LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

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LA EXPLORACIÓN

NEUROLÓGICA

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

  • Conocer los principales criterios clínicos para el abordaje del examen neurológico.

  • Identificar las técnicas utilizadas en el abordaje del examen neurológico

  • Conocer las estructuras neuroanatómicas relacionadas en la detección de problemas neurológicos

  • Establecer los criterios fundamentales para establecer el diagn´sotico clínico y el diagnóstico diferencial.

INTRODUCCIÓN

El cerebro humano es el sistema biológico más complicado; Ramón y Cajal se refería a él como una obra maestra de la naturaleza. Para entender al hombre es necesario entender el sistema nervioso central (SNC), decía Dejong (1979). A pesar del vertiginoso adelanto observado en el campo de la Neurología, con el advenimiento de la tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro, las imágenes por resonancia magnética (RM) de cerebro, la angiorresonancia y la tomografía por emisión de positrones, el examen neurológico, con su gran riqueza semiológica sigue ocupando el primer lugar en el diagnóstico del paciente con enfermedades del sistema nervioso.

En la Neurología, como en otras áreas de la medicina, la anamnesis es muy importante para establecer un diagnóstico adecuado. Cuando se está ante un paciente con un problema neurológico, suelen plantearse 3 preguntas básicas: 1) ¿los signos y síntomas se originan en el sistema nervioso o son reflejo de un problema sistémico?; 2) ¿qué parte del sistema nervioso está afectado?; ¿cuál es la enfermedad?

El problema neurológico puede originarse directamente del sistema nervioso, como es el caso de un glioma o de una esclerosis múltiple o secundario a un problema sistémico, como insuficiencia renal, en la cual puede comprometerse la conciencia, o un problema cardiaco, en el cual puede producirse una embolia cerebral con el déficit neurológico correspondiente.

En el interrogatorio son fundamentales los detalles como la localización, la duración, y características del síntoma. Es importante conocer el sitio donde se localiza el dolor de cabeza, la sensación del dolor y sus características sí es pulsátil o no, si se presenta más en la noche o en la mañana, si hay alguna situación que lo desencadene entre otros. El interrogatorio al paciente, no se limita a un enfoque neurológico exclusivamente, la historia clínica general es importante, los antecedentes familiares y personales, la exposición a tóxicos, los antecedentes patológicos, los antecedentes farmacológicos y otros más, son de suma importancia. En cada situación se hacen las preguntas de rigor, que nos permiten llegar a un diagnóstico, por ejemplo, en el paciente con pérdida de conciencia, es de gran importancia conocer ¿cuándo fue la primera vez que perdió el conocimiento?, ¿qué sintió antes de perder el conocimiento?, ¿le dolió la cabeza?, ¿sintió palpitaciones?, ¿se mordió la lengua o relajó esfínteres?, ¿hubo movimientos convulsivos?, ¿se puso pálido o cianótico?

Todas estas preguntas ayudan al especialista a llegar a un diagnóstico determinado. Lo mismo puede ocurrir con el paciente con cefalea, con vértigo o trastorno de la memoria, siempre hay preguntas importantes e información trascendental que se debe conocer. Otros principios fundamentales que deben tomarse en consideración cuando se examina un paciente con patología neurológica son: localización, categorización y diagnóstico diferencial.

Localización: siempre nos debemos preguntar ¿la lesión es central, periférica o hay compromisos central y periférico? Después se debe hacer el siguiente ejercicio, si la lesión es central, es supratentorial, compromete los núcleos de la base, se está comprometiendo el tallo, si es así, ¿la lesión es intrínseca o extrínseca?, ¿se está comprometiendo el cerebelo, la médula espinal, la unidad motora (astas anteriores, nervio periférico, unión neuromuscular o músculo)?

Categorización: las principales categorías de un problema neurológico son vasculares, neoplásticas, infecciosas o inflamatorias, tóxicas, metabólicas, neuromusculares o degenerativas. Las lesiones también pueden dividirse en focales o multifocales (espaciales, temporales o ambas).

