en la vejez, señala la importancia que tiene la identificación temprana de ambas condiciones en la población adulta mayor. Y, concluyen, que la probabilidad de presentar deterioro cognoscitivo más dependencia funcional, es mayor en mujeres, aumenta con la edad y la baja escolaridad; resultados que coinciden con diversos estudios realizados en Latinoamérica, Estados Unidos y Europa (Mejía-Arango, et al. 2007).
Los trastornos cognoscitivos y del comportamiento constituven una de las consecuencias más discapacitantes. Así, las demencias son una amenaza para la convivencia y estabilidad de la familia (Leng, Woodward, Stokes, Swan, Wareing y Baker, 2003; en Hernández, 2007). Feldman (2006), retoma de varios autores, posturas que consideran que enseñar estrategias a los adultos mayores para enfrentar nuevos problemas impide o aplaza el deterioro. Así como, la capacitación en estrategias para la memoria, no sólo la mantiene, sino también ayuda a mejorarla.
ETIOLOGÍA
La salud de los adultos mayores se ve influida por la biología (factores genéticos y heredados), el medio ambiente (entorno físico, psicosocial y económico), el estilo de vida y el sistema de atención de salud. (Ugalde, 2010) Desde la perspectiva biológica, se puede considerar que:
"El envejecimiento tiene lugar porque las células del cuerpo humano no pueden reemplazarse a sí mismas, y cada año mueren o pierden una pequeña parte de su función. Esto está provocado por los factores intrínsecos y extrínsecos de las células, a niveles ambientales o de organización hormonal"(Ugalde, 2010 p. 12).
Además en el sistema nervioso, se observa una disminución de volumen del cerebro, aproximadamente de 2 ml por año. Esto se genera a partir de los 25 años, y a mayor velocidad a partir de los sesenta, pero la reducción del peso no determina el grado de deterioro. Sin embargo, como parte del envejecimiento normal, "se produce un deterioro selectivo de dendritas, axones y sinapsis, los adultos mayores, no dementes, tienen arboles de dendritas más extensos que adultos más jóvenes, existiendo la plasticidad en el cerebro humano maduro y viejo.
Entre las causas médicas se observan que la hipertensión arterial aumenta DCL no amnésico, la diabetes aumenta el riesgo para la aparición del DCL tipo amnésico, la elevación de niveles séricos de colesterol en los adultos jóvenes se asocia con un aumento del riego de presentación de Enfermedad de Alzheimer y el efecto del tabaco en el DCL tiende a un aumento de riesgo de presentación de EA en fumadores y fumadores pasivos. (Olivera-Pueyo y Pelegrin-Valero, 2015).
En los aspectos psicológicos del envejecimiento nor-mal, encontramos que la personalidad va a estar determinada por los rasgos de la vida adulta, y en ocasiones pueden acentuarse. "Es frecuente un mayor retraimiento por las limitaciones en las actividades laborales y en las relaciones interpersonales, las relaciones se hacen más egocéntricas y la inseguridad conduce a la dependencia". (Ugalde, 2010 p. 14) El modo de expresar la enfermedad o patoplastía, se encuentra influida por la relación dinámica entre biografía, enfermedad y personalidad.
Conforme se envejece, se tiende a una mayor rigidez y menor flexibilidad. Los mecanismos de defensa utilizados con mayor frecuencia, son más rígidos como: la negación, proyección y regresión. En el caso de personas narcisistas se adaptan peor al proceso de envejecimiento, y al perder la relevancia social y poder, toleran menos la frustración. Los anancásticos, quienes se realizan y autovaloran a través del trabajo, pueden sentir un enorme vacío tras la jubilación. Las dependientes e inseguras, pueden acentuar sus rasgos al sentirse frágiles y vulnerables. Sin embargo,"a cualquier edad, se necesita compañía, reconocimiento, afecto, seguridad y aprobación".
PERSONALIDAD Y ENVEJECIMIENTO
PERSONALIDAD
ADAPTACIÓN AL ENVEJECIMIENTO
CONDUCTAS ASUMIDAS
MECANISMOS DE DEFENSA
NARCISISTA
ALTA DIFICULTAD EN LA ADAPTACIÓN Y BAJA TOLERANCIA A FRUSTRACIÓN
PERDER RELEVANCIA SOCIAL Y PODER
ANANCÁSTICOS
DIFICULTAD EN LA ADAPTACIÓN Y BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN
ENORME VACÍO TRAS LA JUBILACIÓN
NEGACIÓN, PROYECCIÓN
Y REGRESIÓN
DEPENDIENTES E INSEGURAS
FRÁGIL Y VULNERABLE
Según Erik Erikson (1982), hay una serie de tareas implícitas en el desarrollo del ser humano, propias de las sucesivas etapas. La etapa adulto tardío (adulto mayor) es un proceso que va desde los sesenta años en adelante. A medida que el adulto completa el ciclo de haber vivido él, y asegurado que viva la generación siguiente, se llega al tema final del ciclo vital: la integridad reposa en la aceptación de la sucesión de las generaciones y de la finitud de la vida natural. La fase final implica el desarrollo de una sabiduría y de una filosofía trascendente de la vida. Por el contrario, si no se adquiere esta noción de integridad, la desesperación y el temor a la muerte se presentarán como resultado de una vida irrealizada.
La tensión entre los aspectos de integridad y desespe-ración, como parte de la crisis del desarrollo ayuda a la persona a avanzar hacia un entendimiento integral.
Para mantener la integridad, Berger (2009) concluye que los adultos mayores están orgullosos de estar alerta, ser independientes y respetados, ya que la integridad comienza a forjarse mucho antes de la vejez.
A través de la vida, cada experiencia, requiere de una revaluación de la identidad. (Cross & Markus, 1991; Kroeger, 2007; van der Meulen, 2001; Zucker y Cols, 2002; en Berger, 2009) v es en la veiez, donde se pone a prueba la identidad, por los cambios de apariencia, salud y empleo.
La teoría del sí mismo, que se origina en la quinta etapa de Erikson llamada "Identidad frente a confusión de rol, explica por qué durante la adultez tardía, se suele dar a algunos objetos y lugares un valor mayor y diferente a lo que fueron antes: como una manera de aferrarse a la identidad. La acumulación de cosas puede tornarse compulsiva, pero es una forma de no perderse a sí mismo.
