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PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA

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Actividades de aprendizaje

LA ENTREVISTA

PSIQUIÁTRICA

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

  • Conocer los principios generales de la entrevista psiquiátrica y su distinción con la entrevista psicológica

  • Conocer el abordaje básico mediante la exposición de preguntas

  • Conocer el abordaje en la entrevista de temas o situaciones emocionalmente amenazantes para el paciente.

  • Conocer los principios básicos de la exploración física y pruebas analíticas en psiquiatría.

  • Conocer técnicas para la detección de simulación de enfermedades mentales.

ANTES DE COMENZAR...

CONSEJOS Y RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO Y DESARROLLO DE ESTE CURSO

​Enriquecer su vida y ampliar su visión del mundo requiere mucho estudio.

Su mente no es como su estómago, algo que se pueda llenar pasivamente; se parece más a un músculo que se fortalece con el ejercicio.

Innumerables experimentos revelan que la gente aprende y recuerda mejor un material cuando lo dice con sus propias palabras, lo repite y luego lo revisa y lo repite de nuevo.

Por lo anterior para el estudio de este curso le sugerimos las siguientes técnicas:

Para estudiar un capítulo, primero explore, con una lectura superficial.

Recorra con la vista los títulos y observe cómo está organizado el capítulo.

Mientras se prepara para leer cada sección, use su título u objetivo de aprendizaje y pregunte aquello que usted debería responder. Para esta sección usted podría haber preguntado: ¿Cómo puedo llegar a dominar con mayor efectividad y eficiencia la información de este curso?

Luego lea activamente buscando la respuesta. En cada capítulo, lea solo lo máximo que pueda absorber sin cansarse. Lea de manera crítica y activa. Formule preguntas; realice anotaciones; considere las implicaciones ¿cómo se relaciona con su propia vida? ¿respalda o desafía sus suposiciones? ¿cuán convincente es la evidencia?

Una vez finalizada la lectura de cada sección, ensaye con sus propias palabras lo que leyó. Pruébese y trate de responder la pregunta que formuló, recitando lo que pueda recordar, luego mire lo que no pueda recordar.

Para finalizar, repase: lea las anotaciones realizadas, repare en la organización del capítulo y repáselo por completo con rapidez.

Explore, pregunte, lea, ensaye, repase.

Su proceso de aprendizaje puede mejorar con estas sugerencias adicionales:

Distribuya el tiempo para estudiar: uno de los descubrimientos más antiguos de la psicología y la neurociencia cognitiva es que el ejercicio espaciado favorece más la retención que el ejercicio acumulado. Usted recordará mejor el material si reparte el tiempo a lo largo de varios periodos de estudio -quizás una hora por día, 6 días a la semana - en lugar de hacerlo todo junto el mismo día, máxime cuando la fecha de evaluaciones cercana. Por ejemplo, en lugar de tratar de leer un capítulo completo de una sola vez, lea solo una de las secciones principales del capítulo y después haga otra cosa.

El espaciado de las horas de estudio requiere una actitud disciplinada para manejar su tiempo.

Ejercite el pensamiento crítico: mientras lee, tome en cuenta los valores o suposiciones de las personas ¿qué perspectivas o tendencia subyacen a un argumento? Evalúe la evidencia ¿es anecdótica, correlacional o experimental? Evalúe conclusiones ¿existen explicaciones alternativas?

Cuando la información sea respaldada o acompañada por imágenes y/o vídeos, escuche la idea principal y las ideas secundarias. Anótelas, formule preguntas durante y después (sí está observando un vídeo, interrumpa la secuencia y formule preguntas antes de continuar).

Insista en el aprendizaje: la neuroanatomía requiere atención, objetividad e identificación muy precisa de estructuras. Una vez más, la pedagogía, la psicología y la neurociencia cognitiva nos enseñan que “insistir en el aprendizaje mejora la retención”. Tendemos a sobreestimar cuánto sabemos. Usted puede entender un capítulo mientras lo está leyendo, pero si dedica un tiempo adicional para volverlo a leer, ponerse a prueba y para repasar lo que usted cree que sabe, retendrá por más tiempo el nuevo conocimiento adquirido.

Haga las evaluaciones y exámenes de manera inteligente: si una evaluación contiene preguntas de opción múltiple y un tema para desarrollar, lo primero que debe hacer es la pregunta. Tiene que leer con mucho cuidado el tema, teniendo muy en cuenta que es lo que se le pide. En una hoja escriba una lista de los puntos que le gustaría explicar y luego organícelos. Antes de desarrollarlos deje el tema y abóquese a las preguntas con múltiples opciones de respuesta.

(Mientras tanto puede continuar madurando el tema desarrollar. A veces las preguntas objetivas le traerán a la mente ideas pertinentes). Luego vuelva a leer el tema que se le pide que desarrolle, reconsidere lo que va a responder y empiece a escribir. Cuando termine, revise lo que ha escrito para eliminar los errores ortográficos y gramaticales que lo harían parecer menos competente de lo que es. Cuando lea las preguntas de múltiple opción, no se confunda tratando de imaginar cómo cada opción podría ser la correcta. En cambio, trate de responder cada pregunta como si fuera un ejercicio de complementar. Primero cubra las respuestas y formule una oración en su mente, recordando lo que sabe para completar la oración. Luego lea las respuestas en la prueba y encuentre la alternativa que más se parezca a su respuesta.

Al explorar la neuroanatomía, aprenderá mucho más que técnicas efectivas para estudiar. Este aprendizaje nos enseña a formular las preguntas importantes: como reflexionar de manera crítica mientras evaluamos las ideas y las creencias populares que compiten entre sí. Esto aumenta nuestra apreciación acerca de cómo nosotros, seres humanos, percibimos, pensamos, sentimos y actuamos. De este modo, enriqueceremos nuestras vidas y ampliaremos nuestra visión global.

PERSPECTIVA GENERAL

La relación médico - paciente - a pesar de todas las presiones de la atención terapéutica, las instrucciones burocráticas y otras complicaciones del sistema - sigue siendo uno de los vínculos más profundos en la experiencia humana; en ella, una persona revela a otra sus problemas más íntimos, con la esperanza de sanar.