Diagnóstico diferencial: teniendo en cuenta todo lo anterior, se debe plantear un diagnóstico diferencial en forma cuidadosa.

El examen neurológico del adulto se divide en 5 grandes categorías: examen mental, pares craneales, motilidad, sensibilidad y coordinación.

EL EXAMEN NEUROLÓGICO

El examen mental con la anamnesis es, quizá, el elemento del examen neurológico que más acerca al paciente y permite reconocer su personalidad, intelecto y emociones. Su complejidad y extensión, muchas veces llevan al estudiante a considerarlo tedioso y difícil de practicar. Su sistematización y jerarquización son muy importantes para un examen exitoso. Aunque en la mayoría de las entidades neurológicas debe practicarse el examen mental de rutina, en otras, como las enfermedades musculares y de nervios periféricos sin compromiso mental, no es necesario incluirlo en el examen neurológico de rutina.

Estados de conciencia.

Para entender y evaluar mejor los estados y alteraciones de la conciencia, es básico exponer algunos principios fisiológicos elementales que permitirán comprender mejor esta parte importante del examen mental.

Se puede aseverar que la conciencia tiene dos componentes (Hiterbuchner, 1973): el contenido y el sistema activador.

  1. El contenido incluye las funciones cerebrales superiores y está representado por la memoria, orientación, abstracción, lenguaje, y cálculo, entre otros.

  2. El sistema activador es el estímulo o encendedor, que activa la corteza cerebral para que pueda producirse el contenido de la conciencia. Este sistema activador lo representan la sustancia reticular que se extiende a lo largo del tallo encefálico, desde el puente y el mesencéfalo hasta el tálamo. Cualquier interrupción de este sistema lleva al individuo a un estado de inconsciencia. Es bueno aclarar que la afección no necesariamente tiene que ser primariamente del tallo; una lesión supratentorial puede producir una hernia transtentorial, con compresión del mesencéfalo y deterioro del estado de conciencia. Para que se produzca deterioro de conciencia en un individuo, la sustancia reticular debe estar comprometida por una lesión del tallo, o existir lesiones bihemisféricas o globales (Plum y Posner, 1972).

Se puede decir que fundamentalmente los estados de conciencia son cuatro:

  1. Alerta. Se habla de paciente alerta cuando se está frente a una persona consciente, capaz de entrar en contacto con su medio externo y consigo mismo.

  2. Somnolencia. Somnolienta es la persona que está en menos contacto con su medio externo; se despierta fácilmente con estímulos verbales menores, aunque puede rechazar o ignorar otros.

  3. Estupor. El paciente estupuroso muestra un mayor deterioro de conciencia y responde únicamente a estímulos más intensos y repetitivos, como hablarle en voz alta en forma repetida o estimulándolo mediante movimiento; en estos casos, la respuesta del paciente podrá ser verbal o no, y los movimientos con los cuales se defiende siempre serán normales.

  4. Coma. El paciente en coma no responde a estímulos verbales, ni dolorosos.

Aunque el conocer los estados de conciencia es importante, en la práctica el situar a una persona en uno de los estados anteriores es difícil. Por eso se recomienda describir amplia y detalladamente el comportamiento y estado del paciente. La descripción con ejemplos de la respuesta del paciente a diferentes estímulos y órdenes verbales puede ser de gran valor. Informar si hay movimiento espontáneo, si existe apertura espontánea de ojos o describir el lenguaje, puede ser más útil que colocarlo en uno de los estados de conciencia descritos anteriormente.

Orientación

La Orientación del individuo deberá ser en persona, tiempo y lugar. Las preguntas pertinentes para explorar la orientación en persona, tiempo y lugar, básicamente son las siguientes:

  1. Persona. ¿Cómo se llama usted?, ¿Qué edad tiene?, ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? (día, mes y año.