Así algunos pueden asimilar o reinterpretar las nuevas experiencias como parte del mismo patrón anterior, otros llegan a elegir la acomodación, es decir abandonar la identidad vieja de frente a nuevos contextos.
Es en la asimilación donde la identidad permanece sin cambios y las nuevas experiencias se incorporan o asimilan en estructuras previas. La persona distorsiona la realidad para negar lo nuevo, dando un valor como que la vida pasada fue mejor. La asimilación resguarda el auto concepto de la discriminación por la edad (Sneed & Whithbourne, 2005; en Berger,2009). La asimilación puede ser parte del rechazo, y conducir a una posición rígida.
En cambio la acomodación, es peor para la autoestima, donde la persona se adapta al cambio abandonando su identidad, en la premura de quererse ajustar dema-siado, se aceptan estereotipos de discriminación por la edad, produciendo depresión y deterioro de la salud, mismas que pueden acelerar la mortalidad. Así la integridad es imposible.
Las características y tareas de cada una de las etapas descritas por Erickson constituyen fases en constante movimiento, un individuo siempre está en el proceso de desarrollar su personalidad.
Con relación a la visión neuropsicológica del envejecimiento, de acuerdo a Ostrosky-Solís F y Lozano A. (2003), existen cambios en las neuronas del cerebro, en la eficiencia de los neurotransmisores (acetilcolina) lo que afecta las transmisiones de la información entre las neuronas, presentando deficiencias de atención por alteraciones en los lóbulos frontales.
Otras causas del deterioro de las neuronas son el uso de fármacos, enfermedades crónicas (corazón), depresión, alcoholismo, sedentarismo, presión alta, falta de estimulación, falta de deseo para aprender, desnutrición, exceso de grasa (Ostrosky-Solis y Gutierrez-Vivo 2002, en Ostrosky-Solís F y Lozano A. 2003). Estas autoras, agregan que estos factores pueden afectar el proceso de la memoria en cualquier edad, pero el impacto de estos puede aumentar a medida que envejecemos y presentar más de uno de estos factores al mismo tiempo (Ostrosky, Ardila y Jaime, 1998, Gómez, Ostrosky-Solis y Prospero, 2003, en Ostrosky-Solís F y Lozano A. 2003).
Así señalan, que los problemas de memoria se deben a cambios en:
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Atención dividida (prestar atención a dos cosas a la vez)
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Aprender nueva información (se requiere más esfuerzo para aprender)
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Recuperar información (acceso a información almacenada en la memoria a largo plazo)
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Evocar (se requiere de más tiempo para recuperar la información de la memoria de largo plazo)
Por otra parte, socialmente se contempla el proceso de enveiecimiento como una etapa de deficiencias y decline total, donde las enfermedades y complicaciones degenerativas se esperan como parte de esta etapa.
Además, muchos adultos mayores se ven privados de vivir independientemente, por presentar dificultades para la movilidad, dolor crónico, fragilidad, problemas mentales y físicos, experiencias de pérdidas, descenso del nivel socioeconómico por la jubilación o discapa-cidad. Factores que la OMS (2015), determina como aquellos que pueden ocasionar aislamiento, perdida de la independencia, soledad y angustia.
Otro aspecto, que contempla la OMS, es el grado de vulnerabilidad al maltrato, el abandono que ocasiona pérdidas de dignidad y respeto, siendo que 1 de cada 10 personas mayores sufre de maltrato.
La demencia es un síndrome que mengua la memoria y la capacidad para pensar, trastornos del comportamiento e incapacidad para realizar las actividades de la vida cotidiana, y no es parte normal de la vejez. Y los adultos mayores con depresión tienen un desempeño deficiente, aumentando la percepción de mala salud (OMS, 2015).
Se concluye que la salud metal de los adultos mayores se puede mejorar mediante la promoción de hábitos activos y saludables. Así como intervenciones psicosociales y farmacológicas, para el reconocimiento y tratamiento oportuno de los trastornos mentales.
En Olivera-Pueyo y Pelegrin-Valero (2015), se establecen como factores asociados con una disminución en el riesgo de demencia, los siguientes aspectos: el seguimiento de la dieta con antioxidantes de frutas y verduras, el consumo de ácidos grasos omega-3 del pescado azul y el neuroprotector del aceite de oliva.
EVALUACIÓN
La evaluación psicogeriátrica integral, está compuesta por la historia psiquiátrica general, además del motivo de consulta del paciente y su cuidador o familiar, estado físico, valoración neuropsiquiátrica y neuropsicológica, de laboratorio y gabinete.
Es importante el examen mental completo, en donde valorar las funciones mentales superiores durante la entrevista no es suficiente para determinar o no, deterioro cognitivo. También es altamente significativo el humor, debido a que este influye determinantemente en el rendimiento cognitivo y si el paciente presenta o no, quejas subjetivas de memoria.
La evaluación de la memoria involucra varios procesos: atención, registro de información, fijación, evocación y reconocimiento. Los pacientes con fallas mnésicas pueden tener dificultades en atender varias cosas a la vez o de organizar información de diferente tipo, así como tareas que requieren rapidez, memoria a largo plazo, conocimientos generales y semántica en donde la edad influye. Para explorar la memoria y discernir alteraciones en ella o manifestación o proceso de demencia, es decisivo tomar medidas objetivas para saber y conocer el funcionamiento real del paciente, así como su funcionalidad en la vida cotidiana y conocer hasta donde las afecciones del afecto puede repercutir en el funcionamiento cognitivo. Salazar-Villanea (2012). Salazar-Villanea (2012) señala que la División 40 de la American Psychological Association (APA, 2001), dispuso en el 2001 que la práctica neuropsicológica consiste en realizar valoraciones integrales de las destrezas humanas para perfilar el patrón de rendimiento de una persona en particular (áreas fuertes y débiles) para aportar la atención y el cuidado de la salud física y mental tras un diagnóstico, preciso y temprano, que orienta planificación del tratamiento según las necesidades específicas.
Esta misma autora, menciona que la literatura cientifica neuropsicológica ha reenfocado su interés en las implicaciones psicosociales de los déficits neuropsicoloficos, donde los cursos tan diversos de la evolución del deterioro no se explican solamente por el daño neurológico, sino por la influencia de factores de vida, ambientales y personales. Por lo tanto, la intervención trasciende la dimensión de evaluación y apoyo en el diagnóstico diferencial.