En esta relación profundamente íntima, cuando nos ganamos la confianza de nuestros pacientes, tenemos el privilegio de conocer los temores y preocupaciones que ellos pueden no haber compartido - o que no compartirán - con otros seres humanos; literalmente, ponen su vida y su bienestar en manos del médico y el terapeuta. Por nuestra parte, esperamos poner en esta relación el dominio técnico de nuestro trabajo, conocimientos, experiencia y humildad, así como nuestro compromiso de permanecer junto a nuestro paciente - es decir, no huir ante ningún grado de dolor, sufrimiento, fealdad ni incluso la propia muerte -. Renegamos de nuestra propia gratificación, además de nuestra satisfacción y recompensa profesional, al poner los intereses de los pacientes por encima de los nuestros.

Nuestra relación es un pacto moral. Esperamos crear juntos una relación sanadora en la que los pacientes puedan llegar a entender con sus terapeutas el origen del sufrimiento y las opciones de tratamiento y curación, y que participen en la construcción de un camino hacia la recuperación.

En la medicina clínica, la relación entre el médico/terapeuta y el paciente no es un mero vehículo a través del cual se proporciona la atención, sino que es uno de los aspectos más importantes de la propia atención. Los resultados clínicos excelentes - aquellos en los cuales los pacientes refieren un alto grado de satisfacción, trabajan eficazmente con sus médicos/terapeutas, se adhieren a las pautas de tratamiento, experimentan mejoría en las enfermedades que les aquejan y abordan su vida de forma dinámica para fomentar la salud y el bienestar - tienen mucha mayor probabilidad de surgir las relaciones en las que los médicos son colaboradores y los pacientes se sienten escuchados, comprendidos, respetados e incluidos en la planificación del tratamiento.

Por otra parte, los malos resultados - por “no cumplimiento” del plan de tratamiento, quejas a las juntas de supervisión y actos de mala praxis - tienden a aparecer cuando los pacientes se sienten no escuchados o respetados, o no participativos con sus médicos.

La atención colaborativa no sólo conduce a mejores resultados, sino que también es más eficaz que la no colaborativa para lograr buenos resultados, por tanto, la relación es en demasía importante.

Una relación eficaz puede resultar más fundamental para obtener buenos resultados en psiquiatría (debido a los límites indefinidos entre las enfermedades que sufren los pacientes y a la propia identidad de estos) que en otras especialidades médicas. En psiquiatría, más que en la mayoría de las especialidades de la medicina, da la sensación de que, cuando un paciente está enfermo, hay algo erróneo en la propia persona como un todo, el lugar de que esta “tenga” o sufra una enfermedad concreta. El lenguaje agrava este sentido de imperfección o deficiencia en la enfermedad psiquiátrica. Es muy común escuchar “soy depresivo”, “eres bipolar”, “es un esquizofrénico”, como si se trataran de “cualidades” de la persona el lugar de una enfermedad que se debe atender. Incluso de forma más hiriente, en ocasiones se habla de las personas como “límites” o “esquizofrénicas” como si estas etiquetas resumieran a la persona como un todo. Este lenguaje junto con el estigma persistente unido a la enfermedad mental en nuestra cultura, amplifica la sensación de recelo ante el riesgo de vergüenza y humillación que pueden experimentar los pacientes en cualquier interacción y hace incluso más imperativo que el trabajo del médico sea crear condiciones de seguridad en la relación.

Además, si se intenta crear con el paciente un entorno sanador en el que éste se sienta entendido en profundidad (como base para construir un camino hacia la recuperación), la psiquiatría quizá más que cualquier otra rama de la medicina, requiere que consideremos o contemplemos atentamente a la persona en su totalidad, pero de forma sistemática, incluyendo parte de su vida que pueden parecer alejadas de las áreas personales del trastorno principal. Además, los aspectos biológicos importantes, muchas enfermedades psiquiátricas que sufren las personas tienen contribuciones críticamente importantes de las relaciones y el entorno social actual del paciente, problemas psicológicos del pasado, y de la vida y la orientación espiritual de la persona. Gran parte de las veces estos aspectos psicológicos sociales y espirituales de la persona aportan una luz vitalmente importante sobre la naturaleza de su aflicción, y a menudo son aliados cruciales en la recuperación.

Para conocer a la persona como un todo, se requiere tiempo y espacio. La valoración de la persona desde la perspectiva de las enfermedades y vulnerabilidades biológicas; las conexiones, apoyos y estresantes sociales en el momento actual; los problemas psicológicos de la persona en el pasado y como da sentido a su vida su espiritualidad con la precognición de la muerte son cuatro modelos que pueden darnos una idea en profundidad de la persona.

ENTREVISTA PSIQUÍATRICA, HISTORIA Y EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL. GENERALIDADES

La entrevista psiquiátrica es el elemento más importante en la evaluación y cuidado de las personas afectadas por una enfermedad mental. Su propósito principal es obtener información para establecer un diagnóstico basado en criterios. Este proceso, útil para la predicción del curso de la enfermedad y su pronóstico, conduce decisiones terapéuticas. Una entrevista psiquiátrica bien dirigida permite un conocimiento multidimensional de los elementos biopsicosociales del trastorno y proporciona los datos necesarios para que el psiquiatra, en colaboración con el paciente, desarrolle un plan terapéutico personalizado.

Los dos elementos globales de la entrevista psiquiátrica son la anamnesis o historia clínica del paciente y la exploración de la salud mental o psiquiátrica. La anamnesis se basa en el relato subjetivo del paciente y, en algunos casos, la información colateral proporcionada por otros profesionales sanitarios, por su parte, es la herramienta más objetiva del entrevistador, similar a la exploración física que en otras de las especialidades de la medicina se realizan.

La exploración física, si bien no forma parte de la propia entrevista, se incluye debido a su posible relevancia en el diagnóstico psiquiátrico y porque suele incorporarse como parte de la evaluación psiquiátrica, sobre todo en el paciente ingresado (además, el médico puede obtener mucha información verbal relevante mientras lleva a cabo la exploración física). Del mismo modo, se incluyen la formulación, el diagnóstico y el plan de tratamiento, ya que son el resultado de la entrevista e influyen en su curso de forma dinámica, en tanto que el entrevistador va y viene buscando, por ejemplo, si se cumplen determinados criterios diagnósticos o si son realistas los elementos del plan terapéutico.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Este apartado es breve, de una a dos frases, que incluyen clásicamente nombre, edad y sexo del paciente, estado civil (u otra relación importante), raza o etnia y profesión. Por lo general, también se incluye la fuente de derivación.