  2. Tiempo. Deme la fecha de hoy (año, mes y día), ¿Qué día es hoy?, ¿Qué día de la semana es?, ¿Qué hora es?, ¿Cuánto tiempo  lleva aquí?, ¿Cuánto tiempo lleva hablando?.

  3. Lugar. ¿Dónde estamos en este momento?, ¿Cómo se llama este sitio?, ¿Qué tipo de lugar es este?, ¿Cuál es la dirección de su domicilio?, ¿Cómo se llama esta ciudad?.

Atención

Antes de entrar a evaluar la memoria, abstracción y cálculo

Antes de entrar a evaluar memoria, abstracción y cálculo, es importante asegurarse que el paciente conserva la atención y no presenta distractibilidad. La atención está dada por la interacción del sistema límbico, la neocorteza y la sustancia reticular activadora. Las causas más comunes de problemas en la atención son las disfunciones cerebrales difusas, como: problemas metabólicos, infecciones del SNC, enfermedad de Alzheimer, síndrome de Korsakoff, demencia multiinfarto y traumatismo craneoencefálico. Las lesiones del hemisferio  derecho comprometen más la atención que las del hemisferio izquierdo (Strub y Black, 1977)..

Una técnica fácil para explorar la atención, consiste  en darle al paciente una serie de números en desorden, y pedirle que cuando escuche un número determinado haga una señal. Por ejemplo: cuando escuche el número 3, golpee la mesa. Los números que se dan son:  4, 5, 8, 9, 3, 7, 10, 12, 15, 33, 63 y 93. (¿sabe usted porqué?).

Otra técnica útil para explorar la atención es pedirle al paciente que repita una serie de números, máximo siete; por ejemplo: repita la serie: 8, 1, 5, 9, 3, 7, 2, o que deletree la palabra mundo de adelante hacia atrás y de atras hacia adelante.

Memoria

La falla de la memoria es quizás uno de los síntomas, que más se le consulta al neurólogo, y su causa incluye desde problemas de ansiedad y depresión, hasta la enfermedad de Alzheimer. La memoria se clasificaba neurológicamente en la antigüedad como memoria reciente y tardía, sin embargo, con el advenimiento de nuevas tecnologías como la resonancia magnética funcional (RMf) y la tomografía por emisión de positrones, el concepto de memoria es más amplio y es así que ahora se describe como un conjunto de habilidades mentales que utiliza diferentes sistemas del cerebro.

Alguno de estos recuerdos son conscientes y pueden evocarse de una manera reflexiva. A este sistema se le denomina explícito o declarativo, mientras existe otro sistema que no es consciente (no declarativo) y puede expresarse por cambios en el comportamiento y se denomina explícito. Hay cuatro tipos de memoria que son clínicamente relevantes: memoria, episódica, memoria semántica, memoria procedimental, memoria procedimental y memoria de trabajo.

Memoria episódica: la memoria episódica se refiere al recuerdo de experiencias personales que van desde recordar qué desayunó, hasta recordar cómo celebró su último cumpleaños. El tiempo de almacenamiento de este tipo de memoria va de minutos a años y el sustrato neurológico o estructuras comprometidas en este tipo de memoria son: la parte medial del lóbulo temporal, el núcleo anterior del tálamo, los cuerpos mamilares, el fórnix y la corteza prefrontal. En la enfermedad de Alzheimer con frecuencia se afecta este tipo de memoria.

Memoria semántica: la otra forma de memoria explícita es la semántica, ésta almacena conocimientos de tipo conceptual y hechos basados en información, se guarda en diferentes áreas corticales. Una forma de explorar este tipo de memoria es pedirle al paciente que diga quien fue el primer presidente del país, de que color es un león, o que describa en qué se diferencia un tenedor de un peine, o que enuncie nombres de animales en un tiempo determinado. El tiempo de almacenamiento es de minutos a años. La estructura cerebral que maneja este tipo de memoria es la porción inferior y lateral del lóbulo temporal. Con frecuencia se ve afectada en la enfermedad de Alzheimer, en la demencia frontotemporal, en los eventos cerebrovasculares, en los tumores o en la encefalitis herpética.