Concluye que es necesario posibilitar entrenamientos para afrontar las demandas funcionales, familiares, laborales, académicas y sociales con las habilidades preservadas y la mejor recuperación posible de su nivel de rendimiento previo. Por lo que se promueve valoraciones y planes de tratamiento individuales.
Existen instrumentos para evaluar la memoria, como el Minimental de Folstein el cual, ante sujetos de baja escolaridad los castiga de más. Otro conocido es el Barcelona, el cual es de mucha utilidad cuando se tiene tiempo y la demanda es poca, ya que si bien es un instrumento extenso también brinda una orientación bien detallada de las áreas cognitivas.
Por otro lado, se cuenta con la Batería Neuropsicológica Breve en Español "NEUROPSI" (Ostrosky-Solís F., Ardila A., Rosselli M., s/f) y el Inventario de Actividades de la Vida Diaria del Adulto Mayor "INACVIDIAM", (Acosta, 2011).
Por otra parte, el INACVIDIAM nos proporciona la frecuencia, grado de satisfacción y de dificultad ante actividades básicas, instrumentales y avanzadas. En donde nos indica que el valor o/26 constituye alta difi-cultad, baja frecuencia y baja satisfacción en actividades básicas, instrumentales y avanzadas; mientras que una puntuación de 26/26 significa un funcionamiento adecuado en estas actividades.
Ambos instrumentos, ofrecen un punto de partida para el proceso de rehabilitación, considerando la fun cionalidad y áreas libres de déficit, para la adaptación de actividades.
TRATAMIENTO
Los autores Olivera-Pueyo y Pelegrin-Valero (2015) señalan que los objetivos principales del tratamiento del DCL son: 1) la mejoría de los síntomas relativonto pérdida de memoria, 2) la posible prevención o s a raso en la aparición de sindrome de demencia y 37e tratamiento de los primeros síntomas de la demencia considerando al DCL como síntoma de presentación de la demencia).
Establecen como posibilidades de tratamiento farmacológico para el DCL: Neuroprotectores (CDP-colina) para pacientes con enfermedad vascular cerebral, Tosfatidilserina (en combinación con omega-3 y Ginkgo biloba), Ginko biloba (mejora la función vascular) y Acidos grasos omega-3. Además de tratamiento combinado de Memantina con Galantamina y con Piracetam. (Oli vera-Pueyo & Pelegrin-Valero2015)
Estos autores, consideran como una alternativa de suplemento nutricional, la Fosfatidilserina, derivada de 1, sova, cuando se ingiere una dosis de 100-200 mg, tres veces al día. Se ha comprobado mejorías significativas en el aprendizaje, el recuerdo y la fluencia verbal, aprendizaje visual, la atención, la comunicación, la iniciativa y la socialización ( Villardita C, Grioli S, Salmeri G, Nicoletti F, Pennisi G., 1987, Palmieri G, Palmieri R., Insoli MR, Lombardi G., Sottini C., Tavolato B., et al, 1987; en Olivera-Pueyo y Pelegrin-Valero 2015).
Respecto a los ácidos grasos omega-3 podrían disminuir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, por la capacidad de modificar los factores de riesgo. Estos ácidos se encuentran en los pescados azules (caballa y arenque), aceites derivados de estos pescados y algunas algas marinas.
Los ácidos grasos omega 3 (DHA, EPA), la fosfatidil-seina y el G. Biloba pueden favorecer de manera moderada, la actividad cerebral a través de sus diferentes acciones. Y en su uso combinado se recomienda para el tratamiento y prevención del DCI, observando mejores resultados en diferentes componentes de la memoria reciente, función verbal y atención.
Ostrosky-Solis y Lozano (2003), refieren que los alimentos ricos en antioxidantes y que mejoran el flujo de oxígeno al cerebro, deben consumirse 4 porciones de frutas, 5-6 porciones de vegetales, 600 mg de vitamina C, 400 IU de vitamina E. aguacate, nueces, frutas y vegetales frescos. Además de dormir lo suficiente para evitar el cansancio y somníferos, y establecer rutinas de ejercicio físico, mejoran la concentración y memoria
Olivera-Pueyo & Pelegrin-Valero (2015) señalan como tratamientos no farmacológicos las medidas dirigidas a modificar el estilo de vida que incluyen: la estimulación cognitiva, el ejercicio físico, la dieta medite-rránea, el control de factores de riesgo vascular, la práctica de aficiones y mantener relaciones sociales.
Desde esta perspectiva, hay varios autores que consideran que la estimulación cognitiva puede enlentecer la progresión del deterioro cognitivo en personas mayores. (Martin M., Clare L., Altegassen A. M., Cameron MH., Zehnder F. Cognition-based intervencions for healthy older people and people with mild cognitive impair-ment. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD006220; en Olivera-Pueyo y Pelegrin-Valero, 2015).
Vargas (2015 p. 4) menciona que "Los propósitos de la estimulación cognitiva son el mantener la independencia de la persona, retardar la aparición de síntomas, enlentecer el proceso de enfermedad, tener una vida activa, adaptarse al entorno, socializar, promover el auto-cuidado y preocupación por sus semejantes.
Jara (2007), establece que son necesarias las intervenciones para la adaptación del adulto mayor a los cambios ambientales, para adquirir estrategias compensatorias y le ayuden a mantener su competencia social. "Las personas mayores tienen un riesgo elevado de padecer alguna enfermedad que repercuta en el estado de su cognición y este riesgo aumenta cuando las condiciones ambientales son poco estimulantes." (Pascua, Barlés, Laborda y Loren 1998, en Jara 2007 p. 4)
Berjano (2002, en Jara 2007), considera que las acciones dirigidas a preservar la salud en el adulto mavor deben estar encaminadas al mantenimiento de la autonomía personal, no sólo para prevención y rehabilitación, sino también el cambio de actitudes ante la percepción de la salud y las formas de conservarla.
Lopez, Lopez y Ariño (2002, en Jara 2007 p. 19) menciona que "La estimulación y el entrenamiento de habilidades cognitivas pueden mejorar el estado de ánimo y prolongar el periodo de autonomía del paciente, consiguiendo un aumento de su autoestima y asertividad". Aumenta la flexibilidad de los esquemas mentales y mejoran ciertas áreas cognitivas asociadas a la eiecución de las actividades de la vida diaria y actividades instrumentales.
