PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA
CONTENIDO DE LA UNIDAD
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Texto explicativo
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Imágenes
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Ejemplificaciones
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Actividades
DIAGNÓSTICO
Y CLASIFICACIÓN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
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Comprender la esencia del concepto del diagnóstico en el ejercicio de la psiquiatría
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Identificar los principales criterios sugeridos para la realización de un diagnóstico
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Establecer la vinculación entre los crierios diagnósticos y la neurociencia
Durante el siglo XXI, toda la medicina experimentará un cambio de paradigma en el modo en que las enfermedades se clasifican y definen. Los diagnósticos actuales se basan principalmente en síndromes. Dependen mucho de observaciones clínicas de que los signos y síntomas concurren en grupos de pacientes, y de que tienen un curso y una respuesta al tratamiento característicos. El siglo XXI será la "era del genoma". Gracias a los avances continuos en genómica y biología molecular, se comenzará a definir las enfermedades en términos de sus etiologías más que de sus signos y síntomas. Mediante este proceso, la clasificación médica tradicional —ya sea en pediatría o psiquiatría— se cuestionará y revisará en los decenios por venir. Los estudiantes y residentes de medicina de la actualidad deberán seguir de cerca estos avances a fin de estar preparados para revisar los conceptos que ahora se enseñan. El objetivo fundamental del diagnóstico y la clasificación es aislar un grupo de entidades patológicas bien definidas, cada una caracterizada por propiedades fisiopatológicas o etiológicas (o ambas) claramente establecidas. Lo ideal sería que todas las enfermedades estudiadas por la medicina se definieran en términos de etiología. Sin embargo, para la mayoría de las enfermedades no se conoce o comprende la etiología específica. Con mucho, una comprensión completa de la etiología se limita a las enfermedades infecciosas, en las cuales ésta, es la exposición a algún agente infeccioso en grado suficiente para rebasar los mecanismos inmunitarios del organismo. Aun en este caso, el conocimiento de los mecanismos inmunitarios en general es incompleto.
Para la mayoría de las enfermedades, la comprensión se encuentra al nivel de la fisiopatología y no de la etiología. Las enfermedades se definen en términos de los mecanismos que producen síntomas específicos, como infarto del miocardio, inflamación articular o regulación anómala de la producción de insulina En los campos de la fisiopatología y la etiología, la psiquiatría tiene más territorio inexplorado que el resto de la medicina. La mayoría de los trastornos o enfermedades que se diagnostican en psiquiatría son síndromes: conjuntos de síntomas que tienden a concurrir y resultan tener curso, y desenlace característicos. Gran parte de la investigación actual en psiquiatría se dirige a identificar la fisiopatología y etiología de las principales enfermedades mentales, pero este objetivo sólo se ha alcanzado en unas pocas, como la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y enfermedad de Huntington.
¿POR QUE DIAGNÓSTICAR A LOS PACIENTES?
Los diagnósticos en psiquiatría tienen una variedad de objetivos importantes y no son sólo "etiquetas". Establecer un diagnóstico es tan fundamental en psiquiatría como en el resto de la medicina.
El diagnóstico Introduce orden y estructura en el pensamiento y reduce la complejidad de dos fenómenos clínicos. La psiquiatría es un campo diverso y los síntomas de la enfermedad mental comprenden una amplia gama de anomalías emocionales, cognitivas y conductuales. El uso de diagnósticos introduce orden y estructura en esta complejidad. Los trastornos se dividen en categorías amplias con base en características en común (p. ej., psicosis, abuso de sustancias, demencia, ansiedad). Dentro de cada clase principal se delinean aún más síndromes específicos (p. ej., al dividir trastornos relacionados con sustancias con base en la sustancia implicada, o al dividir las demencias por subtipo etiológico, como enfermedad de Alzheimer y demencia vascular). La existencia de grupos amplios, subdivididos en trastornos específicos, crea una estructura dentro del aparente caos de fenómenos clínicos y hace las enfermedades mentales más fáciles de estudiar y comprender. Aunque los diagnósticos no necesariamente se definen en términos de etiología o fisiopatología, suelen definirse en términos de características sindromáticas.
Los diagnósticos facilitan la comunicación entre especialistas. Cuando los psiquiatras establecen un diagnóstico específico para los síntomas de un paciente, como trastorno bipolar I, están haciendo un enunciado característico acerca del cuadro clínico con que ese paciente en particular se presenta.