Es importante aclarar de dónde procede la información, sobre todo si proviene de terceros o se ha revisado la historia clínica, y la valoración del entrevistador acerca de la fiabilidad de los datos obtenidos.

MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA

Esta sería la razón por la que acude el paciente, idealmente descrita con sus propias palabras, por ejemplo “estoy deprimido” o “estoy muy nervioso”.

Caso clínico

Un varón de 64 años acude al servicio de urgencias y su motivo de consulta principal es: “me estoy derritiendo como una bola de nieve”. Se ha sentido cada vez más deprimido desde hace tres meses. Cuatro semanas antes de acudir al servicio de urgencias, lo asistió su médico de atención primaria, quién le recetó la dosis de antidepresivos (Imipramina) de 25 a 75 mg y añadió hidroclorotiazida (50 mg) debido a hipertensión leve y ligero edema maleolar. En las siguientes cuatro semanas, la salud del paciente se deterioró. En el servicio de urgencias se confirmó un estado de ánimo deprimido, desesperanza, debilidad, pérdida de peso importante y retraso psicomotor, y se describió como de apariencia “vacía”. También estaba deshidratado y en el análisis de sangre se detectó hipocalemia.

 

La revisión de su medicación reveló que las botellas estaban mal etiquetadas: tomaba 25 mg de Imipramina (una dosis no terapéutica) y 150 mg de hidroclotiazida. En efecto, “se estaba derritiendo como una bola de nieve”. La reposición de líquidos y de potasio, así como la dosis terapéutica de un antidepresivo, obtuvieron una mejoría significativa.

ANAMNESIS DEL PADECIMIENTO ACTUAL

La anamnesis del padecimiento actual es una descripción cronológica de evolución de los síntomas del episodio actual. Además el recuento también podría incluir cualquier otro cambio sucedido en el mismo periodo con respecto a los intereses del paciente, su relaciones interpersonales, conductas, hábitos personales y salud física. Como se ha comentado, el paciente puede proporcionar una gran parte de la información esencial en esta etapa de la entrevista respondiendo a preguntas abiertas como: ¿puede decirme que le ha traído hoy aquí?. En ocasiones, el médico puede tener que dirigir al paciente a través de aspectos del problema actual. Los detalles que deben recogerse, entre otros, son la duración de los síntomas actuales o sí han ocurrido fluctuaciones con respecto a sus características o su gravedad a lo largo del tiempo (“He estado deprimido durante las dos últimas semanas” frente a “He estado deprimido durante toda mi vida”).

Debe establecerse la presencia o ausencia de factores estresantes, entre los cuales se incluyen las situaciones en casa, el trabajo, la escuela, aspectos legales, afecciones comórbidas y dificultades interpersonales. También son importantes los factores que alivian o empeoran los síntomas, como medicación, apoyo, habilidades de superación de dificultades o momentos del día. Las preguntas esenciales que deben quedar respondidas en la anamnesis del padecimiento actual son: qué (síntomas), cuánto (gravedad), tiempo y factores asociados. También es importante identificar el motivo por el cual el paciente está buscando ayuda en ese momento y cuáles son los factores “desencadenantes”. Estoy aquí porque mi novia me ha dicho que si no busco ayuda para estos nervios, me dejará”.

Identificar la situación en la que empieza la enfermedad puede ser revelador y útil para conocer la etiología o los factores adyuvantes significativos. Si se ha recibido algún tipo de tratamiento en el episodio actual, debería definirse en términos de quien vio al paciente y cuán a menudo, qué se administró (por ejemplo, psicoterapia o medicación) y modalidad específica utilizada; también si el tratamiento se mantiene y, de no ser así, por qué motivo. El psiquiatra debe estar alerta a todo tipo de intentos de abuso por parte de terapeutas anteriores, puesto que esta experiencia, si no se trata, puede constituir el principal impedimento para una alianza terapéutica útil y saludable.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PREVIOS

En los antecedentes psiquiátricos previos, el médico debe obtener información sobre todas las enfermedades psiquiátricas y su curso evolutivo en toda la vida del paciente, incluyendo los síntomas y tratamientos. Puesto que la comorbilidad es la regla más que la excepción, además de los episodios previos de la enfermedad (por ejemplo, episodios previos de depresión en un individuo con un trastorno de depresión mayor), el psiquiatra también debe estar alerta a síntomas y signos de otros trastornos psiquiátricos. La descripción de los síntomas anteriores debe incluir cuándo se produjeron, su duración, y la frecuencia y gravedad de los episodios.

Se debe revisar con detalle el tratamiento de los episodios previos. Ello incluye el tratamiento ambulatorio, como la psicoterapia (individual, grupal, con la pareja o familiar), hospitalización parcial o en hospital de día, ingreso hospitalario tanto voluntario como involuntario y lo que ha precipitado la necesidad de incrementar el nivel de asistencia, los grupos de apoyo u otras formas de tratamiento, como el entrenamiento vocacional. Los fármacos y otras modalidades terapéuticas como la terapia electroconvulsiva, la terapia lumínica o tratamientos alternativos deben revisarse con cuidado. Se deben investigar qué se intentó (puede ser preciso ofrecer un listado de nombres a los pacientes), durante cuánto tiempo, qué dosis se utilizaron (para establecer la adecuación de la intervención) y el motivo de su interrupción. Otras cuestiones importantes son cuál fue la respuesta a la medicación o modalidad terapéutica y si se presentaron efectos secundarios. También es útil establecer si hubo un cumplimiento razonable del tratamiento prescrito. El psiquiatra debe investigar si se estableció un diagnóstico, cuál fue y quién lo hizo. Aunque un diagnóstico establecido por otro clínico no debería aceptarse automáticamente como válido, se trata de una información importante que puede emplear el psiquiatra para formarse una opinión.