Wilson (1997) amplia el concepto al de rehabilitación cognitiva, y lo define como toda estrategia o técnica de intervención que se proponga posibilitar a los pacientes y a sus familiares a vivir, manejar, reducir o sobrellevar las alteraciones presentes. Es decir, tareas que tienen como objetivo estimular y mantener las capacidades mentales del paciente, incidiendo en forma global sobre las funciones cognoscitivas e intervenir en funciones mentales preservadas o no, con la finalidad de mantener y mitigar la progresión del déficit. Los ejercicios proporcionados al paciente, tendrán que ser adaptados al grado de deterioro, teniendo en cuenta el nivel de cada una de las funciones cognitivas, con sucesivos controles (Peña- Casanova, 1999).
Hoy en día, es común, que los pacientes con diagnósticos de deterioro cognitivo leve hasta demencia leve, puedan acceder a tratamiento farmacológico y terapia ocupacional. Sin embargo, esta última, no impacta sobre las áreas funcionales y cognitivas. La rehabilitación cognitiva ha demostrado ser eficaz en los trastornos asociados al envejecimiento y enfermedades degenerativas como las demencias.
La rehabilitación cognitiva, es una intervención proporcionada después de una evaluación y diagnóstico neuropsicológico precisos. Debe ser continua, sistematizada, reforzadora y estimuladora para el paciente, evitando rutinas; en busca de potenciar positivamente sobre las actividades cotidianas, adecuadas a las capacidades y déficits cognitivos.
Goldman y Plum (2000, en Hernández, 2007), consideran que la neuroplasticidad está presente en los adultos mayores, aún en procesos degenerativos en sus fases iniciales y moderadas.
Las habilidades cognoscitivas, se pueden mantener mediante la estimulación intelectual y un entorno adecuado (Willis y Nesselroade, 1990; Coffey et al., 1999; Verhaeghen, Marcoen y Goossens, 1992;, West, 1995; Bosma et al., 2002; Bosma, van Boxter, Ponds, Houx y Jolles, 2003). En este sentido, "es mucho lo que se puede hacer para facilitar la vida de los adultos mayores y sus familiares" (Mace y Rabins, 1988; Mittelman, Ferris, Steinberg, Shulman, Mackell y Ambinder, 1993; Zanetti, Binetti, Magni, Rozzini, Biachetti y Trabucchi, 1997; Pe-ña-Casanova, 1999ª; Bondi y Kaszniak, 2001; Patterson,
2004; Drake, 2006; en Hernández, 2007).
Para concluir, Salazar-Villanea (2012) señala que el desarrollo de la estimulación y la rehabilitación neu-ropsicológica como proceso terapéutico, basado en evi-dencias, " tiene como objetivo sostener, incrementar o mejorar la capacidad y las habilidades cognitivas, emocionales y conductuales del individuo para permitir un meior ajuste a su entorno y un funcionamiento más adecuado y personalmente satisfactorio en su vida cotidiana'. (Chelune, 2010; Ginarte-Arias, 2002; Lopez-Luen-g0, 2001; Rourke, 2008; Solhlberg y Mateer, 2001, Wil-son, 2002; en Salazar-Villanea, 2012 p. 126).
PROGRAMA DE REHABILITACION Y ESTIMULACIÓN COGNITIVA
Objetivos:
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Favorecer el desarrollo y mantenimiento de funciones cognitivas
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Mejorar la calidad de vida
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Promover estilos de vida independiente y autónoma
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Promover el concepto de envejecimiento activo
Sesiones individuales
La finalidad de las sesiones individuales es crear en los pacientes conciencia de enfermedad, apego terapéutico, autoconfianza, mejorar la atención y orientación.
En las sesiones individuales, es indispensable establecer un encuadre o contrato terapéutico, en donde se estipulen claramente los obietivos de la rehabilitación, la forma de trabajo (individual o grupal), el tiempo destinado para las sesiones, la periodicidad y número de sesiones totales, la necesidad de que se presente con frecuencia y que en lo posible repita o lleve a la práctica ejercicios y estrategias proporcionadas.
El programa de actividades individuales se basa en la valoración previa. Se inicia con áreas mantenidas o de menor deterioro, para promover el apego terapéutico.
Las primeras tareas y actividades se sugieren sean con la menor complejidad posible, donde el paciente se sienta cómodo, que pueda responder adecuadamente a lo solicitado. Pueden utilizarse juegos de mesa que el paciente conozca, donde se pueden observar la tolerancia a la frustración, conocimiento y recuerdo del objetivo y reglas, espera de turno, etc. Si las expectativas de respuestas no alcanzan para que el paciente responda a lo que se le pide, el programa debe ser lo suficientemente flexible, para bajar o subir el nivel de compleiidad de la tarea ofrecida.
Es conveniente tomar en cuenta los intereses y situaciones socio culturales del paciente, para mantener al menos un nivel mínimo de motivación. Además del análisis de cómo se siente, ayudarlo a mantener una actitud más abierta y positiva de sí mismo, mostrarle estrategias para observar activamente, pensar y encontrar significados, prestar atención a lo que se piensa sobre lo recordado.
El acompañamiento del familiar o cuidador primario, es una buena herramienta, siempre y cuando exista confianza y comprensión por parte de quien lo acompaña.
En caso contrario, el paciente puede asistir solo. Es oportuno observar hábitos de comunicación entre el paciente y su familiar. Así como actitudes que facilitan o no la independencia y autonomía, y en lo posible señalarlos.
En la mayoría de ocasiones, el paciente es acompañado por otro adulto mayor el cual puede integrarse a las actividades, sin dejar de centrarse en el cliente principal. De ser necesario, pues valorar en otro momento la solicitud del acompañante como posible paciente.
En algunos pacientes, en proceso de negación o escasa conciencia de enfermedad, se pueden tornar desafiantes ante tareas que consideran de bajo nivel o degra-dantes. Ante estas situaciones, es necesario enfréntarlos con la realidad y mostrar las dificultades cotidianas que pueden generar los déficits.
Cuando el paciente se ha presentado con regularidad a las sesiones individuales, digamos durante 6 meses y las características de personalidad lo permiten, está listo para las sesiones grupales. En caso contrario, se puede mantener en sesiones individuales.
NOSOLOGÍA Y SISTEMAS DE DIAGNÓSTICO
IDEAS CLAVE
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En el momento actual no se dispone de una nosología y una nosotaxia comprensivas de la psicopatología ge-riátrica, debido fundamentalmente a la falta de diferenciación entre lo normal y lo psicopatológico en población anciana y a la falta de estudios clínicos y epidemiológicos, entre otros factores.