Un diagnóstico resume información de manera concisa para todos los demás profesionales de la salud que examinen después los registros del paciente o a los que éste se remita. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno bipolar I indica que: - o el paciente ha tenido al menos un episodio de manía. - o durante ese episodio de manía, el paciente experimentó un grupo característico de síntomas como estado de ánimo exaltado, aumento de la energía, pensamiento acelerado, habla rápida, ideas de grandeza y juicio deficiente-. o es probable que el paciente también haya tenido episodios de depresión, caracterizada por tristeza, insomnio, decremento del apetito, sensación de minusvalía y otros síntomas depresivos típicos.
El uso de categorías diagnósticas da a los profesionales de la salud una especie de "taquigrafía" con la que pueden resumir grandes cantidades de información con relativa facilidad.
Los diagnósticos ayudan a predecir el pronóstico. Muchos diagnósticos psiquiátricos se relacionan con un curso y un pronóstico característicos. Por ejemplo, el trastorno bipolar I suele ser episódico, con periodos de alteraciones intensas en el estado de ánimo alternados con periodos de normalidad completa o casi completa. Así, los pacientes con trastorno bipolar I, tienen un pronóstico favorable. Algunos otros tipos de trastornos, como la esquizofrenia o trastornos de la personalidad, suelen tener un curso más crónico. Los diagnósticos son una manera útil de resumir las expectativas del médico acerca de la evolución futura de la enfermedad del paciente.
Los diagnósticos se usan a menudo para elegir un tratamiento apropiado. A medida que la psiquiatría ha avanzado en sus aspectos científico y clínico, se han desarrollado tratamientos específicos para trastornos particulares o grupos de síntomas. Por ejemplo, suelen usarse fármacos antipsicóticos para tratar las psicosis. Se emplean para enfermedades como la esquizofrenia, en la cual la psicosis suele ser notable, así como en formas de trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Un diagnóstico de manía sugiere el uso de estabilizadores del estado de ánimo como carbonato o valproato de litio. En la actualidad se dispone de medicamentos específicos, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina para el trastorno obsesivo-compulsivo.
Los diagnósticos se usan como ayuda en la búsqueda de la fisiopatología y la etiología. Los investigadores clínicos utilizan diagnósticos a fin de reducir la heterogeneidad en sus muestras y separar grupos de pacientes
que tal vez compartan un mecanismo o causa de sus síntomas. A menudo se conjetura que aquellos que comparten un conjunto relativamente específico de síntomas, como esquizofrenia grave caracterizada por síntomas negativos, tienen un trastorno con mecanismo o etiología bien definidos. El conocimiento sobre grupos específicos de síntomas clínicos puede relacionarse con el conocimiento sobre especialización y funciones del encéfalo a fin de formular hipótesis acerca de los sustratos neuroquímicos o anatómicos de un trastorno dado.
Idealmente, el uso de diagnósticos definidos con base en el cuadro clínico conducirá, a fin de cuentas, a diagnósticos que sirvan al objetivo fundamental de identificar las causas.
OTROS OBJETIVOS DEL DIAGNÓSTICO
Los sistemas diagnósticos tienen muchos usos clínicos además de los anteriores. Aunque los médicos prefieren conceptualizar sus relaciones con los pacientes en términos de cuidado y tratamiento, sus diagnósticos son usados por otros proveedores de servicios de salud, abogados, epidemiólogos y compañías de seguros. Cada vez que un médico establece un diagnóstico y lo registra, debe hacerlo teniendo presentes los usos no médicos que pueden dársele. Dado que las enfermedades mentales pueden ser objeto de discriminación e incomprensión, esos diagnósticos conllevan un riesgo específico. Es claro que el médico debe avanzar sobre una línea muy fina, quizás imposiblemente fina.
Los diagnósticos se usan para vigilar el tratamiento y tomar decisiones relativas al reembolso de gastos médicos. A medida que la atención de la salud se deja cada vez más en manos de terceros, los diagnósticos se usan a menudo para determinar el tiempo de estancia hospitalaria o para elegir el tratamiento de un trastorno dado A veces los médicos o sus asistentes deben dedicar horas a hablar por teléfono con los aseguradores para solicitar más días, o a escribir cartas en las que solicitan cambiar la decisión de negar el tratamiento si éste parece exceder los lineamientos contemplados. Según el asegurador, algunos diagnósticos no deben ir seguidos de tratamiento alguno, por ejemplo, los trastornos relacionados con sustancias. La variedad de diagnósticos cubiertos por los aseguradores sigue cambiando con rapidez, por lo que, los estudiantes y residentes de medicina deberán seguir de cerca estos cambios y conocer el modo en que las leyes afectarán la atención de los pacientes.
