El crecimiento intrauterino retardado hace referencia al crecimiento fetal por debajo de lo esperado. Es un concepto dinámico que implica que el feto ha sufrido una disminución en la velocidad de crecimiento, tenga bajo peso o no al nacer, aunque en la mayoría de los casos presentan un peso en el nacimiento por debajo del percentil 10 según las curvas poblacionales (criterio establecido por el National Institute Of Child Health and Human Development). No debe confundirse con el bajo peso para la edad gestacional, que es un concepto estático basado en el peso y la talla en el momento del nacimiento y que, por lo tanto, hace referencia a aquellos niños cuyo peso o tallas es inferior o igual a 2 desviaciones estándar de la media de su población de referencia.

 

Así, un niño con crecimiento intrauterino retardado puede tener o no un bajo peso, y un niño con bajo peso no tienen porque haber sufrido un crecimiento retardado, aunque en muchos casos ambas condiciones van de la mano.

El crecimiento intrauterino retardado puede ser simétrico o asimétrico.

 

En el primer caso, se afectan de forma equivalente el peso, la longitud y la circunferencia craneal, y suele producirse por trastornos genéticos, infecciones víricas congénitas, errores del metabolismo y exposición intrauterina a fármacos. En el segundo caso, sin embargo, el crecimiento fetal es normal hasta que la tasa de crecimiento excede la provisión de nutrientes. Suele asociarse con una mal nutrición o a una alteración en la función uteroplacentaria por preeclampsia, hipertensión materna o diabetes. En estos casos, el feto comienza con una menor ganancia de peso y pasa posteriormente a un menor crecimiento de la longitud. Solo si la restricción es grave terminará afectándose también el perímetro craneal. Una de las consecuencias agudas del crecimiento intrauterino retardado suele ser la asfixia perinatal y otras descompensaciones orgánicas y metabólicas.

Existen pocos estudios post mortem de cerebros de niños nacidos con bajo peso para la edad gestacional. En un pequeño grupo documentado, se reveló un volumen cerebral inferior (subdesarrollo cerebral) mas pronunciado en la materia gris cortical, en comparación con individuos control de peso normal de la misma edad.

Imágenes de resonancia magnética de Paula.

 

A. Se observa el aumento de los espacios subaracnoideos a nivel frontal, así como las lesiones periventriculares y en las astas occipitales asociadas a la hemorragia de la matriz germinal.

B. En las secuencias en difusión se observa con claridad la afectación de la escotadura caudotalámica derecha.

Aprender esperar y tolerar

Era necesario ampliar la capacidad de espera. Aquí se unían dos dificultades: por un lado, entender que esperar no significa perder aquello que se quiere, sino obtenerlo más tarde y, por otro lado, la dificultad propia que conlleva posponer la consecución de un deseo. Se propuso a la familia introducir de manera paulatina pequeñas demoras en la satisfacción de las peticiones y necesidades cotidianas de la niña, que promovían el aumento de esta tolerancia de manera progresiva. Como Paula no entendía todavía el concepto de espera, se pautó la consigna <espera> empleada de manera consistente y acompañada del gesto natural, y en las sesiones se introdujeron actividades lúdicas de su interés en las que tenía que aguardar su turno.

Se llevó a cabo un abordaje específico de tolerancia a las frustraciones. Se realizó durante las sesiones, exponiendo a la menor a pequeñas negativas y redirigiendo su interés y tras producirse estas, y también a través de un programa de modificación de conducta realizado con los padres. Dicho programa promovió inicialmente el establecimiento de contingencias adecuadas y consistentes en la casa, el uso de normas y límites claros, y el trabajo con la familia en situaciones concretas en las que la menor reaccionaba o se comportaba de manera disruptiva o disfuncional. Para ello se llevó a cabo un análisis funcional de las conductas más problemáticas y se llegó a diferentes acuerdos con los padres sobre cuales iban a ser las consecuencias asociadas, cambiando las habituales por otras más eficaces. Por ejemplo, veían de forma muy negativa la visita de los abuelos, ya que, cuando se despedían, Paula ponía en marcha todo un repertorio de conductas desadaptativas que toman la forma de una gran rabieta, desproporcionada tanto en intensidad como en duración. En este caso, y en general para la eliminación de conductas disruptivas dirigidas a obtener un beneficio (de tipo caprichoso), se propuso la extinción, añadiendo, si la duración de la rabieta era excesiva, la redirección, es decir, ignorar la conducta y, si no paraba tras un periodo razonable de tiempo, orientar a la menor hacia otro foco de interés que le permitiera <desengancharse> del anterior.

Comprender mejor para expresar más

Aunque como ya se ha señalado, el lenguaje receptivo se encontraba menos alterado, se hacía necesario mejorar el seguimiento de órdenes y aumentar el vocabulario comprensivo. Para ello se promovió la ampliación de léxico a través de imágenes en diferentes formatos (fotografías, materiales digitales, objetos reales en miniatura como lo de las casas de las muñecas, etc.). Hay que tener en cuenta que es importante incrementar el inventario tanto de sustantivos como de verbos.