Se deben establecer de manera especial los antecedentes de letalidad, que son importantes para la evaluación del riesgo actual. Deben revisarse las ideas, intenciones, planificación e intentos suicidas previos, e incluir las características del intento, la letalidad percibida, el potencial de salvación, las notas suicidas, regalar las cosas y otras preparaciones para la muerte. Los antecedentes homicidas o de violencia deben incluir cualquier acción o intento violentos. Las preguntas concretas sobre violencia doméstica, complicaciones legales y evolución de la víctima pueden contribuir a definir estos antecedentes con mayor claridad. También deben registrarse los antecedentes de conductas autolesivas no suicidas, por ejemplo, cortes, quemaduras, golpearse la cabeza o morderse. Los sentimientos que acompañan o aparecen tras la conducta, incluyendo el alivio del estrés, también deben investigarse, así como hasta qué punto el paciente ha llegado a esconder las evidencias de estas conductas.

CONSUMO, ABUSO Y ADICCIONES A SUSTANCIAS

En la entrevista psiquiátrica es fundamental una revisión minuciosa del consumo, abuso y adicción a sustancias. El clínico debe tener en mente que se trata de una información difícil de comentar para el paciente y que se obtendrá una mucho más precisa si se utiliza un estilo sin prejuicios. Si sí el paciente muestra resistencia compartir este tipo de información, pueden ser útiles preguntas específicas (por ejemplo. ¿ha consumido alguna vez marihuana? o ¿Bebé alcohol a diario?. La anamnesis de consumo debe incluir todas las sustancias, incluyendo alcohol, drogas, medicamentos prescritos o no prescritos y vías de administración (oral, nasal o intravenosa). Se bebé determinar la frecuencia y cantidad de consumo, y tener en cuenta la tendencia de los pacientes a minimizar o negar un consumo que puede considerarse socialmente inaceptable. Además, existe numerosos malentendidos sobre el alcohol que pueden aportar datos erróneos. La definición de alcohol, puede ser mal entendida, por ejemplo la afirmación “no, no bebo alcohol” puede seguirse en la misma entrevista de un “Bebo un poco de cerveza”. También puede confundirse la cantidad de alcohol con el volumen de la bebida: a una pregunta de seguimiento de este tipo ¿cuánto whisky bebe?, ¿tres o cuatro copas? Puede seguirse la respuesta: “no me preocupa mi consumo de alcohol, añado mucha agua”. Deben valorarse la tolerancia, necesidad de incrementar las cantidades de consumo y cualquier síntoma de abstinencia para distinguir entre el abuso y la dependencia. Es necesario registrar el impacto del consumo en las relaciones sociales, trabajo, escuela, consecuencias legales y conducción de vehículos después de haber consumido alcohol.

Deben registrarse todas las fases de sobriedad, incluyendo su duración y la situación en que se produjo, es decir, sí fue en la cárcel, por mandato legal u otros. Deben investigarse tratamiento de episodios previos, incluyendo los ingresos para desintoxicación o rehabilitación , tratamiento ambulatorio, terapia de grupo u otras situaciones así como grupos de autoayuda, campos o comunidades de rehabilitación.

El abuso o dependencia actual de sustancias puede tener un impacto importante en la evolución de los síntomas psiquiátricos y el tratamiento. Se debe determinar la disposición del paciente, incluyendo si se halla en la fase precontemplativa, contemplativa o de acción. Debe valorarse la derivación a un centro de tratamiento adecuado.

Otras sustancias o acciones que deben contemplarse son el consumo de tabaco y cafeína, los juegos de azar, las conductas alimentarias, el uso de internet y la sobreexposición a la codependencia en redes sociales. La investigación el consumo de tabaco es especialmente importante, puesto que las personas con abuso de sustancias tienen mayor probabilidad de muerte por tabaquismo que por la sustancia de abuso identificada. Los antecedentes sobre los juegos de azar deben incluir las entradas en casinos, hipódromos, compra de boletos de lotería y tarjetas de “rasque y gane” así como apuestas deportivas. Los trastornos de conducta alimentaria adictivos pueden incluir los trastornos bulímicos y finalmente el uso exponencial injustificado de internet y redes sociales puede invariablemente causar una dependencia similar a la producida en cualquiera de otros trastornos obsesivo compulsivos y de abuso.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Los antecedentes médicos incluyen el conjunto de enfermedades y afecciones, orgánicas principales, así como sus tratamientos tanto previos como actuales. También deben revisarse las intervenciones quirúrgicas previas. Es importante conocer la reacción del paciente frente a esas enfermedades y los mecanismos de contención empleados. La anamnesis de los antecedentes médicos es básica para establecer las posibles causas de la enfermedad mental, así como afecciones comórbidas o factores de confusión, y pueden afectar a las opciones terapéuticas o a sus limitaciones. Las enfermedades orgánicas pueden desencadenar un trastorno psiquiátrico (por ejemplo, un trastorno de ansiedad en un paciente diagnosticado recientemente de cáncer), parecerlo (hipertiroidismo que simula un trastorno de ansiedad), precipitarse mediante un trastorno psiquiátrico o por su tratamiento (síndrome metabólico en un paciente tratado con fármacos antipsicóticos de segunda generación) o influir en la elección del tratamiento del trastorno psiquiátrico (trastorno renal y uso de carbonato de litio). Es importante prestar especial atención a aspectos neurológicos, como convulsiones, traumatismos craneoencefálicos y trastornos por dolor, Debe registrarse cualquier antecedente de problemas prenatales o durante el nacimiento, y aspectos de los momentos clave del desarrollo psicomotor. En las mujeres, es importante la anamnesis menstrual y una evaluación precisa de un potencial de embarazo actual o futuro (“cómo sabe que no está embarazada?” puede contestarse con un “porque me he hecho una prueba” o con un “simplemente espero que no”).

Es importante realizar una revisión exhaustiva de las medicaciones actuales. Se deben incluir todas las medicaciones siquiátricas actuales y hacer hincapié en cuanto tiempo hace que se toman, el cumplimiento de la prescripción, el efecto de los fármacos y cualquier efecto secundario. Con frecuencia, vale la pena ser muy específicos para determinar el cumplimiento y los efectos secundarios e incluir preguntas cómo “cuántos días a la semana toma realmente este medicamento?” o “¿ha Observado algún cambio en su actividad sexual desde que ha empezado a tomar este fármaco?”, ya que el paciente puede no proporcionar espontáneamente esta información, qué puede parecer embarazosa o percibir que interfiere con el tratamiento.