Los diagnósticos son usados por los abogados en juicios por negligencia y otras causas. Aunque los psiquiatras son los especialistas que reciben menos demandas, los juicios son una preocupación para todos los médicos en las legalistas sociedades modernas. Algunas enfermedades mentales, como la depresión mayor, conllevan un claro conjunto de riesgos, incluido el de suicidio. Los profesionales de la salud deben estar conscientes de esos riesgos y documentar de manera cuidadosa que han suministrado atención apropiada. Desde que el Manual diagnóstico y estadístico de Los trastornos mentales (DSM) hizo el sistema diagnóstico de la psiquiatría más abierto y asequible, tanto abogados como pacientes han aprendido mucho más sobre la clasificación psiquiátrica. Se espera que un médico llevado a juicio defienda un diagnóstico emitido con documentación apropiada de que se evaluaron y se cumplieron los criterios específicos.
Los diagnósticos son registrados por los epidemiólogos del sistema de salud para determinar la incidencia y prevalencia de diversas enfermedades en todo el mundo. Los diagnósticos registrados en expedientes del hospital o la clínica se trasladan a un sistema estándar establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Clasificación Internacional de enfermedades,(CIE). Este sistema se usa para rastrear diferencias regionales en los patrones de enfermedad y cambios que ocurran con el tiempo.
Los diagnósticos se utilizan para tornar decisiones acerca de la cobertura de seguros. Un diagnóstico hecho de manera descuidada, sea de hipertensión o de depresión mayor, puede dificultar a un paciente la obtención de un seguro de vida o de gastos médicos. Además, los diagnósticos se usan a veces para tomar decisiones sobre empleo, ingreso a la universidad y otras oportunidades
LA HISTORIA TRAS EL DSM
El proceso de diagnóstico en psiquiatría se ha simplificado por el hecho de que la organización profesional nacional a la que pertenecen la mayoría de los psiquiatras en los Estados Unidos, la American Psychiatric Association, ha formulado un manual que resume todos los diagnósticos usados en psiquiatría. El manual especifica síntomas que deben estar presentes para establecer un diagnóstico dado, y organiza estos diagnósticos en un sistema de clasificación. Dicho compendio es el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM. El impulso para organizar un DSM comenzó durante la segunda Guerra Mundial. Por vez primera, los psiquiatras de todo EUA se reunieron en entornos clínicos que requerían que se comunicaran de manera clara entre sí. Se hizo evidente que las prácticas diagnósticas variaban mucho en ese país, lo
que sin duda reflejaba diversidad en la formación. Poco después, la American Psychiatric Association nombró una fuerza de tarea para crear un manual diagnóstico.
El primer DSM (ahora llamado DSM-I) se publicó en 1952. En el transcurso de los años, el DSM ha experimentado cuatro revisiones principales (DSM-II, DSM-III, DSM-IV y DSM- 5). En la actualidad, los diagnósticos en psiquiatría se basan en el DSM-5, que se publicó en 2013. Comparados con ediciones posteriores, el DSM-I y el DSM-II eran relativamente simples. Por ejemplo, la definición de trastorno maníaco-depresivo del DSM-II era:
“Enfermedades maníaco-depresivas (psicosis maníaco-depresivas). Estos trastornos se caracterizan por intensos cambios de estado de ánimo y la tendencia a la remisión y recurrencia. Los pacientes pueden recibir este diagnóstico en ausencia de antecedentes de psicosis afectiva si no hay un suceso precipitarte evidente. Este trastorno se divide en tres subtipos principales: maníaco, depresivo y circular”
Como podemos apreciar en esta referencia, los primeros manuales eran breves. El DSM-I tenía 132 páginas, y el DSM-II, 134. El DSM-III, que apareció en 1980, fue el primer esfuerzo de una especialidad médica de contar con un manual diagnóstico exhaustivo y detallado en e! cual todos los trastornos se definieran por criterios específicos. El DSM-III no sólo fue significativamente más grande que sus predecesores (494 páginas), sino que su uso de criterios diagnósticos ayudó a cambiar el modo en que los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental abordan el proceso de diagnóstico. Debido a su vaguedad e imprecisión, las definiciones del DSM-I y el DSM-II no cumplían muchos de los objetivos para constituir un diagnóstico. En particular, las descripciones no eran lo suficiente específicas para facilitar la comunicación entre médicos y delinear un trastorno de otro. Las investigaciones dejaron en claro que diferentes profesionales que usaran los lineamientos del DSM-I o el DSM-II podrían dar diferentes diagnósticos al mismo paciente. Los autores del DSM-III acordaron formular criterios diagnósticos lo más objetivos posible para definir cada uno de los trastornos, y basar sus decisiones acerca de criterios de definición y estructura organizacional general en datos de investigaciones existentes siempre que fuera posible. En gran medida lograron su objetivo, y ayudaron a cambiar lo que a menudo había sido una práctica arbitraria (y ridiculizada) del diagnóstico psiquiátrico. Los manuales sucesivos, DSM-IV y DSM-5, han continuado la práctica de incluir criterios diagnósticos más objetivos y confiables. (Nótese que con el DSM-5, la American Psychiatric Association decidió designar el manual con un numeral arábigo, previendo revisiones o ediciones futuras como DSM-5.1, DSM-5.2, y así sucesivamente).