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El uso obligado por los condicionamientos clínicos de las clasificaciones imperantes a nivel internacional la CIE-10 y el DSM-5- no supone que se reconozcan esos sistemas como adecuados o validados para la
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población anciana.
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El reto más importante en este campo consiste en proseguir con el trabajo minucioso, desde la clínica hasta la epidemiología poblacional, y así poder caracterizar un enfoque obietivo de los diversos trastornos mentales que afecten al adulto mayor y al anciano, teniendo en cuenta las nuevas formas de psicopatología que propicia la evolución social que estamos viviendo.
INTRODUCCIÓN
Abordar el tema de la nosología aplicada a los trastornos mentales del adulto mayor (54-65 años) y del anciano (> 65 años) plantea un trabajo de revisión, análisis y crítica sobre los elementos y fundamentos que la constituyen. Posiblemente, el principio sería establecer si utilizamos una metodología completamente descriptiva y taxonómica o, por el contrario, si partimos de criterios de comprensión e interpretación psicopatológicos propios de este grupo poblacional.
Los intentos de una nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica, en su mayoría, presentan una serie de dificultades que crean confusión e inducen diagnósticos posiblemente alejados del cuadro psicopatológico. Esto obedece a una serie de circunstancias como son las siguientes: 1) la aplicación de dichas nosologías ha seguido la línea de la descripción, casi numeración, de una serie de síntomas y signos relacionados con alteraciones mentales, sin crítica de los mismos; 2) no hay suficientes estudios que respalden dicha nosología en adultos mayores y ancianos; 3) la práctica se ha limitado al uso y la extrapolación de criterios para poblaciones más jóvenes, desconociendo la psicopatología propia de grupos poblacionales de mayor edad; 4) la falta de precisión de los niveles de cambios en el funcionamiento mental (no necesariamente psicopatológicos) propios de un proceso de envejecimiento, los cuales son confundidos con trastornos mentales; 5) la ausencia de una definición clara de lo que entendemos por trastorno mental aplicado a grupos poblacionales mayores y su relación con enfermedades orgánicas que afectan el estado psicoemocional; 6) el desconocimiento o la no inclusión de factores socioculturales que intervienen en los procesos de envejecimiento y en el desarrollo de manifestaciones psicopatológicas, y 7) los intentos de una clasificación comprensiva e interpretativa están en desarrollo, con discusiones y dificultades por los marcos teóricos de los enfoques psicopatológicos, de epidemiología clínica y de las metodologías que se deben utilizar.
Estos siete factores ocasionan que en este momento no tengamos elaborada una nosología comprensiva de la psicopatología geriátrica, y tampoco podemos caer en la validación y uso de las dos clasificaciones imperantes a nivel internacional: la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la American Psychiatric Association (APA). El reto es seguir con el trabajo minucioso, desde la clínica hasta la epidemiología poblacional, y así poder caracterizar un enfoque de los diversos trastornos mentales que afectan al adulto mayor y al anciano.
Punto de partida
En este apartado podríamos proponer dos puntos de partida, sabedores de que este aspecto es básico para el desarrollo de conceptos nosológicos. El primero está relacionado con la observación clínica de las manifestaciones psicopatológicas que configuran un posible trastorno o enfermedad mental, y las circunstancias que lo rodean. Es fundamental la crítica juiciosa de cada una de estas manifestaciones, basada en definiciones conceptuales claras de cada una de ellas y no en un cúmulo de expresiones. Un ejemplo es la confusión de términos como tristeza, depresión y melancolía; mientras que la tristeza puede ser una alteración del ánimo circunstancial y de poca duración, sin mayores perturbaciones en la funcionalidad de la persona, la depresión y la melancolía constituyen trastornos o enfermedades precisos del ánimo en los cuales se compromete la existencia y la funcionalidad de la persona consigo misma y con su entorno.
Lo anterior nos lleva a una preocupación fundamental desde la epidemiología y en la constitución de un marco científico para la clasificación: la validez del dato. Es evidente que, para validar un dato clínico como tal, debemos esclarecer el concepto mismo del síntoma o signo psicopatológico aplicados al adulto mayor y al anciano, y la crítica que el observador hace de ellos.
La calidad del dato puede verse afectada por las diversas consideraciones fisiopatológicas, semiológicas, neurobiológicas, epidemiológicas y culturales desde las cuales se aborde el estudio.
Las clasificaciones internacionales más usadas, ya mencionadas, dejan serias dudas sobre la validez de los datos que utilizan en sus criterios, a pesar de su pretensión de ser de aplicación universal. Ilustremos con un ejemplo el problema de la validez del dato:
En el DSM-5, al referirse a los problemas de interés/activación sexual en la mujer (303.72), se lleva a cabo la enumeración de una serie de circunstancias, como la ausencia o reducción del interés por el acto sexual o por la fantasía erótica, entre otros.
Un lector desprevenido y poco crítico puede dar como ciertos estos dos criterios, haciendo caso omiso de la causalidad de estos hechos, que pueden no depender de la persona, especialmente en la mujer anciana, en quien se dan circunstancias de pareja (o ausencia de ella) o sociales que le reprimen cualquier manifestación sexual o no le despiertan interés sexual, lo cual es diferente a la ausencia por motivos psicopatológicos. En el mundo ageista en el que vivimos, es frecuente la represión de lo sexual en el anciano y, por lo tanto, la reducción de su interés puede estar motivada más por factores como la vergüenza, el señalamiento y la burla que por un trastorno propio de su sexualidad.
Para que un dato pueda ser utilizado en un manual de clasificación en psiquiatría geriátrica, este debe recurrir a elementos teóricos conceptuales propios y no extrapolados, que parten de la observación clínica y cultural de los hechos que consideremos como objeto de estudio psicopatológico en el anciano, diferentes a las alteraciones psicoemocionales que acompañan al proceso de envejecimiento y que no alteran la funcionalidad. Reunir una serie de síntomas en una clasificación sin realizar una crítica que la valide puede inducir un diagnóstico incorrecto, alejado de la realidad y de las circunstancias de las manifestaciones psi-quicas y emocionales del anciano.
El segundo punto de partida para el intento de establecer una nosología psiquiátrica geriátrica es el enfoque psicopatológico.
¿Cuál es la mirada dentro de la amplia gama que el panorama actual nos presenta? Es obligatorio responder a esta pregunta de forma coherente, sin apasionamientos, con una sustentación clínica-epidemiológica, e incluso filosófica (desde la existencia), y así no sucumbir en terrenos que nos impidan visualizar el trastorno mental o hacer la diferenciación de él.