También deben investigarse los medicamentos no psiquiátricos, fármacos de venta sin receta, somníferos y medicaciones herbolarias y alternativas. Todos ellos pueden tener implicaciones siquiátricas con efectos secundarios o provocar síntomas, así como posibles interacciones medicamentosas que modifican las opciones terapéuticas. En una situación óptima, se debe solicitar al paciente que indique durante la entrevista todas las medicaciones que esté tomando en ese momento, prescritas o no, fármacos de venta libre, infusiones o vitaminas.

Se debe preguntar sobre alergias a medicamentos e indicar el fármaco y sus características, intensidad y respuesta al tratamiento de la alergia. Es necesario animar a los pacientes psiquiátricos a que reciban una atención médica adecuada y regular. Compartir información precisa entre los médicos de atención primaria, otros especialistas y el psiquiatra puede resultar muy útil para ofrecer una óptima atención al paciente. La entrevista inicial es una oportunidad para reforzar esta idea con el presidente. A veces, el sujeto puede no querer compartir información con su médico de atención primaria. Esta voluntad debe respetarse, pero vale la pena investigar si hay alguna información que pueda compartirse. Con frecuencia, los pacientes pueden restringir cierta información familiar social (por ejemplo, una relación extraconyugal), pero les parece bien compartir otros datos (medicación prescrita).

ANTECEDENTES FAMILIARES

Ya qué muchas enfermedades psiquiátricas son familiares y un número significativo muestra una predisposición genética, cuando no hay una causa, la revisión minuciosa de los antecedentes familiares es una parte fundamental de la evaluación siquiátrica. Además, una anamnesis familiar precisa ayuda no sólo a definir factores de riesgo del paciente para enfermedades específicas, sino también el contexto psicosocial en el que se ha formado. Deben registrarse todos los diagnósticos psiquiátricos, medicamentos, hospitalizaciones, trastornos por abuso de sustancias y antecedentes de suicidio. La importancia de estos temas queda subrayada, por ejemplo, por la evidencia de que en ocasiones se descubre una respuesta familiar a la medicación, y los antecedentes familiares de suicidio son un factor de riesgo significativo para conductas suicidas en el paciente. El entrevistador debe tener presente que el diagnóstico asignado a un miembro de la familia puede no ser exacto y que algunos datos sobre la forma de presentación y tratamiento de la enfermedad pueden ser útiles. Las enfermedades orgánicas presentes en los antecedentes familiares pueden ser importantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente. Un ejemplo es una historia familiar de diabetes o hiperlipidemia, Que afecta la elección de un fármaco antipsicótico que pueda conllevar un riesgo de desarrollar estas enfermedades en el paciente. Las tradiciones, creencias y expectativas familiares también pueden tener un papel en el desarrollo, expresión o curso de la enfermedad. Asimismo, los antecedentes familiares ayudan a identificar un potencial apoyo o presiones sobre el paciente y, según el grado su discapacidad, la disponibilidad y adecuación de posibles cuidadores.

ANTECEDENTES SOCIALES Y EVOLUTIVOS

La anamnesis social y el desarrollo revisa las fases de la vida del paciente. Es una herramienta importante para determinar el contexto de los síntomas y enfermedades psiquiátricas y, de hecho, identificar algunos de los principales factores de la evolución del trastorno. Con frecuencia, los factores de estrés psicosocial actuales se revelan a lo largo de la anamnesis de los aspectos sociales. Por lo general es útil revisar cronológicamente los antecedentes sociales para asegurarse de recoger toda la información.

Deben registrarse los datos disponibles sobre los antecedentes prenatales o de nacimiento y la adquisición de los hitos del desarrollo psicomotor. De la inmensa mayoría de los pacientes adultos, no se cuenta con esa información, y cuando se obtiene puede no ser del todo exacta. Entre los antecedentes de la infancia se incluyen el entorno del hogar infantil, con los miembros de la familia y el entorno social, así como la cantidad y calidad de las amistades.

Debe realizarse una anamnesis escolar detallada, que recoja la distancia que el paciente recorría hasta el colegio y la edad que tenía en el curso, cualquier circunstancia de educación especial o trastorno del aprendizaje, problemas de conducta en la escuela, resultados académicos y actividades extraescolares. Se debe investigar minuciosamente un posible maltrato físico y un abuso sexual infantil.

La historia laboral debe recoger los tipos de ocupación, el funcionamiento laboral, los motivos de cambios de trabajo y la situación actual. Habría que revisar las relaciones del paciente con sus jefes y compañeros de trabajo. Los ingresos económicos, aspectos financieros y la cobertura de seguros, incluidos gastos médicos, a menudo son temas de interés.

Los antecedentes militares o policiacos si fuera el caso, deben registrarse e incluir rango alcanzado, exposición al combate, acciones disciplinarias y estado de alta. Se deben investigar los antecedentes matrimoniales y de relaciones, e incluir las preferencias sexuales y estructura familiar actual, como la capacidad del paciente para mantener relaciones estables y mutuamente satisfactorias, y aspectos de la intimidad sexual. Las relaciones actuales con los padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos, constituyen una parte importante de los antecedentes sociales. También deben atenderse los antecedentes legales, en especial cargos pendientes o disputas. La historia social incluye hobbies, intereses en general, mascotas y actividades de ocio, y como ha fluctuado a lo largo del tiempo.

Deben identificarse las influencias culturales y religiosas sobre la vida del paciente y las creencias y prácticas actuales.

PUNTOS CLAVE

El propósito de la entrevista psiquiátrica consiste en establecer una relación terapéutica con el paciente con el fin de recoger, organizar y sintetizar los datos que pueden constituir la base para la formulación del caso, el diagnóstico diferencial y el plan de tratamiento.

Una parte fundamental en el establecimiento de esta relación es el fomento de un apego (no codependencia) seguro entre médico y paciente con el fin de facilitar la comunicación mutua y abierta, corregir malentendidos y ayudar al paciente a crear una narración coherente de su situación pasada y presente.