Podríamos decir en primera instancia que la psiquiatría es la única especialidad en medicina que ha formalizado de una manera tan consistente y extensa los procesos de diagnóstico para los trastornos de su dominio. Esta precisión y estructura revisten particular importancia en psiquiatría, porque no se dispone de pruebas diagnósticas de laboratorio específicas ni de etiologías confirmadas para la mayoría de las enfermedades. En consecuencia, un diagnóstico del DSM se basa en gran medida en los síntomas de presentación y los antecedentes del paciente. Sin la estructura aportada por los criterios diagnósticos, el proceso de establecer un diagnóstico se haría impreciso y poco confiable. Y, con todo, el sistema del DSM no ha estado libre de controversia o efectos secundarios indeseables.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL SISTEMA DEL DSM
Las ventajas del sistema del DSM pueden resumirse como sigue:
El sistema del DSM ha mejorado en grado sustancial la confiabilidad del diagnóstico. La confiabilidad, un concepto biométrico, se refiere a la capacidad de dos observadores de coincidir en lo que ven. Así, dos o más psiquiatras que trabajen en diferentes ciudades (o países) y vean al mismo paciente llegarán al mismo diagnóstico. La confiabilidad se mide por diversos métodos estadísticos, como porcentaje de concordancia, coeficientes de correlación y el valor kappa, que corrige para tomar en cuenta la concordancia por azar. La confiabilidad del diagnóstico psiquiátrico se ha evaluado en extensos ensayos de campo organizados para cada revisión, y se observa que va de adecuada a excelente para la mayoría de las categorías principales.
El sistema DSM ha aclarado el proceso diagnóstico y facilitado la recopilación de la histeria clínica. Dado que el DSM-5 especifica con “exactitud” cuáles síntomas deben estar presentes para establecer un diagnóstico, así como el curso característico de los trastornos siempre que esto es apropiado, el manual es altamente objetivo. Durante el decenio de 1970-79, muchos psiquiatras recibieron de manera predominante una formación psicodinámica que desestimaba un acercamiento médico al diagnóstico. Este enfoque hacía hincapié en la importancia de reconocer procesos psicológicos subyacentes más que signos y síntomas objetivos. Aunque tiene utilidad clínica, tal método a menudo era subjetivo, resultaba difícil de enseñar a los principiantes y requería capacitación sustancial. El sistema del DSM aportó un método más simple que colocó de nuevo los signos y síntomas en el centro de la evaluación. Sus criterios especifican cuáles signos deben observarse y acerca de cuáles síntomas debe indagarse. Este método estructurado también hace del DSM un instrumento de enseñanza para los estudiantes y residentes de medicina.
El sistema del DSM ha aclarado y facilitado el proceso del diagnóstico diferencial. Debido a que es muy explícito, el DSM ayuda a los profesionales de la salud a decidir cuáles síntomas deben estar presentes para aceptar o descartar un diagnóstico en particular. Por ejemplo, especifica que no puede establecerse un diagnóstico de esquizofrenia si ha habido episodios de alteración del estado de ánimo durante la mayor parte de la duración total de la enfermedad. De modo similar, no es posible establecer ese diagnóstico si los síntomas psicóticos han sido ocasionados por algún tipo de sustancia, como anfetamina. Los temas sobre diagnóstico diferencial no son abordados solamente en los criterios, el texto de cada DSM también contiene una exposición detallada del diagnóstico diferencial para cada trastorno.