Sabemos que en el proceso de envejecimiento se conjugan factores biológicos, psicoemocionales, sociales y culturales. Igualmente, debemos entender que la psiquiatría geriátrica se alimenta de dichos factores para su corpus de estudio, y, por lo tanto, omitir uno de ellos implicaría una visión parcializada, dejando dudas sobre el propósito y la utilidad, como ocurre con el DSM-5 de la APA.
Conjugar el modelo de las ciencias naturales empíricas y el modelo de las ciencias sociales humanísticas en el estudio de la psicopatología del adulto mayor y el anciano es imperativo en cualquier intento de establecer una nosología psiquiátrica geriátrica. Cualquier trastorno mental geriátrico debe enfocarse desde la multicausalidad y la posible pluripatología que afecta a la persona. Las diversas condiciones médicas orgánicas que afectan al cerebro pueden determinar manifestaciones mentales patológicas que alteran el funcionamiento del anciano. Y, al contrario, hay fenómenos mentales que, sin noxas orgánicas, ameritan una visión desde la perspectiva psicopatológica. Ligados a estas dos circunstancias, los fenómenos sociales y culturales deben ser contemplados.
De lo anterior podemos deducir que la heterogeneidad y la hibridación sintomática mental se erigen como bases para la formulación de cualquier propuesta nosológica en psiquiatría geriátrica. Ello implicará trabajar en una nueva semántica psiquiátrica que conduzca a un nivel más alto de comprensión del padecimiento de un sujeto que envejece o envejecido.
Nosología basada en la evidencia o en la experiencia
Formalizar una nosología psiquiátrica geriátrica nos lleva a discurrir también en dos enfoques que se han ido alternando a través de la historia: cuando se considera que el fenómeno mental se origina de la patología cerebral o, por el contrario, que esta no es su requisito forzoso. Como se ha comentado anteriormente, muchos de los síntomas y signos mentales han pasado sin crítica por los actuales manuales clasificatorios, ya que su fundamento está lejos de la comprensión y la interpretación: simplemente dicen o describen. Cuando administramos dichos criterios para tratar de entender la psicopatología del anciano, posiblemente estemos realizando un acto contrario de lo que pretendemos y alejándonos del objeto de estudio.
La nosología basada en la evidencia es muy pobre cuando se aplica al fenómeno mental geriátrico, ya que su sustento epidemiológico clínico y cultural no se ha desarrollado lo suficiente como para pretender crear un corpus. Los diversos estudios epidemiológicos existentes se refieren a poblaciones específicas (consulta externa, hospitalizados, internos en hogares de ancia-nos), generalmente de prevalencia -no de incidencia, y con factores culturales heterogéneos que no se pueden universali-zar. Sabemos aue la medicina basada en la evidencia aplicada a la nosología parte de un modelo teórico, reduccionista, que induce propuestas de diagnósticos y manejos terapéuticos discutibles por su ausencia de conceptualización, comprensión e interpretación de los hechos que pueden constituirse como objeto de estudio psicopatológico en las diversas poblaciones geriátricas donde se trabaja.
¿De qué evidencia se habla en nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica? Partimos de que el envejecimiento es un fenómeno heterogéneo, un proceso complejo, asincrónico, diverso y gradual en el tiempo, con diferencias en el propio individuo, de unos indivi duos a otros, de una generación a otra y de una población a otra, y en el que se producen una serie de modificaciones, que en la mayoría de los casos se trata de una disminución de las capacidades funcionales físicas y algunas mentales (no siempre) que alteran sus respuestas adaptativas a estímulos o noxas internas o externas. Ateniéndonos a esta conceptualización del envejecimiento, lo que se plantea es la dificultad de establecer una evidencia que nos permita la clasificación de la psicopatología geriátrica, ya que el reduccionismo inherente a ella nos desviaría del propósito de entender el fenómeno mental.
El otro camino, el de la experiencia pura como tal, basada en la simple observación clínica, o de la autoridad de ella, tampoco parece prometer un buen sustento para una nosología psiquiátrica geriátrica. Las experiencias caen la mayoría de las veces en la subjetividad del observador clínico, y aunque este cuente con una metodología para sistematizar su mirada, siempre será eso:
una mirada que difícilmente podrá extrapolar de su núcleo poblacional de estudio. Conjugar diversas observaciones clínicas basadas en las experiencias de observadores expertos y en diferentes culturas implicaría desarrollos muy sofisticados de análisis clínicos Y epidemiológicos que permitan puntos de acuerdo generales; pero, a la vez, entrarían en juego otros factores como intereses personales, compromisos interinstitucionales, políticas de Gobiernos, presiones comerciales y ausencia de voz de representantes de regiones sin el desarrollo paralelo de los observadores expertos, lo cual limita la experiencia a la de aquellos asentados en núcleos de poder social, asistencial, tecnológico, académico y económico.
Otros elementos indispensables para una nosología psiquiátrica de la población geriátrica son los factores sociales y culturales que intervienen en la psicopatología. El último tercio del siglo XX y lo recorrido del siglo XXI, caracterizado por el arrebato de lo tecnológico y el consumismo del mundo de la imagen y del sonido, han cambiado los puntos de referencia para entender el fenómeno mental, incluido el de los ancianos. Hoy se les exige mayores capacidades adaptativas para integrarse a una sociedad más tecnológica, urbanizada, con enormes demandas para su supervivencia, en donde el aislamiento y el abandono son cada día más frecuentes, y la estigmatización del envejecimiento permea todas las áreas sociales, incluidas la medicina y la psiquiatría. Además, los movimientos sociales que el mundo contemporáneo está experimentando, con grandes desplazamientos poblacionales y de inmigrantes, como ocurre en Europa y en países de grandes conflictos bélicos, plantean la necesidad de una mirada diferente hacia el sufrimiento psíquico y emocional de las poblaciones adultas y de ancianos. Toda clasificación que intente describir la psicopatología geriátrica no debe ser ajena a estos fenómenos sociales.
¿Una nueva perspectiva psicopatológica para una nueva propuesta nosológica en neuropsicología geriátrica?
Afrontar esta pregunta requiere otras previas. Por ejemplo: jes necesaria una clasificación en psiquiatría geriátrica? ¿Cuál es su propósito y su utilidad? ¿Una clasificación da per se estatus científico a su objeto?