Memoria procedimental: la memoria procedimental es no explícita, funciona a nivel inconsciente y es automática. El tiempo de almacenamiento es de minutos años. Guarda habilidades cognitivas y conductuales como la capacidad de escribir, aprender a andar en bicicleta, manejar un automóvil, tocar un instrumento o manejar el teclado de la computadora. Las estructuras cerebrales comprometidas en este tipo de memoria son el área suplementaria motora, el cerebelo y los núcleos de la base. La enfermedad de Parkinson es la entidad neurológica que más afecta a la memoria procedimental.

Además, también puede verse afectada en la enfermedad de Huntington, en la degeneración olivo prontocerebelosa, en los tumores, en los eventos cerebrovasculares y en la depresión.

Memoria de trabajo: la memoria de trabajo es una combinación de campos como atención, concentración y memoria reciente (Budson y Price, 2005), inclusive se puede decir que la memoria de trabajo es sinónimo de la memoria reciente. Esta memoria es explícita y declarativa, maneja funciones ejecutivas centrales, como la atención. El tiempo de almacenamiento es de segundos a minutos. Las áreas del cerebro comprometidas en este tipo de memoria son la corteza prefrontal fundamentalmente, el área de Broca, el área de Wernicke y las áreas asociativas visuales. Para su exploración se le pide al paciente que repita una serie de números, no secuenciales, ni que se relacionen entre sí; por ejemplo, 1, 7, 3, 8, 2, 5, 9, o se le dan 4 o 5 objetos para que los recuerde después de 3 minutos; por ejemplo: “le voy a dar estos 4 objetos para que lo recuerde; más tarde se los voy a preguntar: hoja de papel, lápiz, flor y un carro de juguete”. Después de 3 minutos el paciente debe ser capaz de recordar estos objetos, esta memoria se ve afectada en: la enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia vascular, tumores, eventos cerebrovasculares y en la esclerosis múltiple.

Abstracción

Aunque para muchos, la capacidad de abstracción es una función que requiere una importante integración cortical, para otros es predominantemente frontal.

La exploración se realiza proporcionando al paciente varios refranes para que los interprete. Por ejemplo: quiero que me interpretes este refrán: “A caballo regalado no se le mira el colmillo”. Un paciente predemente podrá tener una interpretación concreta del refrán y contestará algo probablemente así: “cuando a uno le regalan un caballo, no debe fijarse”. Es importante proporcionar varios refranes al paciente para su evaluación.

Comparaciones

La capacidad de establecer comparaciones es una prueba para explorarla habilidad verbal, Necesita una integración cortical, y se practica dándole al paciente dos objetos o situaciones para que describa las similitudes son las diferencias. Por ejemplo: ¿en qué se parece una manzana a una pera? La respuesta es: que las dos son frutas. Otra pregunta podría ser: ¿qué tienen en común un avión y un carro? La respuesta es: que ambos son medios de transporte.

Juicio

El juicio también es una función que requiere una integración cortical y que no se puede atribuir a una parte determinada de la corteza cerebral. Su exploración se hace proporcionando al paciente una situación determinada para que la analice y establezca una conducta. Por ejemplo: ¿si usted está en un teatro y comienza a temblar, ¿qué haría? La actitud asumida por el paciente en esta situación está informando sobre su juicio.

Cálculo

El cálculo sabe comprometido en lesiones hemisféricas bilaterales o unilaterales, sean derechas o izquierdas. Lesiones en diferentes partes de la corteza cerebral pueden producir diversas discalculias.