Cada paraíso tiene su serpiente y su manzana envenenada. Cada tratamiento tiene sus efectos secundarios indeseables. Así, el sistema del DSM también adolece de ciertos problemas y desventajas:
La mayor precisión a veces da a los médicos tratantes e investigadores un falso sentido de certeza acerca de lo que hacen. Los criterios del DSM son simples acuerdos provisionales a los que llegó un grupo de expertos acerca de cuáles características distintivas deben estar presentes para establecer un diagnóstico. Aunque los criterios diagnósticos se basan en datos estadísticos siempre que es posible, los datos disponibles con frecuencia son inadecuados o incompletos. Así, la selección de signos y síntomas a veces es arbitraria. Los diagnósticos mismos sin duda son arbitrarios, y seguirán siéndolo mientras se ignoren su fisiopatología y etiología. Los estudiantes y residentes de medicina tienden a ser ávidos buscadores de certeza (al igual que muchos médicos después de concluir su formación), de modo que desean de manera ferviente creer que un diagnóstico dado del DSM se refiere a "algo real". Así, el sistema del DSM a veces lleva a los médicos a enfrascarse en debates sin sentido acerca de si un paciente "en verdad" está deprimido o si cumple o no los criterios del DSM. Los criterios deben verse como lo que son: instrumentos útiles que introducen estructura, pero a menudo requieren una cantidad saludable de escepticismo.
El sistema del DSM puede sacrificar validez por confiabilidad. La confiabilidad se refiere a la capacidad de los individuos de coincidir en lo que ven, mientras que validez se refiere a la capacidad de predecir pronóstico, respuesta al tratamiento, y en última instancia etiología. Los psiquiatras con orientación psicodinámica han objetado que el sistema del DSM ha sacrificado algunos de los conceptos de mayor importancia en psiquiatría porque las explicaciones y descripciones psicodinámicas en general se excluyen. Los psiquiatras con orientación biológica también han objetado falta de validez en el DSM. En este caso, señalan la naturaleza arbitraria de las definiciones, que no se basan en información acerca de causas biológicas.
El sistema del DSM plantea alentar a los psiquiatras a tratar el diagnóstico como una simple lista de verificación y olvidarse del paciente como persona. El DSM-5 puede usarse para agilizar las entrevistas clínicas porque alienta el uso de una lista de verificación de síntomas al establecer un diagnóstico. No hay nada de malo en el método de listas de verificación, pero la entrevista para diagnóstico inicial debe incluir también muchos aspectos más de la vida del paciente. Quizá la contribución más importante que la psiquiatría hace a la medicina en general es que enfatiza la importancia de establecer empatía con los pacientes y conocer a cada paciente como una persona singular. La oportunidad de crear una relación médico-paciente cercana, basada en preguntar muchos hechos de la vida de la persona, hace a la psiquiatría una especialidad médica en particular atractiva y satisfactoria, al menos para aquellos médicos interesados en tener una relación significativa y humana con sus pacientes. Este énfasis en atención y compasión además de `curación" ha sido la esencia de los cuidados médicos desde tiempos de Hipócrates.
¿CÓMO USAR EL DSM?
El DSM-5 es grande (947 páginas) y complejo, pero los principiantes no deben permitir que estas características los intimiden. En vez de intentar dominarlo Iodo de una vez, deben concentrarse en las principales categorías que se ven en la práctica psiquiátrica o en entornos de atención primaria, como esquizofrenia, depresión mayor o adicciones. (En el cuadro 1-1 se enumeran las principales categorías diagnósticas del DSM-5.)
Una innovación es que los capítulos se organizan a lo largo del desarrollo humano. El DSM-5 comienza con los trastornos del neurodesarrollo, que a menudo se diagnostican en la lactancia y la edad temprana, y avanza a áreas diagnósticas que se observan más en el adulto, como los trastornos del sueño-vigilia. Unos pocos grupos de criterios sintomáticos (p. ej., depresión mayor) deben aprenderse de memoria, sólo porque se usan con mucha frecuencia En, muchos entornos distintos. Los estudiantes tal vez deseen llevar consigo la edición de bolsillo del DSM-5 (Guía de referencia de los criterios diagnósticos del DSM-5) o usar su versión en línea, de la cual pueden descargar con facilidad grupos de criterios necesarios. Sin embargo, el sistema es demasiado amplio para memorizado por completo, y los lectores no deben sentirse renuentes a releer los criterios mientras evalúan los síntomas de un paciente y establecen un diagnóstico.