Como se ha comentado anteriormente, realizar una nosología en el campo de la psiquiatría y neuropsicología geriátrica requiere conjugar diversos constituyentes provenientes de la biología (genética, biología molecular, todas las neurociencias, etc.), de las ciencias sociales (cultura, etnicidad, sociología, antropología, filosofía, etc.), de la epidemiología clínica y social, y de las noxas orgánicas que afectan al cerebro y a los estados psicoemocionales, todo ello en el marco de una cultura contemporánea en la que se han transformado los valores y el sentido de la existencia, planteando nuevos esquemas de envejecimiento y, por consiguiente, distintas miradas a lo psicopatológico geriátrico.
Un ejemplo: ¿cómo abordar los trastornos dismórficos en el anciano en una cultura antienvejecimiento promovida por el mundo de la imagen y del comercio, incluso por la cirugía plástica y la medicina estética? Con frecuencia vemos a personas mayores de 65 años con comportamientos que, en la cultura tradicional, podrían ser catalogados de extraños o de objeto de estudio psiquiátrico; sin embargo, es posible que debamos atender estos casos desde otras perspectivas culturales en el marco de un mundo posmoderno, y que aquello que podría ser considerado psicopatológico ahora pueda cuestionarse y deba redefinirse.
En este orden de ideas, diseñar un modelo nosológico propio en psiquiatría y neuropsicología geriátrica implica que revisemos dos concepciones que históricamente se han relevado: asumir únicamente enunciados del campo observacional con fin operativo nos puede llevar al mecanicismo y al reduccionismo médicos, alejados de la realidad sufriente del anciano; por el contrario, ocuparnos del campo conceptual, en el que predominan los elementos teóricos -muchos de ellos provenientes de las ciencias sociales, incluida la filosofía del envejecimiento, nos conduce a un alejamiento de la clínica mental. Se hace, entonces, imperativa una hermenéutica renovada con una semántica joven, no solo del envejecimiento, sino de la misma psicopatología.
El propósito y la utilidad de una nosología en psiquiatría y neuropsicología geriátrica deben orientarse a la caracterización de aquello propio del envejecimiento que lo diferencie de la psicopatología que en ocasiones lo acompaña; pero esta, en gran parte, exige ser puntualizada en el marco de los movimientos culturales y sociales de la era contemporánea.
Enlazar el modelo médico empirista que parte de la observación clínica con el modelo de las ciencias sociales que teorizan es la tarea que deberíamos realizar para construir un corpus de estudio de la psicopatología geriátrica. El desenlace esperado es la comprensión analítica clínica y social- que nos permita acercarnos al sufrimiento psicoemocional del adulto mayor y del anciano y, a la vez, brindarnos herramientas metodológicas para dicho estudio. Tal vez de esta forma asumiríamos un verdadero estatus científico, del cual carecemos en este momento.
Elementos básicos para un modelo nosológico actual en psiquiatría geriátrica
Si partimos de que debemos construir una hermenéutica y su respectiva semántica para soportar el examen del envejecimiento y de su psicopatología, conviene utilizar una serie de referentes.
Aspectos geopolíticos de la era contemporánea
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El envejecimiento es heterogéneo y no podemos instalar criterios de poder de una sociedad sobre otras ni ignorar grupos poblacionales minoritarios o al margen de los países desarrollados e industrializados. Se perdería la intención de una nosología aplicada y útil en todas las regiones.
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Es imposible no considerar los impactos psíquicos y emocionales en poblaciones de ancianos víctimas de los conflictos bélicos, sociales y económicos en que viven diferentes regiones del mundo, que traen como consecuencia el desplazamiento y la inmigración. El abandono de su nicho ecológico tradicional que los arranca de su cultura y los obliga a una diáspora en terrenos que les son extraños, con relaciones sociales que les exigen nuevos modelos de interacción, en condiciones inferiores de vida, en muchas ocasiones agredidos y rechazados, temerosos y desesperanzados-obliga a una mirada distinta de la presentación de elementos psicopatológicos, de su diagnóstico y de las conductas terapéuticas.
Aspectos socioculturales
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La nosología se debe acercar a las diversas culturas con miradas antropológicas que nos permitan la comprensión del proceso de envejecimiento de cada una de ellas y, a su vez, qué consideran trastorno mental. La urbanización moderna, la influencia de la informática y de los medios de co-municación, el aceleramiento de los intercambios comerciales y sociales, el consumismo, la cultura de la imagen y del sonido, y el cambio de valores son elementos que están influyendo en novedosos estados posiblemente psicopato-lógicos. Un ejemplo, en líderes mayores de 55 años, es la concepción que debemos tener para la comprensión de la corrupción en política, un mal muy acentuado en todo el mundo occidental, en donde el corrupto se ufana de serlo y grupos poblaciones se identifican con él y hasta lo llevan a un pedestal de héroe y de modelo. Podemos plantearnos de nuevo una serie de cuestiones: ¿es un trastorno de personalidad? ¿Es una conducta normal y avalada por la sociedad imperante? ¿Es un delirio? ¿Es el inicio de un proceso neurodegenerativo frontal? ¿Es todo lo anterior a la vez?
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También es importante tener en cuenta el papel de las influencias culturales en los fenómenos de cohorte. La forma de envejecer está cambiando y, con ella, las manifestaciones psicopatológicas ligadas al envejecimiento. Los estudios geriátricos nos han llevado a considerar que los fenómenos mentales se van diferenciando a medida que se avanzan en décadas de envejecimiento. La depresión, por ejemplo, se presenta con unas características clínicamente diferentes en poblaciones de edad entre los 65 a 75 años y en los mayores de 85 años. A esto deben unirse también otros padecimientos orgánicos y condiciones sociales.
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Nos vamos a encontrar en los próximos años con la primera generación de usuarios de las nuevas tecnologías que llega a la vejez, lo que plantea problemas totalmente nuevos. Por ejemplo, el incremento del juego patológico en ancianos, especialmente solitarios y abandonados, es un fenómeno creciente en la sociedad: ¿se trata de una nueva adicción?, ¿de un trastorno de personalidad propio del envejecimiento?, ¿de una nueva condición de vida social? La poca socialización del anciano por estar sumergido en redes de Internet, ¿amerita un enfoque distinto de la psico-patología? ¿Es un factor protector para su soledad, de su aislamiento de interacciones personales que le han impuesto o a lo que le han llevado, del estigma de que es objeto por la sociedad?