Las lesiones izquierdas en pacientes diestros, por lo general producen más problemas con el calculo que las lesiones equivalentes en el hemisferio derecho. Las discalculias acompañadas de problemas de afasia pueden ser muy graves, lo mismo las que se asocian con el síndrome de Gerstmann, por compromiso del lóbulo parietal dominante. El cálculo se puede explorar pidiéndole al paciente que efectúe operaciones matemáticas, cómo sumar, restar y dividir. Puede pedírsele al examinado que cuente de atrás hacia adelante a partir de 100, inicialmente; luego restando de 3 en 3, y posteriormente de 7 en 7.

Estado emocional

En la evaluación de la función mental de un paciente, es imperante conocer su estado emocional: determinar si se encuentra triste, eufórico. ansioso, irritable, con miedo o apático.

Lenguaje

Algunas alteraciones en funciones corticales superiores, como las apraxias, agnosias y la capacidad para distinguir derecha de izquierda se deben tratar.

Apraxia

Es la incapacidad de realizar una tarea motora determinada, sin que exista problema de debilidad, sensibilidad, coordinación, atención o comprensión.

Algunos la consideran un problema en la planeación de una acción motora. Las apraxias pueden ser ideomotoras, ideacionales u orobucales. La apraxia ideomotora con frecuencia acompaña a la afasia y un ejemplo de este tipo de apraxia es la incapacidad para persignarse, soplar un fósforo, realizar un saludo militar o cepillarse los dientes. La lesión, por lo general se encuentra en el lóbulo parietal izquierdo o frontal. En las apraxias ideacionales el paciente no puede planear acciones motoras más complejas. Un ejemplo de esta situación es la incapacidad de una persona de doblado una carta, colocarla en un sobre y cerrarlo. El paciente, quizá, es capaz de efectuar acciones aisladas, cómo doblar la carta o colocarle una estampilla, pero no puede efectuar toda la acción de forma completa o sistemática. Esta apraxia se produce generalmente por una lesión a nivel del cuerpo calloso y es frecuente encontrarla en casos de demencia. Una lesión del hemisferio derecho casi nunca produce apraxias de ninguna de las extremidades.

La apraxia ideacional es una disfunción compleja que se produce generalmente por compromiso de ambos hemisferios. Lesiones difusas de estos que comprometen especialmente regiones parietales, reproduce apraxia ideacional. En la apraxia orobucal se produce una dificultad de la generación de movimientos aprendidos de los labios, lengua, laringe y carrillos. El paciente es incapaz de soplar un fósforo o succionar con un popote. La lesión generalmente se localiza en la región frontal inferior izquierda.

Agnosia

Gnosis es la percepción cortical de impulsos sensoriales.

Existen diferentes agnosias: visuales, auditivas y táctiles. Las agnosias visuales y auditivas, en las cuales hay una pérdida del reconocimiento de símbolos que tengan que ver con el lenguaje, son en forma práctica afasias. Las agnosias visuales son las que imposibilitan al paciente para reconocer objetos estando conservadas la agudeza visual y la función mental. El paciente con agnosia visual es incapaz de nombrar objetos que le muestren. No puede decir para qué sirven; sin embargo, si se le dan en la mano podrá reconocerlos, nombrarlos y decir su uso. Se ha dicho que están o sea se produce por lesión de la corteza visual asociativa en forma bilateral (áreas 18:19 de Brodmann).

Astereognosia

Es La incapacidad de reconocer objetos con la mano.

Anosognosia

Básicamente, Es el desconocimiento del paciente de una hemiparesia. El paciente llega a creer que si puede mover su extremidad parética o simplemente la ignora.

Autotopagnosia

Es la pérdida de la capacidad para identificar partes del cuerpo. La persona podrá ignorar totalmente una extremidad parética y no reconocerla como suya.

Prosopagnosia

Es la incapacidad de reconocer caras.

Desorientación derecha izquierda

Dificultad adquirida para reconocer derecha a izquierda. Sitúa la lesión en la región parietotemporooccipital del hemisferio dominante. Esta alteración el rara en lesiones del hemisferio no dominante.

