Se puede decir que fundamentalmente los estados de conciencia son cuatro:

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1. Alerta. Se habla de paciente alerta cuando se está frente a una persona consciente, capaz de entrar en contacto con su medio externo y consigo mismo.

2. Somnolencia. Somnolienta es la persona que está en menos contacto con su medio externo; se despierta fácilmente con estímulos verbales menores, aunque puede rechazar o ignorar otros.

3. Estupor. El paciente estupuroso muestra un mayor deterioro de conciencia y responde únicamente a estímulos más intensos y repetitivos, como hablarle en voz alta en forma repetida o estimulándolo mediante movimiento; en estos casos, la respuesta del paciente podrá ser verbal o no, y los movimientos con los cuales se defiende siempre serán normales.

4. Coma. El paciente en coma no responde a estímulos verbales, ni dolorosos.

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Aunque el conocer los estados de conciencia es importante, en la práctica el situar a una persona en uno de los estados anteriores es difícil. Por eso se recomienda describir amplia y detalladamente el comportamiento y estado del paciente. La descripción con ejemplos de la respuesta del paciente a diferentes estímulos y órdenes verbales puede ser de gran valor. Informar si hay movimiento espontáneo, si existe apertura espontánea de ojos o describir el lenguaje, puede ser más útil que colocarlo en uno de los estados de conciencia descritos anteriormente.

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Orientación

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La Orientación del individuo deberá ser en persona, tiempo y lugar. Las preguntas pertinentes para explorar la orientación en persona, tiempo y lugar, básicamente son las siguientes:

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1. Persona. ¿Cómo se llama usted?, ¿Qué edad tiene?, ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? (día, mes y año.

2. Tiempo. Deme la fecha de hoy (año, mes y día), ¿Qué día es hoy?, ¿Qué día de la semana es?, ¿Qué hora es?, ¿Cuánto tiempo  lleva aquí?, ¿Cuánto tiempo lleva hablando?.

3. Lugar. ¿Dónde estamos en este momento?, ¿Cómo se llama este sitio?, ¿Qué tipo de lugar es este?, ¿Cuál es la dirección de su domicilio?, ¿Cómo se llama esta ciudad?.

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Atención

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Antes de entrar a evaluar la memoria, abstracción y cálculo

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Antes de entrar a evaluar memoria, abstracción y cálculo, es importante asegurarse que el paciente conserva la atención y no presenta distractibilidad. La atención está dada por la interacción del sistema límbico, la neocorteza y la sustancia reticular activadora. Las causas más comunes de problemas en la atención son las disfunciones cerebrales difusas, como: problemas metabólicos, infecciones del SNC, enfermedad de Alzheimer, síndrome de Korsakoff, demencia multiinfarto y traumatismo craneoencefálico. Las lesiones del hemisferio  derecho comprometen más la atención que las del hemisferio izquierdo (Strub y Black, 1977)..

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Una técnica fácil para explorar la atención, consiste  en darle al paciente una serie de números en desorden, y pedirle que cuando escuche un número determinado haga una señal. Por ejemplo: cuando escuche el número 3, golpee la mesa. Los números que se dan son:  4, 5, 8, 9, 3, 7, 10, 12, 15, 33, 63 y 93. (¿sabe usted porqué?).

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Otra técnica útil para explorar la atención es pedirle al paciente que repita una serie de números, máximo siete; por ejemplo: repita la serie: 8, 1, 5, 9, 3, 7, 2, o que deletree la palabra mundo de adelante hacia atrás y de atras hacia adelante.

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Memoria

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La falla de la memoria es quizás uno de los síntomas, que más se le consulta al neurólogo, y su causa incluye desde problemas de ansiedad y depresión, hasta la enfermedad de Alzheimer. La memoria se clasificaba neurológicamente en la antigüedad como memoria reciente y tardía, sin embargo, con el advenimiento de nuevas tecnologías como la resonancia magnética funcional (RMf) y la tomografía por emisión de positrones, el concepto de memoria es más amplio y es así que ahora se describe como un conjunto de habilidades mentales que utiliza diferentes sistemas del cerebro.

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Alguno de estos recuerdos son conscientes y pueden evocarse de una manera reflexiva. A este sistema se le denomina explícito o declarativo, mientras existe otro sistema que no es consciente (no declarativo) y puede expresarse por cambios en el comportamiento y se denomina explícito. Hay cuatro tipos de memoria que son clínicamente relevantes: memoria, episódica, memoria semántica, memoria procedimental, memoria procedimental y memoria de trabajo.

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Memoria episódica: la memoria episódica se refiere al recuerdo de experiencias personales que van desde recordar qué desayunó, hasta recordar cómo celebró su último cumpleaños. El tiempo de almacenamiento de este tipo de memoria va de minutos a años y el sustrato neurológico o estructuras comprometidas en este tipo de memoria son: la parte medial del lóbulo temporal, el núcleo anterior del tálamo, los cuerpos mamilares, el fórnix y la corteza prefrontal. En la enfermedad de Alzheimer con frecuencia se afecta este tipo de memoria.

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Memoria semántica: la otra forma de memoria explícita es la semántica, ésta almacena conocimientos de tipo conceptual y hechos basados en información, se guarda en diferentes áreas corticales. Una forma de explorar este tipo de memoria es pedirle al paciente que diga quien fue el primer presidente del país, de que color es un león, o que describa en qué se diferencia un tenedor de un peine, o que enuncie nombres de animales en un tiempo determinado. El tiempo de almacenamiento es de minutos a años. La estructura cerebral que maneja este tipo de memoria es la porción inferior y lateral del lóbulo temporal. Con frecuencia se ve afectada en la enfermedad de Alzheimer, en la demencia frontotemporal, en los eventos cerebrovasculares, en los tumores o en la encefalitis herpética.

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Memoria procedimental: la memoria procedimental es no explícita, funciona a nivel inconsciente y es automática. El tiempo de almacenamiento es de minutos años. Guarda habilidades cognitivas y conductuales como la capacidad de escribir, aprender a andar en bicicleta, manejar un automóvil, tocar un instrumento o manejar el teclado de la computadora. Las estructuras cerebrales comprometidas en este tipo de memoria son el área suplementaria motora, el cerebelo y los núcleos de la base. La enfermedad de Parkinson es la entidad neurológica que más afecta a la memoria procedimental.

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Además, también puede verse afectada en la enfermedad de Huntington, en la degeneración olivo prontocerebelosa, en los tumores, en los eventos cerebrovasculares y en la depresión.

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Memoria de trabajo: la memoria de trabajo es una combinación de campos como atención, concentración y memoria reciente (Budson y Price, 2005), inclusive se puede decir que la memoria de trabajo es sinónimo de la memoria reciente. Esta memoria es explícita y declarativa, maneja funciones ejecutivas centrales, como la atención. El tiempo de almacenamiento es de segundos a minutos. Las áreas del cerebro comprometidas en este tipo de memoria son la corteza prefrontal fundamentalmente, el área de Broca, el área de Wernicke y las áreas asociativas visuales. Para su exploración se le pide al paciente que repita una serie de números, no secuenciales, ni que se relacionen entre sí; por ejemplo, 1, 7, 3, 8, 2, 5, 9, o se le dan 4 o 5 objetos para que los recuerde después de 3 minutos; por ejemplo: “le voy a dar estos 4 objetos para que lo recuerde; más tarde se los voy a preguntar: hoja de papel, lápiz, flor y un carro de juguete”. Después de 3 minutos el paciente debe ser capaz de recordar estos objetos, esta memoria se ve afectada en: la enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia vascular, tumores, eventos cerebrovasculares y en la esclerosis múltiple.