Una nosología psiquiátrica y neuropsicológica debe contestar adecuadamente esta variedad de preguntas y brindar elementos comprensivos de los estados emocionales y psíquicos de los ancianos sumergidos en el juego y en Internet.
Aspectos económicos
• Posiblemente este sea uno de los puntos clave de cualquier nosología, pues abundan intereses comerciales (farmacéu-ticas, compañías de seguros, industria asistencial, etc.)
que tratan de imponer criterios sobre la nosología. Además, están los intereses gubernamentales, que ven la salud mental del anciano como un gasto y no como una inversión social de su responsabilidad, especialmente en países
en desarrollo, y aún en países desarrollados que ya sienten el peso económico del alto porcentaje de población envejecida.
La economía incide poderosamente en la crisis de los sistemas de protección social. Con el sobreenvejecimiento po-blacional, los sistemas estatales de protección social han entrado en crisis y los sistemas privados a los cuales se les ha asignado la asistencia del anciano se han vuelto ineficientes, y en ocasiones negligentes, con el resultado del abandono total o parcial de la cobertura de las necesidades de apoyo y protección. La responsabilidad se ha desplazado a las familias y, en ocasiones, la asumen organizaciones no gubernamentales, muchas de ellas deficitarias económicamente. La consecuencia es la presencia de sentimientos de abandono, aislamiento, desesperanza, soledad, ira, autodestrucción y hostilidad.
Aspectos relacionados con la salud física
La presencia de una enfermedad orgánica, cualquiera que sea, que limite la funcionalidad, la autonomía y la independencia del anciano, siempre tendrá impacto en su estado psíquico y emocional. Este impacto dependerá también de la estructura de personalidad previa del anciano. Las noxas orgánicas que alteran el funcionamiento cerebral son más faciles de detectar y en su manejo médico podemos controlar los estados de agitación, confusión, hipo- o hipertimia, ideas deliroides, etc. Otros estados orgánicos son más sutiles y silenciosos en la afectación del ánimo y del psiquismo del anciano, y es ahí donde debemos recurrir a los avances tecnológicos (neuroimágenes, biología molecular y genética). Puede ocurrir, por el contrario, que en personas ancianas con procesos psicopatológicos ya instalados, aún desde etapas muy tempranas de la vida, se precipite una patología orgánica o se intensifique. Un ejemplo: los ancianos con ansiedad crónica pueden conducir a confusiones médicas por la polisintomatología orgánica de origen simpático, y arrastrar a una serie de tratamientos ineficaces o equivocados por médicos de poca experiencia y preparación en este campo.
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No solo debemos tener en cuenta el efecto de las patologías somáticas sino también el de los tratamientos asociados a ellas. Los ancianos con diversas patologías orgánicas están polimedicados, en muchas ocasiones por diversos médicos o empíricamente, sin un plan terapéutico coherente e integral. Ello precipita una serie de situaciones orgánicas y mentales por los efectos de las interacciones medicamen-tosas. Por ejemplo, el consumo combinado de antihiper-tensivos con inhaladores, cardioprotectores, antidiabéticos, anticoagulantes y antidepresivos inhibidores de la serotonina o tricíclicos puede considerarse una «bomba farmacológica» que puede afectar a las funciones renal, car-díaca, hematológica y cerebral y, a su vez, al estado emocional y psíquico del anciano.
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Los procesos neurodegenerativos merecen una mención especial. Desde los años noventa del siglo pasado, cuando
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Ronald Petersen formuló la conceptualización del deterioro cognitivo leve de tipo amnésico, y los posteriores estudios sobre los procesos del declive cognitivo al envejecer hasta llegar al síndrome demencial, las clasificaciones internacionales y algunas especiales de sociedades científicas nos han colmado de criterios clínicos que pueden ser eficaces para el trabajo operativo asistencial, pero muchos de ellos carecen de una crítica adecuada que los valide. El transcurso de la neurodegeneración, con su consiguiente disfunción personal, social y laboral del adulto mayor y el anciano, trae consigo situaciones psíquicas y emocionales, como los estados depresivos, que deben ser considerados factiblemente como parte del mismo cuadro clínico y no como elementos aislados o sobrepuestos.
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La repercusión en el anciano de las condiciones socioeconómicas actuales ha traído la preocupación del incremento en el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias psicoactivas. Algunos consumidores desde etapas tempranas de la vida han envejecido, con la consiguiente afectación cerebral, que, a su vez, interviene en la psicopatología y en el comportamiento inherente a ella. Problemas de disfuncionalidad personal, familiar y social plantean retos de asistencia y de protección de este anciano. Concebirlo como una situación problemática social y, a la vez, como una entidad médica en especial exige una reformulación nosológica en psiquiatría geriátrica.
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También tiene una importancia creciente el uso inadecuado o el abuso de benzodiazepinas, sedantes hipnóticos y antipsicóticos, por parte tanto del anciano como de sus familiares y de los cuidadores que se los suministran, lo que obliga a revisar la nosología y el concepto de la depen-dencia. Porque también es cierto que muchos ancianos levan años consumiendo benzodiazepinas en dosis muy bajas, sin dependencia o adicción a ellas, sin incrementarlas y con sensación de bienestar, y no los podemos considerar abusadores o adictos.
CONCLUSIONES
Finalmente, podemos recalcar la necesidad de construir un sistema nosológico propio para la psiquiatría geriátrica, partiendo de una hermenéutica psicopatológica y su correspondiente semántica, que nos acerque a la comprensión, el análisis, la descripción y la explicación integral del sufrimiento psíquico y emocional del adulto mayor y el anciano.
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
Comprensión de lectura
De respuesta al siguiente cuestionario y remita sus actividades al correo: info@consejomexicanodeneurociencias.org
1. Porqué Los intentos de una nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica, en su mayoría, presentan una serie de dificultades que crean confusión e inducen diagnósticos posiblemente alejados del cuadro psicopatológico?
2. En qué consiste la nosología basada en la evidencia o en la experiencia?
3. Porqué los criterios establecidos en el DSM5 pueden resultar insuficientes para un diagnóstico objetivo en población latina?
4. Cuáles son los elementos más importantes que deben integrarse en el campo de la nosología geriátrica en psiquiatría y neuropsicología y señale un ejemplo de estos.
5. De qué evidencia se habla en nosología psiquiátrica y neuropsicología geriátrica?