Todas las entrevistas requieren modificar las técnicas para tener en cuenta los cuatro elementos del contexto: el escenario, sí la situación, del sujeto y el significado.

La recogida de datos debe incluir la observación conductual, los antecedentes médicos y psiquiátricos y la exploración del estado mental.

El clínico debe concluir la entrevista resumiendo los hallazgos y la formulación, buscando un acuerdo con el paciente y negociando la organización apropiada para el seguimiento.

Todos los clínicos deben ser conscientes de las dificultades de la entrevista psiquiátrica, como los temas vergonzosos y los desacuerdos sobre la valoración y el tratamiento.

Los errores frecuentes en una entrevista son: terminación prematura y suposiciones falsas acerca de los síntomas; confirmación falsa de la enfermedad el paciente; actitud defensiva acerca del diagnóstico y tratamiento psiquiátrico; mantenimiento de un sesgo teórico sobre la salud y la enfermedad mental; explicaciones inadecuadas acerca de los trastornos psiquiátricos y su tratamiento; minimización de la gravedad de los síntomas y avergonzar involuntariamente a un paciente sin ofrecer una disculpa

CONTEXTO DE LA ENTREVISTA: FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FORMA Y EL CONTENIDO DE ÉSTA.

Todas las entrevistas tienen lugar en un contexto. La concienciación del contexto puede requerir una modificación de las técnicas de entrevista clínica. Existen 4 elementos que deben considerarse: el escenario, la situación, el sujeto y el significado.

ESCENARIO

Los pacientes son sumamente sensibles al entorno en el que son evaluados. Existe una inmensa diferencia entre ser visto en un servicio de urgencias, una planta médica o un servicio ambulatorio u hospitalario, una consulta ambulatoria psiquiátrica, una consulta privada, un colegio o la consulta ordenada por un Tribunal.

 

Cada escenario tiene sus beneficios e inconvenientes que deben ser valorados por el examinador. Por ejemplo, en el servicio de urgencias o en la planta médica o quirúrgica el espacio para una entrevista privada tranquila suele ser inadecuado. Estos escenarios están llenos de acción, movimiento, ruido, drama y personal hospitalario corriendo alrededor.

 

Las visitas en el servicio de urgencias pueden requerir largas esperas, y contribuyen a un abordaje impersonal de los pacientes y actitudes negativas hacia estos. En un paciente con rasgos límites con una crisis, esto solo puede crear una frustración extrema y posiblemente una exacerbación de sus temores crónicos de carencia, rechazo, abandono y soledad, precipitando la regresión. En estos pacientes y en otros con mejor función, la naturaleza pública del entorno y el ritmo frenético del servicio de urgencias pueden dificultar la aportación de información privada muy personal de forma calmada.

 

En otros lugares públicos (como centros de salud comunitarios o colegios) los pacientes pueden sentir preocupación por ser reconocidos por sus vecinos o amigos. Cualquiera que sea el escenario, siempre es recomendable preguntar directamente al paciente si se encuentra cómodo en la sala de exploración e intentar asegurar la privacidad y un entorno tranquilo con distracciones mínimas.

El escenario debe ser cómodo para el paciente y el médico. Si el paciente se encuentra agitado, agresivo o amenazador, siempre es importante asegurarle calmadamente que la exploración debe requerir que todo el mundo esté seguro, y que sólo usemos palabras durante la entrevista y no acciones. Los pacientes hostiles deben entrevistarse en un lugar donde el médico esté protegido.

Debe evitarse una consulta en la que un paciente agresivo esté bloqueando la puerta y donde no exista un timbre de urgencia ni acceso al teléfono para llamar, y hay que buscar escenarios alternativos.

SITUACIÓN

Muchas personas buscan ayuda psiquiátrica porque son conscientes de que tienen un problema. Este puede constituir un segundo o tercer episodio de una enfermedad recurrente (como un trastorno del estado de ánimo). Pueden haber acudido a su médico de atención primaria quién les ha derivado, o bien encontrar un especialista de otras formas. Dadas las limitaciones impuestas a la psiquiatría por algunos comités de atención, su acceso puede estar muy restringido.

 

No es infrecuente que algunos pacientes hayan llamado a múltiples psiquiatras solo para encontrarse con que tienen llena sus listas de espera. Muchos clínicos no tienen habitaciones para los pacientes o se encuentran limitados por sus contratos con empresas específicas. El frustrante proceso de encontrar un psiquiatra establece el escenario de algunos pacientes que, o bien hablan mal de la especialidad del sistema sanitario, o bien de otros que idealizan al psiquiatra que ha hecho hueco para el paciente. En cualquier caso, esperan mucho antes de la primera visita y esto puede afectar significativamente a la entrevista inicial. Para complicar las cosas, el examinador necesita conocer la experiencia y los tratamientos con psiquiatras previos. En ocasiones un paciente ha tenido una experiencia negativa con otro especialista - quizá una incompatibilidad de personalidades, un tratamiento que no funcionó o cualquier otro problema -. Muchos se preguntarán por qué repetir. En todos los casos es oportuno preguntar sobre los tratamientos previos en la anamnesis durante la construcción de la relación, qué hicieron y qué no hicieron y particularmente cómo se sintió el paciente con el psiquiatra. Debe confirmársele que esta información es totalmente confidencial y que el interés reside en que entienda que la correspondencia entre médico y paciente es crucial. Incluso al comienzo podría mencionarse que el médico hará todo lo posible para comprender al paciente y su problema, pero que cuando se planifique el tratamiento él deberá considerar qué tipo de profesional y escenario desea.

Otros pacientes pueden acudir a disgusto o incluso presentar gran resistencia. Muchos llegan por petición o demanda de un ser querido, un amigo, un colega o un jefe debido a conductas consideradas problemáticas. El paciente puede negar cualquier trastorno o simplemente estar aterrorizado por padecer una enfermedad extraña, inexplicable o “mental”.  Algunos trastornos son egosintónicos, como la anorexia nerviosa. Una paciente con este trastorno de la conducta alimentaria característicamente ve al psiquiatra como el “enemigo” - como un médico que quiere que engorde -. En los pacientes resistentes suele ser muy útil abordar de frente el problema. En una paciente anoréxica derivada por su internista y traída por la familia, se podría comenzar diciendo: “Hola (mencionar el nombre), sé que realmente no quiere estar aquí. Entiendo muy bien que su médico y su familia están preocupados por su peso. Le aseguro que primero y principalmente mi trabajo es comprender su punto de vista. ¿puede decirme por qué cree que ellos querían que viniera?”.