 

Las nuevas tecnologías despertaban su interés y, por lo tanto, su mayor participación en la tarea. Le encantaba el ordenador y que se le permitiera tocar las teclas, por lo que una presentación sencilla de imágenes o dibujos favorecía el trabajo por campos semánticos (comidas, animales, trasportes, acciones, etc.). Al mismo tiempo, desde el comienzo del tratamiento, se entrenó en el seguimiento de órdenes. Se empezó formulando instrucciones cotidianas sencillas adaptadas al contexto natural de juego, de tipo siéntate, aguardar, dame, se acabó, etc. Inicialmente estas órdenes se acompañaron de gestos referenciales que ayudaban a la niña en su comprensión y seguimiento, gestos que se fueron retirando poco a poco hasta desaparecer. En pocas sesiones Paula entendía y acataba la mayoría de las consignas, por lo que se fueron complicando las instrucciones, de manera que se solicitaban dos acciones (p, ej., coge el rompecabezas y siéntate), o se le demandaban varios objetos (p.ej., trae la pelota y el coche) hasta llegar a incluir conceptos espaciales (p. ej., dame el coche que esta debajo de la mesa). A este nivel la menor evolucionaba rápidamente, ya que la capacidad de memoria estaba preservada y solo fue preciso trabajar la comprensión verbal auditiva.

¡Oh! Si no es capaz de articular la <o>

Con casi 3 años, su habla apenas estaba desarrollada. Tenía un inventario de fonemas muy limitado, por lo que la mayoría del lenguaje que empleaba era vocálico. Se detectó una gran dificultad articulatoria que se observaba también al imitar praxias bucofonatorias. Además, sustituía el sonido vocálico /o/, independientemente del fonema que lo acompañase y la posición que ocupara dentro de la palabra, por una emisión gutural. No unía todavía palabras y empleaba un repertorio expresivo de no más de 15 vocablos.

Presentaba además sialorrea continua.

Para favorece la evolución de la expresión verbal se consideró importante el trabajo de las praxias, con la finalidad de tonificar los músculos orofaciales, para reducir el babeo, mejorar la movilidad voluntaria de dichos músculos y hacer consiente a la niña de los movimientos de su propia lengua. Aprovechando el gusto de Paula por la crema de chocolate, se colocaban en el perímetro de su boca pequeñas cantidades en lugares diferentes, y se le pedía que empleara la lengua para limpiarlo y comerse la crema. Se inició la masificación de la vocal <o>. Se realizaban con ella juegos en los que se caían cosas, se simulaba sorpresa o tristeza, todo aquello que se les ocurriera a los terapeutas y ante lo que se pudiera exclamar de manera funcional < ¡oh!>. Aquí la evolución fue considerablemente más lenta. Tardó cuatro meses en ser capaz de articular esta expresión, pero a partir de ese momento su lenguaje evolucionó de manera vertiginosa.

Se trabajó la unión de palabras a través de peticiones (de tipo <dame + objeto> o <quiero + objeto>), en denominación (sobre todo objeto + adjetivo) y en descripciones sencillas de láminas de acciones (sujeto + verbo). Para esto suele ser útil asociar cada palabra con una acción simple (p. ej. golpes en la mesa propinados cada vez con una mano diferente) o apoyar visualmente ambos vocablos (p.ej., dos círculos en la mesa o las imágenes representativas de cada palabra). Una vez adquirida la yuxtaposición de dos palabras, el resto casi vino solo. Poco a poco lo fue generalizando su lenguaje espontáneo y fue ampliando la longitud de sus enunciados sin necesidad de intervenir de manera específica sobre ello. Incluso introdujo palabras funcionales (artículos, nexos, etc.) de forma natural, por simple exposición al discurso cotidiana en los diferentes contextos en que se desenvolvía.

Tras unos meses de intervención, cuando el lenguaje estaba más desarrollado, comenzó a mostrar inversiones pronominales. Los pronombres personales son términos móviles, es decir, cambian en función de la perspectiva que se toma como referencia. En niños con problemas comprensivos es frecuente que, a la hora de emplearlos, muestren dificultades. En Paula persistía una alteración receptiva leve que volvió a hacerse evidentemente en este momento, puesto que el funcionamiento cotidiano no se detectaba. Para ayudar a la menor a entenderlo, desde la propia perceptiva, y a que hiciera un uso correcto, se emplearon juegos de turnos: el terapeuta tenía que hablar a la niña poniéndose en su lugar, y en cada turno se le preguntaba quien había de llevar a cabo la acción. En pocas sesiones la niña corrigió su conducta verbal.

Y repetía…

Conforme su lenguaje expresivo se fue volviendo más inteligible, empezaron a aparecer frecuentes perseveraciones verbales. Así, tendía a realizar la misma pregunta a todas las personas con las que interactuaba, e incluso a la misma persona varias veces. Estas preguntas las repetía varías veces al día y durante varios días o semanas, y mostraba dificultades para inhibir su formulación.