CUADRO 1-1 Categorias diagnósticas del DSM-5
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Trastornos del neurodesarrollo
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Espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
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Trastorno bipolar y trastornos relacionados
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Trastornos depresivos
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Trastornos de ansiedad
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Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
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Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
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Trastornos disociativos
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Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
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Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos
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Trastornos de la excreción
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Trastornos del sueño-vigilia
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Disfunciones sexuales
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Disforia de género
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Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta
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Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
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Trastornos neurocognitivos
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Trastornos de la personalidad
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Trastornos parafílicos
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Otros trastornos mentales
El REGISTRO DEL DIAGNÓSTICO
Quienes apenas descubren el proceso de diagnóstico a veces preguntan cómo deben establecer y registrar un diagnóstico psiquiátrico y para ello es muy importante repasar la importancia de la "Entrevista y valoración", el proceso del diagnóstico es complejo y suele seguir a un proceso intensivo de colecta de datos que incluye registro de la historia clínica del paciente, realización de un examen del estado mental, reunión de información colateral a partir de familiares o amigos del paciente (siempre que sea posible), y ejecución de pruebas de laboratorio apropiadas. En ese punto, el proceso de moverse en círculos alrededor de un diagnóstico comienza, por lo común ordenando las diversas posibilidades y descartando diagnósticos menos probables. Éste es el proceso del diagnóstico diferencial. No es raro que el que el proceso de diagnóstico continúe mientras se reúne más información, y que el psiquiatra reevalúe su impresión inicial. Una vez que los posibles diagnósticos se han reducido, la siguiente interrogante es cómo deben registrarse. Con sólo unas pocas excepciones, el DSM-5 alienta a los profesionales de la salud a hacer múltiples diagnósticos cuando sea necesario para describir de manera completa el estado del paciente.
En los DSM-III y DSM-IV, los diagnósticos se registraban con un sistema multiaxial en el que los principales diagnósticos se codificaban en el eje I, los trastornos de la personalidad y el retraso mental en el eje II, las afecciones médicas en el eje III, los factores de estrés en el eje IV y el funcionamiento global actual en el eje V. Por diversas razones, incluido el hecho de que ningún otro sistema de diagnóstico utiliza un sistema multiaxial —lo que coloca al DSM en conflicto con el resto de la medicina—, los autores del DSM-5 eligieron desechar el sistema que había regido desde 1980.
En el DSM-5, los diagnósticos se clasifican en orden de su foco de atención o tratamiento, y enumeran el trastorno en especial responsable de la hospitalización (o la visita) del paciente como el dagnóstIco principal (o razón de la visita), lo que puede escribirse entre paréntesis después del diagnóstico; por ejemplo, "(diagnóstico principal)". La única excepción es que —conforme a las arcanas reglas de codificación del sistema de la CIE— si el trastorno mental resulta de una afección médica, esa afección médica se enumera primero. Por ejemplo, si un paciente con VIH en consulta externa busca atención por síntomas relacionados con un trastorno neurocognitivo leve causado por el VIH, se enumera primero "infección por VIH", seguido por "trastorno neurocognitivo leve debido a infección por VIH (razón de la visita)". Si el psiquiatra no tiene suficiente información para hacer un diagnóstico firme, puede indicar esta incertidumbre en el registro "(provisional)" después del diagnóstico. Por ejemplo, la presentación clínica puede sugerir fuertemente esquizofrenia, pero el paciente es incapaz de proporcionar suficientes datos para confirmar el diagnóstico. A veces es difícil determinar el diagnóstico principal del paciente o la razón de su visita, en particular cuando concurren múltiples trastornos (p. ej., ¿es la esquizofrenia o el consumo de alcohol del paciente el principal problema?). Cualquier lista de diagnósticos parecerá arbitraria en alguna medida, y si bien todo el mundo busca con avidez certeza, ésta tal vez no sea posible. Enseguida se presentan varios ejemplos del modo en que un psiquiatra podría registrar uno o más diagnósticos después de una evaluación:
Ejemplo 1:
Un varón de 25 años de edad es llevado a la sala de urgencias por familiares a causa de conducta extravagante, con amenazas de lesión, uso de lenguaje soez en voz baja y habla consigo mismo. Al parecer su conducta es motivada por delirios paranoides. Los familia-res informan que bebe casi a diario hasta la intoxicación y que fuma cigarrillos casi sin parar. Se le ha hospitalizado en varias ocasiones por causas similares, y se le ha diagnosticado esquizofrenia. Sus diagnósticos del DSM-5 son:
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Esquizofrenia (diagnóstico principal).