Otra situación frecuentemente con una resistencia extrema es la de un individuo alcohólico traído por su esposa, un familiar o un amigo, que claramente no está dispuesto a dejar de beber de ningún modo. En este caso podría abordarse diciendo: “Hola señor… (mencionar su nombre) parece que su esposa está realmente preocupada por su seguridad, Especialmente cuando conduce. En primer lugar, déjeme decirle que ni yo ni nadie más podemos hacer que deje de beber. Esa no es mi misión del día de hoy. Yo quiero saber por qué bebe, pero además quiero obtener una visión global de su vida para entender su situación actual”. Los pacientes sumamente resistentes pueden ser llevados involuntariamente al servicio de urgencias por la policía o en ambulancia, a menudo con contención, porque son considerados peligrosos para sí mismos o para los demás, Característicamente es terrible, insultante y humillante ser sujetado físicamente. Independientemente de las razones para el ingreso, desconocidas hasta ese momento por el psiquiatra, por lo que suele ser sensato iniciar la entrevista con algo parecido a esto: “Hola señor (mencionar su nombre), soy el Dr….lamento mucho que se encuentre atado, pero la policía y su familia estaban muy alteradas cuando se encerró en el coche. Encontraron una nota de suicidio en la mesa de la cocina. Todo el mundo estaba realmente preocupado por su seguridad. Me gustaría mucho comentar lo que está pasando y ver qué podemos hacer juntos para solucionar la situación”.

En algunos casos se pide al médico que realice una evaluación psiquiátrica de un paciente que esté hospitalizado en un servicio médico o quirúrgico con síntomas que han aparecido durante el tratamiento. Estos pacientes pueden presentar delirio y es probable que no sepan que serán vistos por un psiquiatra. Esto nunca fue parte de su acuerdo cuando ingresaron en el hospital para la cirugía, y puede que nadie les haya explicado el riesgo de delirio. Algunos otros pueden presentar resistencia o tener confusión. Unos más con delirios son bastante conscientes de su alteración del estado mental y están sumamente asustados. Pueden preguntarse si este trastorno va a continuar para siempre. Por ejemplo, sí sabemos que un paciente ha sido sometido a cirugía abdominal por cáncer de colon y ha estado agitado, insomne, con alucinaciones y delirio, la consulta psiquiátrica podría comenzar: “Buenos días señor (mencionar su nombre), soy el Dr…tengo entendido que fue operado por el Dr…. y que ha tenido algunas experiencias que pueden parecerle extrañas o aterradoras. A veces. después de una cirugía, las personas tienen una reacción a la intervención y los medicamentos utilizados que causa agitación, confusión y dificultades para dormir. Esto no es infrecuente, y por lo general es transitorio. Me gustaría ayudarlo para resolver lo que está pasando y lo que podemos hacer”. Otras peticiones de evaluación psiquiátrica pueden requerir habilidades completamente diferentes, como cuando el equipo médico o el servicio de urgencias solicitan ayuda para una familia que ha perdido un ser querido.

En cada una de estas situaciones, el psiquiatra debe entender la naturaleza de la situación y tomarla en cuenta cuando planifique la evaluación. En los ejemplos mencionados anteriormente solo se abordó la introducción. Sin embargo, cuando se analicen los detalles sobre la construcción de la relación y la modificación de los estilos de comunicación y las preguntas para cubrir las necesidades en cada situación, podrían emplearse otras técnicas para establecer una alianza terapéutica.

Siempre es útil obtener la mayor información complementaria posible antes de la entrevista. Esto puede hacerse preguntando a los médicos de atención primaria, revisando el historial clínico y hablando con la familia, amigos o profesionales (como la policía, paramédicos o técnicos médicos de urgencia).

SUJETO

Naturalmente, la entrevista clínica debe tener en cuenta las características del sujeto, como edad, grado de desarrollo, género, trasfondo cultural y religioso, entre otras. Además, hay que determinar “quién” es el paciente. En las familias puede haber un paciente identificado (por ejemplo, un niño con un trastorno de conducta o un niño con dolor abdominal crónico). Sin embargo, si el examinador debe tener en mente que los síndromes psiquiátricos y médicos no aparecen en un vacío. Aunque la familia haya determinado un “paciente identificado”, el examinador debe considerar a todos los miembros del entorno como parte de la evaluación cuando valore al niño. Una situación similar tiene lugar cuando un adulto trae un progenitor anciano demenciado para evaluación. Es imperativo que el examinador considere el ambiente y los cuidados en el lugar, además de simplemente evaluar al paciente geriátrico. En las parejas, uno o ambos pueden identificar al “otro” como el “problema”. Un clínico astuto debe permitir que cada persona aclare su perspectiva y no “tomar parte”.

Los niños y los adolescentes requieren consideración especial. Aunque de hecho pueden representar “el paciente identificado”, están integrados en la vida de un hogar que requiere evaluación; los padres o cuidadores deben ayudar a administrar todo tratamiento prescrito, psicotrópico o conductual. Además, la exploración debe valorarse el grado de desarrollo del niño. Los niños pequeños pueden no ser capaces de expresar lo que están experimentando. Por ejemplo, un niño de 8 años que tiene crisis de angustia simplemente puede presentar rabietas y conducta de oposición cuando se le pide que vaya a algún lugar. Aunque puede tener fobia a lugares concurridos, sus padres solamente ven esta conducta como un desafío. Cuando se le pregunta lo que siente, puede no ser capaz de describir palpitaciones, respiración cortada, temor de muerte inminente o temblores. Sin embargo, si se le pide que haga un dibujo de sí mismo en el lugar al que se rehusó asistir, puede que se dibuje con una mirada de terror en la cara y con líneas dentadas alrededor del cuerpo. Después, cuando se le hacen preguntas específicas, es capaz de reconocer muchos síntomas clásicos del trastorno de angustia. Para los niños pequeños la sala debe estar equipada con juguetes, casas de muñeca y material para dibujar.