Últimamente preguntaba una y otra vez: < ¿Cómo se llama tu mama? >, < ¿tienes piscina?> a todo aquel con el que ese encontraba. Las perseveraciones son frecuentes en los niños con parálisis cerebral infantil. Se asocian dificultades en el funcionamiento ejecutivo, concretamente a una marcada dificultad de inhibición, que se observa también en otros aspectos del funcionamiento del menor (como la realización de una acción siempre ante una misma situación). La falta de autocontrol y la presencia de conductas perseverativas y pensamientos obsesivos durante la primera infancia y la adolescencia se ha relacionado con el fallo en el desarrollo de los circuitos frontoestriatales.

Cuando hablamos de perseveraciones verbales, el trabajo encaminado a su eliminación se realiza mediante diversas estrategias empeladas conjuntamente y en todos los contextos del niño:

Si el contexto en el que surge es adecuado, respondemos una sola vez a la pregunta o afirmación, ignorando el resto de repeticiones. Siguiendo con el ejemplo mencionado, un día llegó una niña nueva al grupo en el se trabajaba y, al hilo de las presentaciones, Paula formuló sus preguntas. Se permitió la niña nueva contestar y cuando, en sucesivos momentos, Paula repetía la pregunta, se distraía a la otra niña para que no respondiese.

Cuando la emisión no esté bien inserta en el contexto interactivo de ese momento se sugiere redirigir al menor hacia el tema que se ocupe. En este caso, al formular Paula sus cuestiones ya resueltas previamente hacia los terapeutas, éstos no le devolvían la información esperada y en cambio le formulaban una pregunta respecto al tema que se estaba tratando en el grupo (que en ese momento tenía que ver con la proximidad de la Navidad y las peticiones a los Reyes Magos).

Si no era la primera vez que formula el enunciado en cuestión (ya lo dijo en un encuentro anterior reciente, se confronta al niño con lo inadecuado de la conducta, puesto que ya sabe la respuesta. Como bien se le dijo a Paula: <eso ya lo sabes, me lo preguntaste ayer>.

Encajar las piezas

Las habilidades visuoperceptivas estaban muy inmaduras, y precisaba ayuda para resolver tareas sencillas. La terapeuta ocupacional informaba de problemas graves en la coordinación bimanual y dinámica de las manos, junto a marcadas dificultades de la planificación motora. Así pues, paralelamente se trabajó de manera específica la visuopercepción y la manipulación. A edades tan tempranas el abordaje de estos aspectos suele ser más atractivo para los niños y se lleva a cabo mediante el juego con encajables, rompecabezas sencillos, copia de trazos, copia de construcciones, tareas de enhebrado, etc. En este caso se conseguía, además, otros objetivos como mejorar las habilidades de juego y la ampliación de intereses o mantener un clima lúdico y de diversión durante la intervención, pues trabajar el lenguaje cuando hay dificultades puede resultar muy pesado para el menor, disminuyendo así su motivación.

Funcionamiento neuropsicológico actual     

     

En la actualidad Paula tiene 4 años y 4 meses. La evaluación que ha mostrado en todo este tiempo de intervención ha sido muy notable. Aunque en las Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños obtiene un nivel general cognitivo adecuado, si analizamos las puntuaciones en cada subprueba y otras pruebas complementarias administradas observamos un desarrollo cognitivo disarmónico, con habilidades que se encuentran más allá de los esperable para su edad, mientras que otras están por debajo de su grupo normativo. De esta manera se objetiva que:

  • Persiste cierto enlentecimiento cognitivo que se refleja en tiempos de respuesta incrementados y en una velocidad de procesamiento baja.

  • Sus capacidades mnésicas, tanto para el recuerdo inmediato e información auditivo- verbal como de memoria episódica a largo plazo, están por encima de los esperado para su edad.

 

A modo de ejemplo, Paula es capaza de recordar los nombres de todas las alumnas que han pasado por el mismo centro de desarrollo desde que ella inicio la intervención neuropsicológica. Esta capacidad, sin embargo, se encuentra por debajo de los esperado en niños de su misma edad cuando la información presentada es de tipo visual (tanto imágenes como secuencias de golpeo).

Las destrezas visuoperceptivas son adecuadas a la edad, mostrando dificultades en habilidades visuoconstructivas. Hay que mencionar que, durante la intervención llevada a cabo, las primeras han sido estimuladas en mayor medida que las segundas.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:

2.- Investigue, defina y esquematice los siguientes conceptos y términos:

a) Tipos de reanimación en neonatología: reanimación de tipo lll.

b) Sedestación, bipedestación, decúbito prono, decúbito supino y suspensión dorsal. Ventral y lateral y vertical.

3.- Localice en una lámina de neuroanatomía los siguientes haces de fibras periventriculares que suelen verse afectados tras hemorragia de la matriz germinal y describa brevemente su función.

Capsula interna

Capsula externa

Radiación óptica

4.- Investigue la comorbilidad más frecuente en la parálisis cerebral.

Remita sus actividades a más tardar el día 12 de junio.

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