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Trastorno por consumo de alcohol, moderado.
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Trastorno por consumo de tabaco, grave.
Ejemplo 2:
Un varón de 65 años de edad es llevado a la clínica por su esposa. Ella informa que al paciente se le ha diagnosticado cáncer pulmonar, el cual los médicos piensan ha producido metástasis en el en-céfalo. Escucha "voces" que le dicen no confiar en sus familiares. Se ha vuelto muy suspicaz y ha amenazado a familiares por creer que planean asesinarlo. No hay antecedentes psiquiátricos. Sus diagnósticos del DSM-5 son:
Neoplasia maligna de pulmón.
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Neoplasia maligna de pulmón (provisional)
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Psicosis secundaria a neroplasia maligna de pulmón (provisional)
Ejemplo 3:
Una mujer de 27 años de edad acude a la clínica para tratamiento de pensamientos intrusivos acerca de una violación reciente y pesadillas recurrentes. Informa que antes de sus síntomas recientes experimentó ansiedad abrumadora en situaciones sociales. También comunica el antecedente de autolesión deliberada por cortadura, dificultades en las relaciones y temores de abandono. Sus diagnósticos del DSM-5 son:
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Trastorno de estrés postraumático (causa de la visita).
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Trastorno de ansiedad social.
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Trastorno de personalidad limítrofe.
El DSM-5 no incluye directrices de tratamiento. Sin embargo, el diagnóstico preciso es el primer paso para el suministro de tratamiento apropiado para cualquier afección médica, y los trastornos mentales no son la excepción. Por ello, el DSM-5 será el punto de partida para los psiquiatras al iniciar una valoración exhaustiva de su paciente. Pese a la ausencia de información sobre tratamiento, el DSM-5 proporciona abundante información sobre categorías diagnósticas y trastornos que los lectores de todos los campos encontrarán útil. Estos recursos se detallan en el cuadro 1-2.
CUADRO 1-2. Información útil del DSM acerca de cada diagnóstico
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Procedimientos de codificación (cuando aplica)
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Subtipos y especificadores (cuando aplica)
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Características diagnósticas
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Características relacionadas que apoyan el diagnóstico
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Prevalencia
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Desarrollo y evolución Riesgo y factores de pronóstico
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Aspectos del diagnóstico relacionados con la cultura
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Aspectos del diagnóstico relacionados con el sexo
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Marcadores diagnósticos
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Riesgo de suicidio
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Consecuencias funcionales
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Diagnóstico diferencial
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Comorbilidad
Los estudiantes deben entender que el diagnóstico de un trastorno mental no equivale a necesidad de tratamiento. En las decisiones acerca de tratar deben considerarse gravedad de los síntomas del paciente, malestar subjetivo y discapacidad relacionada con los síntomas, así como otros factores (p. ej., síntomas psiquiátricos que complican afecciones médicas). Y lo que es importante, los médicos pueden encontrar individuos que no satisfacen todos los criterios de un trastorno mental, pero que presentan una clara necesidad de tratamiento o atención. EL acceso a la atención no debe limitarse sólo porque una persona no presenta todos los síntomas de un diagnóstico.
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
Comprensión de lectura
1. ¿Cuál es el objetivo global del diagnóstico y la clasificación en medicina?
2. Describa el grado en que esto se ha logrado en psiquiatría.
3. Describa algunos de los objetivos específicos del diagnóstico psiquiátrico.
4. Describa algunos de los cambios introducidos por el DSM-III y que persisten hasta el presente.
5. Defina los conceptos de confiabilidad y validez.
6. ¿Cómo se mide la confiabilidad?
7. Describa las ventajas del enfoque del DSM y ¿cuáles son algunas de sus desventajas?
8. Si un paciente tiene varios diagnósticos psiquiatricos, ¿cómo se ennumera conforme al DSM-5? y ¿cuándo se usa el término provisional?
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