Los adolescentes plantean problemas adicionales. Aunque algunos pueden acudir voluntariamente, otros son obligados contra su deseo. En este caso es muy importante nombrar al adolescente y empatizar con él: “Hola …(mencionar el nombre), veo que en este momento aquí es el último lugar en el que desearías estar, sin embargo, ahora que tu familia te ha traído, deberíamos juntos, sacar el mejor provecho de esto. Mira, la verdad no tengo ni idea de lo que pasa, pero ¿por qué no me lo platicas?” De hecho, los adolescentes pueden sentirse como rehenes. Puede que tengan trastornos psiquiátricos auténticos o que estén atrapados en una situación terrible en su hogar. Lo más importante que debe transmitir el examinador es que la perspectiva del adolescente es importante y que será tomada en cuenta, al igual que el punto de vista de los padres. También es fundamental que los adolescentes como cualquier otro paciente, conozcan las normas y límites de la confidencialidad.

 

Muchos niños y adolescentes piensan que cualquier cosa que digan será transmitida directamente a sus padres. Seguramente porque esta es su experiencia en el colegio o en el hogar. No obstante, existen directrices claras acerca de la confidencialidad del adolescente que deben de limitarse al inicio del encuentro clínico. La confidencialidad es una parte central de la evaluación, y se respetará en el adolescente; es esencial que esto se les comunique para que se sientan seguros al divulgar información muy sensible y privadas sin temor de repercusión. Algunos temas como la sexualidad, las enfermedades de transmisión sexual, el consumo de drogas y los temas de salud mental están protegidos por lineamientos legales estatales y federales. Sin embargo, existen excepciones; una fundamental es que la confidencialidad no se aplica si están en riesgo el paciente u otra persona a causa de la conducta del adolescente.

SIGNIFICADO

Frecuentemente los trastornos psiquiátricos están estigmatizados, lo que a menudo se acompaña de profunda vergüenza, ansiedad, negación, temor e incertidumbre. En general, los pacientes tienen pocos conocimientos de los trastornos psiquiátricos, ya sea por mitos, falta de información o desinformación por parte de los medios (televisión, radio e internet).

 

Muchos pacientes tienen ideas preconcebidas de lo que se espera (malo bueno) basándose en la experiencia de amigos o familiares. Algunos al haber hablado con otros o haber buscado en la red, pueden estar seguros o muy preocupados de padecer una determinada enfermedad, y esto puede alterar la información que dan al examinador. Un síndrome o síntoma específico puede tener un significado idiosincrásico para el paciente, quizá porque un familiar con un trastorno del estado de ánimo fue hospitalizado de por vida antes de la desinstitucionalización de los individuos con trastornos mentales. Por ello, puede ser excesivamente receloso al divulgar cualquier indicación de síntomas graves para no dar lugar a su “ingreso de por vida”. Las obsesiones o compulsiones pueden ser consideradas como una prueba clara de haber “perdido la cabeza”, tener un tumor encefálico o haberse vuelto como la tía que tenía una psicosis crónica. Algunos pacientes (debido a limitaciones cognitivas) pueden no entender sus síntomas. Esto puede ser normal como fase del desarrollo en un niño en edad escolar, mientras que en otros puede ser en función de un deterioro cognitivo congénito, de un trastorno del espectro autista o de lagunas cerebrales secundarias a infartos múltiples tras ictus embólicos.

Finalmente, existen diferencias culturales significativas en la forma en que se ve la salud mental y las enfermedades mentales. La cultura puede influir en la búsqueda de la salud y en las conductas de búsqueda de salud mental, en el entendimiento de los síntomas psiquiátricos, la evolución de los trastornos psiquiátricos, la eficacia de los diversos tratamientos o los tipos de terapia aceptada. La psicosis, por ejemplo, fue vista y en algunos lugares del mundo aún se llega a considerar como una posesión de tipo espiritual. Algunos grupos culturales tienen una frecuencia total de suicidio mucho más alta, y por ello los intentos previos en ciertos individuos deben tomarse más en serio. El entendimiento de la estructura familiar puede ser crítico para la negociación del tratamiento, en algunos casos, el visto bueno de un anciano de la familia o de alguien considerado en una posición jerárquica, podría ser crucial para la aceptación o rechazo de ayuda profesional.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

A.- Comprensión de lectura

Establezca la relación entre los siguientes conceptos y remita su cuestionario por correo electrónico a más tardar el día 14 de junio.

1.- ¿En que consisten las funciones cognitivas?

2.- ¿En qué consiste la exploración psiquiátrica?

3.- ¿Cuáles son los criterios generales importantes que deben tomarse en consideración para realizar una evaluación psiquiátrica?

4.- ¿Porque la exploración física no se recomienda durante la evaluación psiquiátrica?

5.- ¿Cuál es propósito de realizar una exploración psiquiátrica?

6.- ¿Cuál es la distinción entre una exploración psiquiátrica y una psicológica?

7.- ¿Cuál es la distinción entre la psiquiatría, la neurología y la psicología?

8.- ¿Que tan útiles pueden resultar para un médico o clínico las respuestas obtenidas por un paciente durante una evaluación psiquiátrica?

9.- ¿Una evaluación psiquiátrica es lo suficientemente contundente para emitir un diagnóstico? si/no ¿porque?

10.- ¿Porqué muchas personas presentan oposición o resistencia para que les sea realizada una evaluación psiquiátrica? y ¿esa resistencia u oposición del paciente es justificada, es decir, el paciente cree tener motivos lo sificientemente válidos para que no le sea prácticada una evaluación de ésta naturaleza?

B.- Interacción

 

La naturaleza de la temática abordada en este apartado requiere necesariamente la interacción de alumnos y docentes, por lo que a través del siguiente recuadro de diálogos compartamos preguntas y valoraciones. Esta actividad no consiste en responder reactivos o preguntas especificas sino aportar sobre la utilidad o no de la evaluación psiquiatrica, su relación con la neurociencia y otras disciplinas, así como interactuar con compañeros y docentes.

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

 

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