Síndrome de Gerstmann

Este Síndrome se encuentra constituido 4 componentes básicos:

  1. Agnosia digital (imposibilidad para reconocer los dedos de la mano o nombrarlos).

  2. Incapacidad para reconocer derecha a izquierda.

  3. Disgrafia

  4. Discalculia

En este síndrome la lesión se localiza en el lóbulo parietal dominante. Algunas pruebas cortas para evaluar el estado mental de una persona pueden practicarse rápidamente y sin mayor dificultad como la prueba de Kanh-Goldfarb y el miniexamen mental.

Es Muy importante recordar que el nivel educativo del individuo es básico para todas las pruebas y los exámenes expuestos.

Prueba de Kanh-Goldfarb

Test

Miniexamen mental

Preguntas                                                                                                                                                     Puntaje

¿Cuál es el nombre del hospital/lugar donde se encuentra?                                                                           1         ¿En qué ciudad está usted ahora?                                                                                                                      1

¿En qué año estamos?                                                                                                                                         1

¿En qué mes estamos?                                                                                                                                        1

¿Cuál es la fecha de hoy?                                                                                                                                    1

¿En qué ciudad o estado del país está?                                                                                                            1

¿Qué día de la semana es hoy?                                                                                                                          1

¿En qué estacionó época del año estamos?                                                                                                     1

Menciónele al paciente 3 objetos y haga que los repita.                                                                                3

Haga que el paciente Reste de 7 en 7 a partir de 100 y hasta 65.                                                                 5              

Haga que el paciente recuerde los 3 objetos mencionados anteriormente.                                                3

Nominación: haga que el paciente nombre un estilógrafo y un reloj.                                                           2

Repetición: “del ahogado el sombrero”                                                                                                           1

Comprensión: tome un papel, dóblelo por la mitad y colóquelo en el piso                                                 3

(a cada una de estas acciones se le asigna un punto)

Haga que el paciente la y ejecuten las siguientes órdenes:

Cerrar los ojos                                                                                                                                                          

Escribir una frase completa

Copiar dos pentágonos que se intercepten.

Puntaje máximo: 30 puntos

Se da Un puntaje total a respuestas correctas o muy aproximadas.

Un puntaje menor de 20 sugiere un síndrome mental orgánico.

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PRIMERA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE:

Con base a los conceptos antes analizados, ejemplifíque tomando en consideración experiencias propias, los siguientes conceptos

a) Memoria episódica

b) Memoria semántica

c) Memoria procedimental

d) Memoria de trabajo

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

SEGUNDA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE:

Con la ayuda o colaboración de familiares y amigos, realice a 3 personas la prueba de Kanh-Goldfarb y a las mismas personas el miniexamen mental .

Esta actividad deberá videograbarla y remitirla por correo (la identidad de las personas y los resultados son exclusivos para fines didácticos, los mismos se encontrarán protegidos)

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Observe con detenimiento la siguiente explicación, pause el video cuando así lo requiera, tome notas, continúe y vincule la función de cada nervio craneal, es decir, que función se revisa en cada uno de ellos durante el chequeo.

Esta actividad deberá remitirla por correo electrónico y siguiendo las recomendaciones antes señaladas, la actividad de mérito quedará a su creatividad; dicho de otra forma, usted determinará que tan importante y útil le resulta la información planteada en esta explicación.

Analice el siguiente material complementario. Puede descargarlo si lo desea.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

1.- Enliste e ilustre el material básico requerido para la práctica de un examen neurológico general

2.- Enliste los principios básicos del examen neurológico general

3.- ¿Cuáles son los principales aspectos que deberá tomar en consideración al momento de practicar el examen mental?

4.- Elabore un esquema del cerebro en el que establezcas las áreas asociadas al lenguaje.

5.- Explique en que consiste la sensibilidad y mencione las técnicas más utilizadas para explorarla.

6.- ¿Porqué se considera que el segundo par craneal no es un nervio?

Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.

Recuerda realizar tu reserva con un mínimo e 48 horas hábiles de anticipación.

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